Alai

Este ECG me lo enviaron por mensaje de texto sin información:

Respondí: «Muéstrame las 12 derivaciones completas.»
Aquí está:

Esta fue mi respuesta, en la que sospeché que le preocupaban las posibles ondas T hiperagudas:
«Sospecho que éstas no representan ondas T hiperagudas. Aunque las ondas T sobresalen de las ondas R, tienen una concavidad ascendente extrema. Aunque el IM puede tener fácilmente concavidad hacia arriba, no suele ser tan pronunciada. Si se trata de un paciente con dolor en el pecho, yo obtendría un eco formal y ECGs en serie. Y buscaría un electrocardiograma antiguo».
Encontraron este antiguo escaneado en el historial de una prueba de esfuerzo. No había otros:

Nota las similitudes con el ECG de arriba, confirmando que son de referencia

Entonces envió la historia clínica, que era de un CDI que funcionaba mal, pero sin dolor torácico ni SOB.
Y resulta que éste era el ECG de referencia. Aquí no había ningún SCA.
Discusión

En este blog, muestro muchos ECGs que me enviaron y que muestran hallazgos sutiles de OMI (oclusión coronaria aguda).

¡No todas las ondas T grandes son hiperagudas!
Algunas son normales en la línea de base, especialmente en la repolarización temprana
Algunas son hipercalóricas, pero tienen picos y son agudas.
Algunas son grandes pero también con una onda R, una onda S o un QRS de alto voltaje, o por un QRS ancho (por ejemplo, BRIHH, ritmo acelerado, HVI, repulsión temprana) y por tanto no son proporcionalmente grandes
¿Qué hace que una onda T sea hiperaguda?
1. Lo más importante: el tamaño de la onda T, o el área total bajo la curva, es mayor en las ondas T hiperagudas isquémicas. NO es la altura (voltaje) por sí misma lo que importa: las ondas T de repolarización temprana pueden ser muy altas en V2-V4, pero el voltaje del QRS también es alto. Siempre digo que las ondas T hiperagudas son «Gordas», no sólo altas.
2. El tamaño de la onda T, o la gordura, es mayor cuando hay menos concavidad. Un segmento ST más recto (menos concavidad hacia arriba) aumenta el área bajo la curva (o el tamaño, la gordura) de la onda T.*
3. No se trata del tamaño absoluto, sino del tamaño en proporción al QRS.

4. La simetría es importante. Las ondas T hiperagudas son más simétricas. Las ondas T de repolarización temprana tienen un recorrido ascendente más lento que el descendente y, por lo tanto, más concavidad ascendente.
*Es interesante que en nuestro estudio, en el que se derivó y validó la fórmula de LAD-repolarización temprana, intentamos evaluar la diferencia en la concavidad ascendente entre la oclusión sutil de la LAD y la repolarización temprana, pero no pudimos encontrar ninguna diferencia. No obstante, no estábamos evaluando la oclusión de la LAD en la fase hiperaguda, cuando las ondas T son más hiperagudas, por lo que sigo convencido de que existe una diferencia.

10 casos de ondas T hiperagudas inferiores

• ¿Son estas ondas T hiperagudas en el ECG nº 1, indicativas de IOM agudo (Infarto de miocardio relacionado con oclusión)?

Figura 1: ARRIBA ( = ECG #1) – ECG inicial en este caso. ABAJO ( = ECG #2) – Un trazado anterior en este paciente (Ver texto).

• Las ondas T anormales en el ECG nº 1 tienen un aspecto muy similar con ondas T con picos casi idénticos en no menos de 8 derivaciones (es decir, derivaciones I, II, III, aVF; V3 a V6 – y posiblemente en V2). Es mucho más probable que la OMI aguda sea localizada, en lugar de generalizada a tantas áreas de derivación.
• No hay cambios recíprocos. Aunque no es un hallazgo invariable, la mayoría de los IMO agudos que manifiestan ondas ST-T hiperagudas tan marcadamente anormales como las que se ven en la figura 1 mostrarán al menos algún cambio recíproco en espejo en al menos una zona de derivación opuesta.

• A pesar de que no hay más que un cambio mínimo en el eje del plano frontal, el segmento ST en la derivación aVL estaba previamente (en el ECG nº 2) abombado y asociado a una inversión de la onda T bastante profunda. Esto no se observa en el ECG nº 1.
• En el trazado anterior en la derivación V1 se observaba un abombamiento similar del ST con una inversión de la onda T poco profunda, pero ya no está presente.
• Las ondas T parecen ser desproporcionadamente más prominentes en el trazado más reciente (es decir, en el ECG nº 1), en mayor medida de lo que cabría esperar por los cambios que veo en la morfología del QRS de la derivación torácica.

• Podría representar una isquemia.
• Dado que el motivo para obtener el ECG nº 1 fue el «mal funcionamiento del DCI» – quizás hubo una arritmia sostenida – y los cambios de la onda T reflejan un «efecto memoria»?
• Dado que el ECG anterior ( = ECG #2) fue tomado «de una prueba de esfuerzo» – quizás el paciente no estaba en posición supina en ese momento, o estaba haciendo ejercicio (o acababa de hacerlo) – TODO lo cual podría alterar la apariencia de la onda ST-T sin indicar necesariamente un cambio isquémico.

• Cuando las ondas T de aspecto preocupante son generalizadas y, parecen casi idénticas en todo el trazado – este hallazgo es menos probable que represente OMI aguda, especialmente si el cambio recíproco también está ausente. ¡Dicho esto, SI todavía tiene alguna duda sobre si el ECG es agudo – entonces los trazados seriados; la búsqueda de ECGs anteriores en el paciente (para la comparación); los marcadores cardíacos; el Eco de cabecera durante el dolor de pecho (buscando la anormalidad del movimiento de la pared); y la evaluación clínica en curso puede ser necesaria hasta que pueda estar más seguro!
• La historia es esencial para una interpretación inteligente. Saber que las ondas T altas y puntiagudas del ECG nº 1 no se asocian a un dolor torácico de nueva aparición reduce inmediatamente la probabilidad de que estas ondas T representen un cambio «hiperagudo».
• La disponibilidad de un ECG anterior puede proporcionar una ayuda inestimable para apoyar nuestra impresión a favor o en contra de los cambios «hiperagudos». Se necesita una evaluación derivación por derivación para determinar si se ha producido (o no) un cambio significativo desde que se realizó el trazado anterior.