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El autor comparte 10 años de evidencia clínica para el uso de la electromiografía de superficie para restaurar un rango de movimiento saludable y funcional-usando el hombro como ejemplo.

La articulación del hombro

Para los clínicos de medicina física y rehabilitación (PM&Rs), la articulación del hombro es una de las más complejas del cuerpo. Diecinueve músculos diferentes comparten distintos componentes y participan conjuntamente en cualquier movimiento. La articulación y los músculos del hombro pasan de la posición cuadrúpeda a la posición bípeda, colgando de forma suelta en las posiciones de pie, prona o supina. En la posición erguida, los músculos del hombro modulan y mantienen la posición neutral del cuello y la cabeza. Aunque los hombros son en gran medida independientes entre sí, suelen trabajar en tándem. Sin embargo, cada hombro puede mantener una acción independiente simultáneamente. Sostienen e imparten impulso a los músculos del codo e indirectamente a las unidades miotáticas distales de la muñeca y la mano.1

La articulación del hombro tiene varios componentes anatómicos. Mientras que estos componentes existen en la posición cuadrúpeda, hacen una transición en su función para la posición bípeda. Una serie de músculos envuelven la articulación del hombro, y algunos músculos se superponen a la definición anatómica estricta de la posición en el hombro:

• la zona superior: elevador de la escápula, supraespinoso, deltoides medio, trapecio superior, coracobraquial
• la zona anterior: deltoides anterior, pectoral mayor y menor
• la zona posterior subescapular, deltoides posterior, trapecio medio e inferior
• el área posterior, aspecto lateral: infraespinoso, teres mayor y menor, dorsal ancho
• el área posterior, aspecto medial: romboides mayor y menor
• el área inferior: serrato anterior.

Clasicamente, la articulación del hombro tiene varios segmentos de movimiento que en conjunto comprenden el rango de movimiento (ROM):

• abducción
• aducción
• flexión anterior
• flexión lateral
• flexión posterior
• rotación interna
• rotación externa.

Una comprensión adecuada de los principios físicos del impulso, la inercia y la actividad vectorial es primordial para entender el ROM. El fenómeno de la coactivación o cocontracción se ejemplifica con la presencia de potenciales activos de bajo nivel en el músculo en reposo, mientras que el músculo contralateral homólogo está activo y en movimiento.2 En un individuo sano, los potenciales de amplitud de movimiento activo durante el movimiento de un músculo de una extremidad no se encuentran con ningún potencial activo en el músculo homólogo de la otra extremidad mientras ésta está en reposo. Una relación equilibrada entre los músculos de una articulación favorece la función normal, como la capacidad de realizar movimientos durante un largo período de tiempo sin fatiga ni dolor.

Si incluso un músculo de una articulación es disfuncional, ese músculo afectará a la función de toda la articulación limitando el movimiento, la utilización de energía, la resistencia y la fuerza. En consecuencia, voluntaria o involuntariamente, esa articulación puede quedar infrautilizada («entablillada») y la articulación contralateral mostrará una protección y quedará sobreutilizada. Si hay un desequilibrio mayor, la articulación sobreutilizada puede llegar a ser disfuncional y desarrollar fatiga, puntos gatillo y dolor.

Este artículo aborda cómo un proveedor de PM&R puede restaurar la función saludable y el ROM en un paciente que ha sufrido una lesión miofascial que resulta en dolor muscular y puntos gatillo. El alcance se centrará además en el uso de la electromiografía de superficie (SEMG) en el tratamiento del dolor para las disfunciones miofasciales, así como el dolor agudo y crónico de las lesiones basadas en la experiencia clínica del autor durante un período de 10 años.1-9

Restauración de la función saludable con SEMG

Métodos

Los músculos del hombro pueden entrenarse a los pocos días de la cirugía, una vez retiradas las suturas, o cuando los músculos ya no corren peligro de desgarrarse. La fisioterapia debe iniciarse de forma incremental: primero utilizando los músculos y movimientos que requieren menos energía y progresando gradualmente a todos los movimientos. El entrenamiento debe realizarse primero sin resistencia añadida (además de la gravedad). Puede progresar para añadir resistencia según se tolere y, finalmente, hasta el nivel de las necesidades ergonómicas o atléticas.

La prueba dinámica de SEMG, la de probar una articulación a través del ROM clásico, consiste en movimientos musculares repetidos realizados al mínimo nivel de esfuerzo (actividad y descanso) a través del ROM clásico de cualquier articulación. Los datos suelen recogerse en unidades de microvoltios cuadráticos medios (RMS), y sólo se consideran cuando los coeficientes de variación (CV) durante el movimiento y el reposo son del 10% o menos.6 El uso de las pruebas dinámicas de SEMG permite no sólo encontrar los potenciales de amplitud que subyacen al concepto, sino también el coeficiente de correlación estadística.6 Los resultados, tanto positivos como negativos, constituyen la base de los valores y las relaciones agonísticas y antagónicas (véase el recuadro «Actualización clínica: Agonismo frente a antagonismo y el hombro»).5

El entrenamiento puede comenzar con biorretroalimentación SEMG sola y luego realizarse en combinación con otras modalidades, siempre progresando de «fácil» a «difícil». El objetivo final es el funcionamiento óptimo del paciente.3-5

Las pruebas dinámicas de SEMG no son invasivas, ni fatigosas, ni dolorosas. La prueba suele completarse en menos de 15 minutos; en el hombro hay siete movimientos y la prueba de cualquier movimiento suele durar 90 segundos.7 La prueba la realiza mejor un clínico cualificado o bajo su supervisión, utilizando un equipo de SEMG que incluya un paquete estadístico. El paquete estadístico debe incluir la capacidad de evaluar la amplitud media (o promedio) durante la actividad muscular y el reposo, así como los parámetros de desviación estándar, coeficiente de variación y análisis de regresión. Todos estos parámetros son necesarios para evaluar las estadísticas subyacentes al dominio de la amplitud. Las pruebas pueden realizarse en el dominio de la frecuencia, siendo la frecuencia mediana el parámetro de elección. Las pruebas que subyacen en el presente artículo se realizaron en el dominio de la amplitud.

La mayoría de los paquetes estadísticos permiten leer los resultados en un rasgo positivo (no en el SEMG crudo), que es el resultado de la transformación de Fourier de los resultados de amplitud positiva y negativa en valores sólo positivos. Sólo las pruebas que pueden mostrar los parámetros de las medias, el coeficiente de variación, la desviación estándar y, cuando sea necesario, el análisis de regresión, son compatibles con los requisitos de la Regla Daubert de pruebas necesarias para verificar la validez y el valor científico de las pruebas.

Evidencia clínica

Los estudios del autor sobre las pruebas dinámicas de SEMG se han basado en aproximadamente 6.800 músculos del hombro de unos 850 pacientes, probados a través de los segmentos clásicos de movimiento del ROM señalados anteriormente, según protocolos establecidos.2,5-7 Sin embargo, dos de los 19 músculos del hombro, el subescapular y el coracobraquial, no pudieron probarse debido a su ubicación profunda (en la actualidad, los electrodos de SEMG no muestran lecturas consistentes si los músculos probados están a más de 1,5 cm de profundidad). Se recogieron datos de pacientes que dieron su consentimiento, con un número similar de hombres y mujeres. Las edades oscilaban entre los 21 y los 75 años y los datos no diferían en función del sexo o la edad.2,5,6

Los datos reflejan únicamente los resultados de los músculos asintomáticos. Los valores de potencial de amplitud (microvoltios RMS) fueron tratados estadísticamente para los coeficientes de correlación. Los coeficientes de correlación positivos representan relaciones agonísticas y los valores negativos representan relaciones antagónicas.5 Estos estudios han demostrado que los músculos están activos durante cualquier segmento de movimiento; no parecía haber un músculo «silencioso» durante ningún movimiento.

La actividad media global mostrada como potenciales de amplitud fue de 29,2 uV RMS. Esta amplitud marca el potencial de actividad más alto para todas las articulaciones y segmentos medios de movimiento probados con SEMG en contracciones voluntarias mínimas (MVC), detalladas a continuación. Por lo tanto, se puede concluir que la articulación del hombro es la más alta en cuanto al uso de energía muscular, el potencial temprano de fatiga por sobreuso y el dolor subsiguiente.6

En orden descendente de utilización de energía, los músculos de la articulación del hombro realizan lo siguiente:

• encogimiento de hombros
• abducción
• flexión lateral
• rotación externa
• flexión posterior
• rotación interna
• flexión anterior
• aducción.6

El principio homeostático general sostiene que cuanta menos energía utilicen los músculos para una tarea, menos posibilidades tiene de desarrollar fatiga por uso repetitivo o excesivo, dolor y/o disfunción. En la articulación del hombro, los 19 músculos contribuyen directamente a cualquier movimiento y, por lo tanto, hay menos posibilidades de que se produzca fatiga que en otras articulaciones.

Los datos del estudio dinámico SEMG del autor han constatado sistemáticamente que todos los músculos que subtienden a una articulación determinada están activos durante cualquier movimiento vectorial de dicha articulación. La actividad se documenta por la presencia de potenciales de amplitud que varían de músculo a músculo y de movimiento a movimiento.6 Dada cualquier secuencia de los siete movimientos, los músculos que se mueven consistentemente en la misma dirección vectorial durante la secuencia deben considerarse agonistas o sinérgicos. Si tienden a estar activos en la dirección opuesta, se consideran antagonistas.

Los cálculos globales de las relaciones intermusculares de los músculos del hombro se muestran en la Tabla I. Un resumen de las interrelaciones muestra que 137 son agonistas y 102 antagonistas. Los números desiguales se derivan del hecho de que algunos valores de regresión estaban demasiado cerca de cero para ser contados como positivos o negativos.6

Contracciones Voluntarias Mínimas

La prueba SEMG dinámica del autor a través del ROM se realizó en el mínimo común denominador de esfuerzo, el de MVC.7 Tal utilización de energía mínima no es conducente al sobreuso muscular con resultados como la fatiga y el dolor. Los resultados del coeficiente de correlación entre los músculos del hombro en el nivel MVC pueden ser diferentes cuando se necesita un esfuerzo determinado para un movimiento concreto. Sin embargo, a medida que se optimizan los movimientos, el esfuerzo muscular será menor y la utilización óptima de los músculos del hombro puede empezar a parecerse a la del MVC original.

El engrama global, o un hipotético cambio permanente en el cerebro que explica la existencia de la memoria (una huella), será diferente para cada función del hombro con diferentes coeficientes de correlación. El objetivo es formatear los engramas para reducir el esfuerzo global de la acción y así evitar la fatiga y el dolor.

Conclusión

Los clínicos de medicina física y rehabilitación tratan con músculos individuales lesionados y disfuncionales. Los proveedores necesitan entender los valores y relaciones «normales» esperados para proceder con el proceso de rehabilitación. El proceso de funcionamiento óptimo, ya sea para la ergonomía o el atletismo, puede requerir un mayor ajuste y puede depender aún más de la cuantificación de los valores SEMG esperados. La comprensión de cada músculo en términos de su relación agonista y antagonista, como se describe a la izquierda, puede considerarse necesaria para el mapeo de este proceso de ajuste fino.

Una actualización clínica: Agonismo vs Antagonismo y el Hombro

El agonismo, o sinergismo, se refiere a una relación positiva en la contracción (concéntrica o excéntrica) de dos o más músculos que pertenecen a una articulación determinada, todo ello a través de un conjunto determinado de movimientos, como la amplitud de movimiento. El antagonismo se refiere a la relación inversa. Un músculo antagonista puede estabilizar o modificar el movimiento del agonista, y un músculo antagonista no descansa mientras el agonista se contrae. Estas relaciones se representan en los 17 músculos del hombro analizados de la siguiente manera:*

• El deltoides anterior:
  • agonista: deltoides medio, trapecio inferior, pectoral mayor, pectoral menor, serrato anterior, teres menor, infraespinoso, romboides menor, supraespinoso, trapecio superior
  • antagonista: latissimus dorsi, trapecio medio, teres major, deltoides posterior, levator scapulae, rhomboid major
• El deltoides medio:
  • agonista: trapecio inferior, trapecio medio, levator scapulae, rhomboid minor, supraspinatus, upper trapezius
  • antagonista: dorsal ancho, pectoral mayor, pectoral menor, serrato anterior, teres mayor, teres menor, deltoides posterior, romboides mayor
• El deltoides posterior:
  • agonista: dorsal ancho, trapecio medio, serrato anterior, romboides mayor, trapecio superior
  • antagonista: deltoides anterior, deltoides medio, trapecio inferior, pectoral mayor, pectoral menor, infraespinoso, elevador de la escápula, romboides menor, supraespinoso
• El pectoral mayor:
  • agonista: deltoides anterior, dorsal ancho, teres menor, infraespinoso, pectoral menor, serrato anterior
  • antagonista: deltoides medio, trapecio inferior, trapecio medio, deltoides posterior, elevador de la escápula, romboides mayor, romboides menor, supraespinoso, trapecio superior
• El pectoral menor:
  • agonista: teres menor, infraespinoso, serrato anterior
  • antagonista: deltoides posterior, elevador de la escápula, romboides mayor, supraespinoso, trapecio superior, teres mayor
• El trapecio superior:
  • agonista: deltoides anterior, deltoides medio, dorsal ancho, trapecio inferior, trapecio medio, serrato anterior, teres menor, deltoides posterior, elevador de la escápula, supraespinoso
  • antagonista: pectoral mayor, pectoral menor, infraespinoso, romboides mayor, romboides menor
• El trapecio medio:
  • agonista: deltoides medio, dorsal ancho, trapecio inferior, deltoides posterior, elevador de la escápula, romboides mayor, supraespinoso, trapecio superior
  • antagonista: deltoides anterior, dorsal ancho, teres menor, infraespinoso, romboides menor
• El trapecio inferior:
  • agonista: deltoide anterior, deltoide medio, teres menor, infraespinoso, elevador de la escápula, romboide mayor, romboide menor, supraespinoso, trapecio superior, trapecio medio, serrato anterior, teres mayor
  • antagonista: dorsal ancho, deltoides posterior, pectoral mayor, pectoral menor
• El supraespinoso:
  • agonista: deltoides anterior, deltoides medio, trapecio inferior, trapecio medio, teres menor, elevador de la escápula
  • antagónico: dorsal ancho, pectoral mayor, pectoral menor, serrato anterior, deltoides posterior, infraespinoso, romboides mayor, romboides menor
• El infraespinoso:
  • agonista: deltoides anterior, dorsal ancho, trapecio inferior, pectoral mayor, pectoral menor, serrato anterior, teres menor
  • antagonista: deltoides medio, trapecio medio, deltoides posterior
• El romboide mayor:
  • agonista: latissimus dorsi, trapecio inferior, trapecio medio, teres minor, deltoides posterior
  • antagonista: deltoide anterior, deltoide medio, pectoral mayor, pectoral menor, infraespinoso, elevador de la escápula
• El romboide menor:
  • agonista: teres menor, romboide mayor, infraespinoso, deltoide anterior, deltoide medio, trapecio inferior, trapecio medio, serrato anterior
  • antagonista: deltoides posterior, elevador de la escápula, dorsal ancho, pectoral mayor, pectoral menor
• El teres mayor:
  • agonista: dorsal ancho, trapecio inferior, pectoral mayor, serrato anterior
  • antagónico: deltoides anterior, deltoides medio, trapecio medio, pectoral menor
• El teres menor:
  • agonista: deltoides anterior, dorsal ancho, trapecio inferior, pectoral mayor, pectoral menor, deltoides posterior, infraespinoso, romboides mayor, romboides menor, supraespinoso trapecio superior
  • antagonista: deltoides medio, trapecio medio, serrato anterior, elevador de la escápula
• El dorsal ancho:
  • agonista: teres menor, deltoides posterior, infraespinoso, romboides mayor, trapecio superior, pectoral mayor, pectoral menor, serrato anterior, teres mayor
  • antagonista: deltoides anterior, deltoides medio, elevador de la escápula, romboides menor, supraespinoso, trapecio inferior, trapecio medio
• El serrato anterior:
  • agonista: teres mayor, teres menor, deltoides posterior, infraespinoso, romboides menor, trapecio superior, deltoides anterior, dorsal ancho, trapecio inferior, pectoral mayor, pectoral menor
  • antagonista: elevador de la escápula, supraespinoso, deltoides medio, trapecio medio
• El elevador de la escápula:
  • agonistas: deltoides medio, trapecio inferior, trapecio medio
  • antagonistas: deltoides anterior, dorsal ancho, pectoral mayor, pectoral menor, serrato anterior, teres menor, deltoides posterior, infraespinoso

  *Los coeficientes de correlación para cada músculo pueden encontrarse en la Referencia 6.

  1. Sella GE, Finn RE. Síndrome de dolor miofascial: métodos de terapia manual de puntos gatillo y biofeedback SEMG. Martins Ferry, OH: GENMED Publishing. 2001.
  2. Sella GE. SEMG: metodología objetiva en la investigación y rehabilitación de disfunciones musculares. En: MV Boswell, BE Cole, eds. Weiner’s pain management: a practical guide for clinicians. 7th ed. CRC Press: Boca Ratón, FL. 2006:645-662.
  3. Sella GE. Treating Muscular Dysfunction of Upper Limbs. Pract Pain Manage. 2005;5(6):54-62.
  4. Sella GE. Shoulder SEMG testing and biofeedback/re-education: a segmental motion and regional approach. Biofeedback. 2003;32:33-36.
  5. Sella GE. Directrices para la reeducación neuromuscular con biofeedback SEMG. Martins Ferry, OH: GENMED Publishing. 2000.
  6. Sella GE. Dinámica muscular: evaluación electromiográfica de la energía & del movimiento. Martins Ferry, OH: GENMED Publishing. 2000.
  7. Sella GE. Músculos en movimiento: la SEMG del ROM del cuerpo humano. 3rd ed. Martins Ferry, OH: GENMED Publishing. 2002.
  8. Sella GE. Análisis de EMG de superficie del rango de movimiento del hombro. Disability. 1998;7(2):19-36.
  9. Sella GE. Actividad muscular de la amplitud de movimiento del hombro: análisis de EMG de superficie (S-EMG). Eura Medicophys. 1998;34(4):19-36.

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