Definición
Medicaid retroactivo permite a los solicitantes de Medicaid recibir cobertura en residencias de ancianos hasta 3 meses antes de la fecha de su solicitud. Dicho de otro modo, siempre que uno cumpla los requisitos de elegibilidad de Medicaid en los 3 meses anteriores a la solicitud, Medicaid seguirá pagando los gastos cubiertos por Medicaid durante ese período. Sin elegibilidad retroactiva, las prestaciones para las personas con derecho a Medicaid comienzan en la fecha en que se presentó la solicitud de Medicaid o al principio del mes en que se presentó la solicitud.
Como ejemplo de Medicaid retroactivo, Bill se muda a una residencia de ancianos en marzo, pero no solicita Medicaid hasta junio. Le aprueban las prestaciones. Además, cumplía los requisitos de elegibilidad los tres meses anteriores a su solicitud. Por lo tanto, los gastos no pagados en el hogar de ancianos en marzo, abril y mayo son pagados por Medicaid.
La elegibilidad retroactiva también se aplica al programa de ancianos, ciegos y discapacitados categóricos y, en algunos estados, a los programas de exención de Medicaid de servicios basados en el hogar y la comunidad (HCBS). Sin embargo, para los fines de este artículo, nos centraremos en la elegibilidad retroactiva para Medicaid institucional (hogar de ancianos). Más información sobre Medicaid para residencias de ancianos.
Beneficios de Medicaid retroactivo
Medicaid retroactivo está destinado a proporcionar una red de seguridad para las personas económicamente necesitadas que tienen una enfermedad o lesión inesperada. Proporciona una forma de pagar las facturas médicas cuando el beneficiario de la atención no tiene los medios para cubrir el coste. El proceso de solicitud de Medicaid puede ser complicado y largo, por lo que no es factible que las personas tengan derecho a Medicaid inmediatamente. Además, cuando se trata de una enfermedad o lesión grave, el inicio del proceso de solicitud no suele estar en la mente de la persona. La elegibilidad retroactiva permite a las personas tener tiempo para solicitar Medicaid sin estresarse por cómo se van a pagar las facturas. Como se ha mencionado anteriormente, siempre que el solicitante tenga derecho a Medicaid los tres meses anteriores a la solicitud, Medicaid pagará los gastos cubiertos acumulados durante esos meses. Incluso después del fallecimiento, se puede presentar una solicitud de elegibilidad retroactiva en nombre de esa persona. Algunos estados sólo cubrirán los gastos médicos no pagados, mientras que otros estados reembolsarán a los beneficiarios de Medicaid las facturas pagadas.
La elegibilidad retroactiva es especialmente beneficiosa en el contexto de la atención en residencias de ancianos. En 2021, el coste medio de residir en una residencia de ancianos es de aproximadamente 7.750 dólares al mes. Tomemos el caso de una persona mayor que, inesperadamente, necesita cuidados de enfermería especializados y tiene que trasladarse a una residencia de ancianos. Con unos ingresos mensuales de apenas 1.200 dólares y unos pequeños ahorros de 10.000 dólares, no puede optar (por exceso de activos) a Medicaid en el momento del ingreso. Sin embargo, los recursos se gastarán rápidamente en los cuidados, el beneficiario de los cuidados dejará de tener activos por encima del límite de activos de Medicaid y no podrá pagar las cuotas mensuales de la residencia de ancianos. La persona mayor solicitará entonces Medicaid y, mientras la solicitud está pendiente, tendrá la tranquilidad de saber que cualquier factura impagada será cubierta con carácter retroactivo.
Calificación para Medicaid retroactivo / Criterios de elegibilidad
Para ser elegible para Medicaid retroactivo, uno debe cumplir los requisitos de elegibilidad antes (hasta 3 meses) de su fecha de solicitud. A partir de 2021, para tener derecho a Medicaid para residencias de ancianos, uno debe tener unos ingresos mensuales no superiores a 2.382 dólares, y no debe tener activos que superen los 2.000 dólares. Aunque estas cifras son generalmente ciertas para muchos de los estados, los límites no son consistentes en todos los estados. (Además de los criterios económicos, los solicitantes deben tener una necesidad funcional de cuidados en una residencia. Esta necesidad se demuestra a menudo por la necesidad de asistencia con las actividades de la vida diaria, tales como bañarse, asearse, vestirse, la movilidad, comer, etc.
El mejor curso de acción es la planificación con suficiente antelación de la necesidad de atención a largo plazo de Medicaid. Esto permite a las personas que superan la restricción de ingresos y/o recursos utilizar estrategias de planificación para cumplir con los límites. Por ejemplo, las rentas vitalicias pueden utilizarse para transformar el exceso de activos en un flujo de ingresos, la compra de un fideicomiso funerario irrevocable puede reducir los activos contables, los fideicomisos de protección de activos de Medicaid también pueden reducir los activos contables, y los fideicomisos de ingresos calificados ayudan a las personas con exceso de ingresos a cumplir con el límite de ingresos. Se recomienda encarecidamente buscar el consejo de un planificador profesional de Medicaid a la hora de considerar estrategias para cumplir con las directrices financieras de Medicaid. Para encontrar un planificador experimentado en su zona, haga clic aquí.
Restricciones estatales a la elegibilidad retroactiva
Aunque la elegibilidad retroactiva es un mandato federal (requerido por la ley federal), algunos estados están encontrando una laguna legal y restringiendo o limitando la elegibilidad retroactiva. Lo hacen a través de las Exenciones de Demostración de la Sección 1115, que permiten a los estados flexibilidad en sus programas de Medicaid, incluida la inobservancia de ciertas normas federales.
En 1997, Massachusetts (MassHealth) eliminó la elegibilidad retroactiva de 3 meses para las personas menores de 65 años que no requerían cuidados en residencias de ancianos y, en su lugar, permitió un período retroactivo de 10 días. Sin embargo, debido a la pandemia de Covid-19, se ha restablecido la cobertura retroactiva de 3 meses para todos los grupos de Medicaid. Georgia también eliminó la cobertura retroactiva de Medicaid para algunos grupos, pero no para aquellos que son Envejecidos, Ciegos y Discapacitados (ABD), lo que en este estado, significa que los beneficiarios de Medicaid en residencias de ancianos pueden estar cubiertos retroactivamente hasta 3 meses antes de la solicitud.
Algunos estados han eliminado o reducido la elegibilidad retroactiva incluso para los beneficiarios de Medicaid en residencias de ancianos. En febrero de 2019, Florida limitó la elegibilidad retroactiva a las mujeres embarazadas y a los niños menores de 21 años. Esto significa que las personas que requieren atención en un hogar de ancianos ya no pueden recibir beneficios retroactivos. Sin embargo, Florida sí permite que la cobertura de un solicitante elegible para Medicaid comience el primer día del mes de la solicitud. Por ejemplo, un solicitante que solicite Medicaid el 27 de enero y sea aprobado, recibirá la cobertura a partir del 1 de enero. En julio de 2019, Arizona también limitó la elegibilidad retroactiva para todos los grupos, excepto las mujeres embarazadas y los niños menores de 19 años. La cobertura retroactiva para todos los demás grupos, incluido Medicaid para residencias de ancianos, comienza el primer día del mes en que se recibió la solicitud.
Otros estados, como Nueva York, Illinois y California (Medi-Cal), no han eliminado o reducido la retroactividad de Medicaid para ningún grupo de elegibilidad.
Las normas que rigen el programa de Medicaid de un estado cambian con frecuencia, y los estados que actualmente permiten la cobertura retroactiva pueden eliminarla, o limitarla, a ciertos grupos de elegibilidad. Asimismo, los estados que han eliminado la cobertura retroactiva pueden reconsiderarla y restablecerla. Por ejemplo, Iowa eliminó la cobertura retroactiva para los beneficiarios de hogares de ancianos en 2017, pero la restableció en 2018.
Gastos que pueden pagarse a través de Medicaid retroactivo
Además de la atención en hogares de ancianos especializados, Medicaid retroactivo también puede pagar una serie de otros gastos. Algunos ejemplos son los cuidados paliativos, la hospitalización, los servicios hospitalarios ambulatorios, las pruebas de laboratorio, las radiografías, las visitas al médico, la atención médica a domicilio, los medicamentos recetados, el transporte no médico para las citas con el médico y el equipo médico duradero. Es posible que haya otros servicios y ayudas que puedan pagarse con carácter retroactivo, pero aun así, es posible que no todos los estados cubran con carácter retroactivo todas las prestaciones mencionadas anteriormente. Como se mencionó anteriormente, algunos estados también pueden cubrir los servicios basados en el hogar y la comunidad a través de las exenciones de HCBS Medicaid con carácter retroactivo.
Cómo solicitar Medicaid retroactivo
La asistencia profesional no es necesaria para solicitar Medicaid retroactivo, pero puede ser muy útil en el proceso de solicitud. Esto es especialmente cierto porque un planificador puede analizar la situación financiera del candidato a Medicaid durante los 90 días anteriores a la solicitud y asegurarse de que el solicitante no se ha descalificado inadvertidamente para Medicaid o para la cobertura retroactiva.
Los planificadores de Medicaid están bien informados sobre el proceso (incluyendo la provisión de documentación de apoyo), así como conocen las reglas que rodean el programa de Medicaid de un estado. Por ejemplo, sabrán si un estado permite la cobertura retroactiva, y si es así, las normas específicas de ese estado. Encuentre un planificador profesional de Medicaid aquí.
Para encontrar la información de contacto de la agencia que gestiona el programa de Medicaid de su estado, haga clic aquí.