Presentación del caso
Un hombre de 27 años con antecedentes de linfoma de Hodgkin clásico acudió a la sala de radiología intervencionista para que se investigara el acceso venoso a largo plazo tras tener dificultades con la colocación de la línea de catéter central de inserción periférica izquierda (PICC) (Figura 1).
Hallazgo(s) clave de imagen
Ampliación de la vena intercostal superior izquierda (VSI)
Masa mediastínica grande conocida
Obstrucción de la vena cava superior (VCS)
Diagnóstico diferencial
Síndrome VCS
Insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) insuficiencia cardíaca congestiva (ICC)
Anomalías vasculares congénitas
Potenciales imitaciones del agrandamiento del LSIV (otras anomalías vasculares congénitas)
Discusión
El drenaje venoso dentro del tórax puede ser bastante complejo con múltiples afluentes que acaban desembocando en la VCS. Aunque las variaciones son comunes, el LSIV recibe el suministro de sangre de los espacios intercostales 1-4 izquierdos y cruza por delante del arco aórtico para comunicarse con la vena braquiocefálica izquierda. La vena hemiácigos accesoria recibe su aporte sanguíneo de las venas hemiácigos e intercostal superior izquierda y se comunica con la vena hemiácigos inferiormente.1 La vena hemiácigos recibe su aporte de las venas lumbar ascendente izquierda y subcostal izquierda, así como de las venas renal y gonadal izquierda; cruza la línea media dorsalmente y se comunica con la vena ácigos a nivel de T8-T9. La vena ácigos suele drenar en la VCS a nivel de T5-T6.2 El número de conexiones entre la vena ácigos y la hemiácigos puede variar entre 1 y 5.3
En una serie publicada que evaluaba las estructuras anatómicas normales con 1000 radiografías de tórax, se observó un LSIV agrandado o «pezón aórtico» como estructura normal en el 0,9% de los casos.4 Se ha demostrado un agrandamiento anormal del LSIV hasta en el 7% de los adultos con obstrucción conocida o presunta de la VCS secundaria a tumores mediastínicos o linfadenopatía.5 En general, un diámetro del LSIV > 4,5 mm en una radiografía de tórax posterioranterior (PA) en posición vertical se considera anormal y debe provocar un examen cuidadoso para detectar una patología mediastínica sutil. En los pacientes que están en decúbito o que realizan una maniobra de Valsalva durante la toma de imágenes, el diámetro del LSIV puede aumentar entre 1 y 2 mm.6
El diagnóstico diferencial de un LSIV agrandado incluye la obstrucción de la vena cava superior, la insuficiencia cardíaca congestiva y las anomalías vasculares congénitas.1 Aunque es importante conocer el diagnóstico diferencial de una vena intercostal superior izquierda agrandada, también es importante conocer otras anomalías congénitas que pueden dar la apariencia de una opacidad paraaórtica en la radiografía.2
Síndrome de la VCS
El síndrome de la VCS se produce por la obstrucción del flujo de la VCS hacia la aurícula derecha, como puede observarse con un trombo, una fibrosis mediastínica por radioterapia previa o un tumor mediastínico que cause compresión en la VCS. Una vía que existe para aliviar la obstrucción es la vía vertebral-azigos-hemiazygos.7 En caso de obstrucción de la VCS, el drenaje a través de una red colateral de venas existente permite que la sangre regrese de la vena braquiocefálica izquierda a la VCI. Esto ocurre porque la VSL está conectada a la vena braquiocefálica izquierda en su parte superior y a la vena hemiácigos accesoria en su parte inferior. La vena hemiazygos accesoria continúa como vena hemiazygos inferiormente. La vena hemiazygos se comunicará entonces con la vena azygos (aproximadamente a nivel de T9), y la vena azygos se comunicará con la VCI a través de las venas lumbares al no poder drenar en la VCS a través del arco azygos.1
Insuficiencia cardíaca congestiva
La insuficiencia cardíaca congestiva puede conducir a un agrandamiento del LSIV como resultado de la hipertensión de la aurícula derecha; este aumento de la presión puede transmitirse a la vía ácigos-hemiazygos, ampliando potencialmente el LSIV.3
Anomalías vasculares congénitas
La ausencia congénita de la vena ácigos, aunque es poco frecuente, da lugar a un agrandamiento de las venas intercostales superiores, hemiácigos y hemiácigos accesorias izquierdas como resultado de un aumento de la circulación venosa a través de estos filamentos venosos.2 Además, la ausencia de la vena cava inferior puede dar lugar a un agrandamiento de la VSI, ya que la sangre se desvía a través de la vía ácigos-hemiácigos, para acabar drenando en la VCS. Del mismo modo, si hay hipoplasia de la vena braquiocefálica izquierda, puede producirse un agrandamiento del LSIV como resultado de la desviación de la sangre desde la zona de la hipoplasia hacia la vía ácigos-hemiácigos.6
Potenciales imitaciones del agrandamiento del LSIV
Otras anomalías vasculares congénitas pueden dar lugar a la aparición de una opacidad paraaórtica en la radiografía de tórax. Por ejemplo, una anomalía vascular congénita que puede causar un ensanchamiento focal del mediastino adyacente a la perilla aórtica en una radiografía lateral es una VCS duplicada; en esta anomalía, la VCS probablemente drenará en el seno coronario o en la aurícula izquierda y a menudo se diagnostica debido a un catéter mal colocado. Otra circunstancia en la que una anomalía vascular congénita puede causar una opacidad paraaórtica en la radiografía puede verse en el contexto de un retorno venoso pulmonar anómalo parcial, en el que el vaso anómalo que drena el lóbulo superior izquierdo drenará en la vena braquiocefálica izquierda.2
Diagnóstico
Síndrome de VCS con un LSIV agrandado
Resumen
El conocimiento de las estructuras torácicas normales es vital para evaluar la radiografía de tórax, ya que las anomalías sutiles, como una densidad focal de tejido blando lateral a la perilla aórtica, pueden sugerir la presencia de un LSIV agrandado. El agrandamiento del LSIV puede ser consecuencia de una obstrucción subyacente de la VCS, una ICC o una anomalía vascular congénita. En el caso presentado, el aumento del LSIV se debió a una obstrucción de la VCS por un linfoma de Hodgkin.
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