Abstract
El cáncer colorrectal (CCR) es uno de los cánceres más comunes y la segunda causa de muertes relacionadas con el cáncer (Jemal et al., 2011). Las presentaciones comunes del CCR incluyen alteraciones del hábito intestinal, pérdida de peso y sangrado gastrointestinal inferior. Informamos de un caso de un varón de 74 años que se presentó con fiebre y dolor en el cuadrante superior derecho, con signo de Murphy positivo en la exploración. El caso se trató inicialmente con una colecistectomía rutinaria. El examen histológico reveló un adenocarcinoma moderadamente diferenciado con una colecistitis acalculosa aguda superpuesta histológicamente probada. La TC realizada en el postoperatorio mostró una masa cecal con linfadenopatía retroperitoneal. El resultado de la biopsia de la masa cecal fue notable para el adenocarcinoma de colon. No tenemos conocimiento de ningún caso anterior similar reportado en la literatura inglesa.
1. Introducción
El CCR es el tercer cáncer más frecuente en hombres y el segundo en mujeres en todo el mundo . Alrededor del 20% de los pacientes tendrán metástasis a distancia en el momento de la presentación inicial. Los ganglios linfáticos regionales, el hígado, los pulmones y el peritoneo son lugares de metástasis comunes para el CCR.
El drenaje venoso del tracto intestinal es a través de la circulación portal. Por lo tanto, el primer sitio de diseminación hematógena del CCR suele ser el hígado, seguido de los pulmones, el hueso y otros múltiples sitios. Sin embargo, los cánceres rectales distales pueden metastatizar inicialmente a los pulmones a través de la vena rectal inferior, que drena en la vena cava inferior en lugar de en el sistema venoso portal.
A lo largo de la búsqueda bibliográfica, nos encontramos con 2 casos de cánceres de colon transverso con metástasis a la vesícula biliar enmascarados como colecistitis .
2. Informe de un caso
Un varón de 74 años con antecedentes de adenocarcinoma sigmoide en estadio III hace 15 años, tratado con colectomía sigmoidea seguida de quimioterapia adyuvante con 5-fluorouracilo (5-FU), acudió a su hospital local con un empeoramiento agudo del dolor epigástrico asociado a náuseas y vómitos. En la exploración física, el paciente estaba febril a 38,5°C, taquicárdico y normotenso. La exploración abdominal reveló sensibilidad en el abdomen superior derecho y rigidez de la pared abdominal con signo de Murphy positivo. Las pruebas de laboratorio revelaron un nivel de hemoglobina de 11,5 g/dl y un recuento de glóbulos blancos de 16/μl con un 80% de neutrófilos, y otras pruebas estaban dentro del rango normal (que incluía enzimas hepáticas, bilirrubina, LDH, lipasa y amilasa).
El CA19-9 estaba elevado en 4.945 UI/ml, y el nivel de CEA se midió en 24,11 μg/l.
La ecografía abdominal reveló un lodo y un grosor irregular de la vesícula biliar.
Se empezó a administrar inmediatamente antibióticos de amplio espectro por vía intravenosa. Se realizó una colecistectomía laporascópica al día siguiente del ingreso. Lamentablemente, el curso postoperatorio se complicó con un shock séptico y requirió ingreso en la UCI durante unos días (Figura 1). La patología inicial de la vesícula biliar mostraba un adenocarcinoma moderadamente diferenciado de origen desconocido, posiblemente debido al origen de la vesícula biliar. Otras investigaciones revelaron una masa cecal con linfadenopatía regional retroperitoneal.
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El paciente fue remitido a nuestro hospital donde se le realizó una biopsia de esta última masa, y el resultado histopatológico fue consistente con un adenocarcinoma moderadamente diferenciado de origen colónico. Se realizó una revisión anatomopatológica exhaustiva de la muestra de vesícula biliar, y se volvió a realizar un examen y un análisis inmunohistoquímico adicional que incluía las citoqueratinas epiteliales 7 y 20 (CK7 y CK20) y la proteína homeobox-2 (CDX-2). Las células tumorales aisladas del espécimen fueron positivas para CK20 y CDX-2 y negativas para CK7.
Se confirmó que nuestro paciente tenía enfermedad metastásica del primario de colon; por lo tanto, se inició con capecitabina paliativa con una mejora sintomática significativa reportada después de dos ciclos. Continúa tolerando la quimioterapia.
3. Discusión
El CCR es uno de los cánceres más comunes en todo el mundo. Los pacientes con adenocarcinoma de colon del lado derecho suelen presentar caquexia, pérdida de peso, anemia y sangre oculta en heces positiva, a diferencia de los que padecen cánceres de colon del lado izquierdo, que suelen manifestarse con cambios en el hábito intestinal, hematoquecia y síntomas de obstrucción.
La vesícula biliar es un lugar extremadamente raro de metástasis de CCR, con muy pocos casos registrados. Sin embargo, tumores como el melanoma pueden hacer metástasis en la vesícula biliar . Otros lugares primarios menos comunes que dan lugar a metástasis son los tumores malignos de pulmón, mama, riñón y cuello uterino . En una gran serie de autopsias, las metástasis a la vesícula biliar estaban presentes en el 5,8% de los pacientes.
Chen et al. informaron de un caso de cáncer de colon transversal que presentaba manifestaciones de colecistitis. Sugirieron que la invasión de la vesícula biliar causó una adhesión inflamatoria que dio lugar a una colecistitis acalculosa aguda.
Munghate et al. también describieron un caso de colon transverso que se presentaba con colecistitis.
Los adenocarcinomas son cánceres epiteliales que surgen en los tejidos glandulares. Constituyen el mayor grupo de cánceres epiteliales.
CK son proteínas de queratina que se encuentran en el citoesqueleto del epitelio (Figura 2). Los patrones de expresión de CK7 y CK20 juegan un papel importante en el diagnóstico de muchos carcinomas de etiología epitelial . La CK7 se encuentra en muchos tejidos epiteliales ductales y glandulares, como la mama, el pulmón, el ovario y el endometrio. La CK20 se expresa principalmente en el epitelio gastrointestinal, las células de Merkel y el urotelio. El patrón CK20-positivo/CK-negativo está presente en la mayoría de los adenocarcinomas intestinales y también en el carcinoma de células de Merkel, mientras que el patrón CK7-positivo/CK20-negativo se encuentra en el adenocarcinoma de mama, pulmón y ovario. Tanto la positividad de CK7 como la de CK20 están presentes en el carcinoma gástrico, pancreático y urotelial.
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El resultado de la prueba de la proteína homeobox-2 (CDX-2) también fue útil en nuestro caso para distinguir aún más el adenocarcinoma de colon de otros tumores gastrointestinales y hepatobiliares.
CDX-2 se expresa normalmente en los núcleos del epitelio intestinal, desde el duodeno hasta el recto, y es un marcador sensible y específico de los adenocarcinomas de origen intestinal .
El patrón de expresión CK7-negativo/CK20-positivo con positividad de CDX2 es consistente con el primario colorrectal, mientras que los cánceres de vesícula biliar tienden a ser ambos positivos para CK7 y CK20 .
Nuestro caso tenía dos características distintivas; la primera era que el sitio primario era el ciego. El segundo hallazgo interesante fue las características de colecistitis acalculosa aguda concomitante y adenocarcinoma metastásico. Nuestra hipótesis es que la diseminación local dio lugar a una metástasis y, posteriormente, a una colecistitis aguda que imita el adenocarcinoma primario de la vesícula biliar y provoca una confusión diagnóstica.
4. Conclusión
El adenocarcinoma de colon que hace metástasis en la vesícula biliar es extremadamente raro. Hasta donde sabemos, éste es el primer caso de adenocarcinoma cecal primario con metástasis a la vesícula biliar que se presenta con colecistitis acalculosa aguda.
Conflictos de intereses
Los autores no tienen conflictos de intereses que declarar.