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Novedoso tratamiento no invasivo del dolor inguinal crónico por contracción del ligamento inguinal

A Lokeshwar Raaju y N Ragunanthan*

Hospital de Especialidades Rathimed, Chennai, India

*Dirección para la correspondencia: Dr. N Ragunanthan, MS Orth, DNB Orth, MRCS, FRCS Orth, Rathimed Speciality Hospital, Q- 102, 3rd Avenue, Anna Nagar, Chennai, Tamil Nadu, India, E-mail: [email protected]

Fechas: Enviado: 28 de septiembre de 2018; Aprobado: 11 de octubre de 2018; Publicado: 12 de octubre de 2018

Cómo citar este artículo: Raaju AL, Ragunanthan N. Novedoso manejo no invasivo del dolor inguinal crónico por ligamento inguinal fibrosado contraído. Arch Clin Exp Orthop. 2018; 2: 001-003. DOI: 10.29328/journal.aceo.1001003

Copyright: © 2018 Raaju AL, et al. Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo la Licencia de Atribución de Creative Commons, que permite el uso, la distribución y la reproducción sin restricciones en cualquier medio, siempre que el trabajo original se cite adecuadamente.

Palabras clave: Dolor inguinal crónico; Fibrosis del ligamento inguinal; Liberación percutánea con aguja; Inyección de plasma rico en plaquetas

El dolor inguinal puede ser de aparición repentina (agudo), y persistir durante un largo período (crónico), dependiendo de la causa .

El dolor de ingle puede ser consecuencia de un traumatismo, una infección, un tumor, una hernia, una distensión muscular, una patología de la cadera, una bursitis, una fractura, un dolor irradiado desde los músculos y los tendones de las piernas. En los varones, la inflamación de los testículos y otras afecciones que afectan al escroto pueden provocar dolor inguinal.

También se sabe que el dolor inguinal se produce en el postoperatorio de las cirugías de reparación inguinal y de varicocele. El dolor leve que dura unos días después de la cirugía no es infrecuente, pero el dolor moderado/grave que dura más de tres meses debe considerarse e investigarse para identificar la causa y tratarla en consecuencia.

Presentamos un paciente varón de 34 años que acudió con quejas de dolor en la zona inguinal izquierda durante los últimos cuatro años. Por infertilidad secundaria, se realizó una ligadura de varicocele en la izquierda en 2010. Después del procedimiento, el paciente desarrolló dolor en la ingle, por lo que se realizó una neurectomía ilioinguinal y una división del músculo cremáster en otro hospital (2015). El dolor era persistente y acudió al servicio de consultas externas de nuestro hospital. La exploración mostró una sensibilidad puntual en la zona inguinal izquierda a la altura del tubérculo púbico. La prueba de invaginación con el dedo mostró una intensa sensibilidad en el lado izquierdo, principalmente en el tubérculo púbico y en el extremo medial del ligamento inguinal. Se realizó una resonancia magnética de la ingle con la articulación de la cadera, que reveló la no visualización del extremo medial izquierdo del ligamento inguinal, lo que sugiere la existencia de tejido cicatricial/adherencias. No se observaron evidencias de patología de la cadera, inflamación muscular, osteítis pubis (Figura 1a,b). La serología sanguínea para marcadores inflamatorios estaba dentro de los límites normales. Se obtuvo la opinión de un cirujano general para descartar una hernia. Clínicamente no se encontró ninguna evidencia de hernia. Bajo la guía de la USG se infiltró un agente anestésico local sobre la zona dolorosa. La sensibilidad del punto mejoró y la prueba de invaginación del dedo no fue dolorosa.

Bajo guía USG se realizó liberación percutánea con aguja del ligamento ilioinguinal fibrosado seguida de inyección de PRP en la ingle izquierda. Después del procedimiento, el dolor del paciente se calmó. El paciente comenzó un programa de estiramiento inguinal junto con el fortalecimiento de los músculos de la pared abdominal.

El paciente fue seguido durante tres meses y se le aconsejó que continuara con los ejercicios de estiramiento inguinal y de fortalecimiento de los músculos de la pared abdominal anterior. El paciente no se quejó de dolor y puede realizar sus actividades rutinarias diarias sin ninguna limitación.

La causa más común del dolor inguinal es una distensión muscular, del tendón o del ligamento.

El dolor inguinal puede aparecer inmediatamente después de una lesión o el paciente puede presentar un dolor de aparición gradual durante un periodo de semanas o incluso meses. Las causas del dolor inguinal son las siguientes: Osteítis pubiana, Hernia inguinal, Tendinitis del aductor, Bursitis, Epididimitis, Hidrocele, Fractura por avulsión, Varicocele, Ciática, Testículo retráctil, Espermatocele, Fractura por estrés, Inflamación de los ganglios linfáticos, Tensión testicular, Orquitis, Infección de las vías urinarias, Neuroma ilio-inguinal, Entesopatía (codo de tenista de la ingle), Hernia del deportista (desgarro del anillo inguinal), Sinfisiditis, Sinfisiolitis, Inguinodinia de la malla, Patología de la cadera .

El dolor inguinal es una complicación reconocida tras las cirugías inguinales como la reparación de la hernia inguinal la cirugía del varicocele .

La anatomía de la región inguinal es muy compleja, y consiste en el ligamento inguinal, las estructuras que pasan por detrás del ligamento, el canal inguinal, que es el pasaje oblicuo justo por encima de la mitad medial del ligamento inguinal con sus estructuras que pasan a través del canal y el extremo medial del tubérculo púbico llamado cresta del pubis, que proporciona la fijación a los músculos como el tendón conjuntivo, el piramidal, el recto abdominal y el músculo oblicuo externo. El ligamento inguinal se extiende desde la cresta ilíaca anterosuperior hasta el tubérculo púbico. Está formado por la aponeurosis del músculo oblicuo externo del abdomen y se continúa con la fascia lata del muslo. Por lo tanto, la patología en esta compleja región anatómica de la ingle causa dificultad para identificar la causa exacta del dolor.

En este paciente en particular, la RMN de la ingle y de la articulación de la cadera descartó la osteítis pubiana, la tendinitis del aductor y otras causas de dolor inguinal. Clínicamente el paciente no mostraba evidencia de una hernia inguinal. Pero la resonancia magnética reveló una mala visualización del ligamento ilioinguinal en la ingle izquierda, probablemente debido al tejido cicatricial/adherencias que afectan al ligamento ilioinguinal, probablemente a causa de la cirugía anterior (Figura 1a,b). Además, en la prueba de invaginación con el dedo, la paciente mostraba una gran sensibilidad en el lado izquierdo debido al engrosamiento de la cara medial del ligamento ilioinguinal en el lugar de inserción del pubis.

Se han descrito diversos procedimientos para el tratamiento del dolor inguinal, entre los que se incluyen la tenotomía laparoscópica del ligamento inguinal y el refuerzo con malla de la pared abdominal anterior, la extirpación de la malla por vía abierta o laparoscópica y la neurectomía ilioinguinal, así como la sustitución de la malla frente a la ubicación de la primera malla. Con estos procedimientos quirúrgicos, si el dolor persiste, es difícil determinar si el dolor se debe a las complicaciones relacionadas con la malla, como la infección, el rechazo de la malla, la migración de la malla o el dolor inicial que presentaba la paciente. También deben evitarse las reexploraciones repetidas teniendo en cuenta los riesgos anestésicos y la morbilidad quirúrgica.

En esta paciente, el ligamento ilioinguinal fibrosado y engrosado se liberó por vía percutánea junto con una inyección de plasma rico en plaquetas. No se optó por la inyección de esteroides porque la resonancia magnética no reveló ninguna inflamación y las múltiples inyecciones de esteroides pueden causar por sí mismas fibrosis. Teniendo en cuenta la presencia de varios factores bioactivos en el plasma rico en plaquetas, que favorece el crecimiento celular y la regeneración del tejido, se inyectó localmente plasma rico en plaquetas. Después del procedimiento, tras un seguimiento de tres meses, el paciente no se quejaba de dolor ni tenía dificultades para realizar sus actividades cotidianas. Por lo tanto, el tratamiento no invasivo del dolor inguinal debe preferirse siempre en primer lugar y, en caso de que no funcionen los procedimientos quirúrgicos/invasivos, puede considerarse.

Esta novedosa técnica de liberación percutánea del ligamento inguinal fibrosado puede dar buenos resultados a corto plazo en el dolor inguinal crónico debido a la fibrosis del ligamento inguinal, especialmente cuando se combina con plasma rico en plaquetas bioactivo. Puede evitar la cirugía invasiva como la liberación laparoscópica del ligamento inguinal y el refuerzo con malla, y sus complicaciones relacionadas. La limitación del estudio es que se trata de un caso clínico de un solo paciente y de un resultado a corto plazo (3 meses).