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INTRODUCCIÓN

La dosis de diálisis influye en la supervivencia de los pacientes en hemodiálisis1,2 y se ha considerado la principal causa de mortalidad de los pacientes estadounidenses, en comparación con Europa o Japón.3 Era un buen marcador de una diálisis adecuada4, no sólo como factor aislado, ya que también influye en la corrección de la anemia5, en el estado nutricional6 y en el control de la presión arterial7, entre otras cosas.

Según un estudio multicéntrico estadounidense, las recomendaciones actuales de dosis eran Kt/V > 1,3 y tasa de reducción de urea (URR) > 70%.1 Estas cifras estaban respaldadas por las principales guías internacionales (K-DOQI8 y europeas9) y nacionales10.

Mediante el uso de biosensores incorporados a algunos monitores de diálisis, se puede medir la dialisancia iónica efectiva con la tecnología actual. Esto equivale al aclaramiento de urea que, multiplicado por la duración de la sesión, nos dará el valor de Kt.11

Lowrie et al.12 propusieron en 1999 el Kt como marcador de dosis de diálisis e indicador de mortalidad, y recomendaron un Kt mínimo de 40-45l para las mujeres y 45-50l para los hombres. En un estudio con 3.009 pacientes,13 cuando distribuyeron a los pacientes en quintiles según su tasa de reducción de urea (URR), observaron una curva de supervivencia en forma de J. Cuando se utilizó el Kt la curva fue descendente, es decir, un Kt mayor se correlaciona con una mayor supervivencia. En un estudio posterior,14 los mismos autores pudieron correlacionar diferentes valores de Kt necesarios con el área corporal, teniendo en cuenta las diferencias antropométricas entre sujetos del mismo sexo. Estos hallazgos fueron validados en un estudio posterior.15 Una de las ventajas del Kt como marcador de la dosis de diálisis fue la posibilidad de determinar el Kt en tiempo real, en cada sesión de diálisis, ya que era una medida específica de la dosis de diálisis, y no estaba influenciada por el volumen de distribución, y, por lo tanto, era independiente de la desnutrición que se observa en un alto porcentaje de pacientes en hemodiálisis.16

Recientemente, Maduell et al.17 identificaron el Kt del área de superficie corporal (BSA) como un parámetro más exigente que el Kt/V y el ratio de reducción de urea (URR) para establecer una dosis adecuada de diálisis, ya que el 100% de su muestra cumplía con los criterios de buena diálisis en relación con el Kt/V y el URR, mientras que el 31% de la población estudiada no alcanzaba el Kt óptimo por sexo y sólo el 43% cuando se ajustaba al área corporal (BSA). Estos datos coinciden con nuestros hallazgos18 en relación con el Kt por sexo.

Las guías de calidad de la Sociedad Española de Nefrología (SEN)19 recomiendan que > el 80% de los pacientes alcancen valores de Kt/V > 1,3 como regla estándar de calidad. Alcoy20 y su grupo consideran que debería ser el 85%.

El objetivo de este estudio fue determinar la posibilidad de cumplir con las normas de calidad más estrictas para una hemodiálisis adecuada (> 85% de los pacientes) utilizando el Kt como medida de la dosis de diálisis.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se trata de un estudio prospectivo realizado en una población sometida a hemodiálisis en nuestra área sanitaria. Los criterios de inclusión fueron: Pacientes con ERC en tratamiento con hemodiálisis en nuestra área de salud, mayores de 18 años y firma de un consentimiento informado. Los criterios de exclusión fueron: estar en hemodiálisis durante menos de un mes y tener un catéter temporal.

En todos los pacientes incluidos en el estudio se midió el Kt mediante diálisis iónica (OCM Fresenius Medical Care Therapeutic System 5008) durante tres sesiones consecutivas en la segunda semana del mes, a los 0, 2, 4, 6, 8, 10, 12 y 14 meses. En todos los pacientes se determinó el tipo de hemodiálisis, el tiempo de hemodiálisis, el dializador y el flujo sanguíneo para alcanzar el Kt objetivo (de 0 a 14 meses según el sexo, y desde el mes 4 hasta el final ajustado al BSA).

Todas las sesiones de hemodiálisis se realizaron con un dializador Helixone® con una superficie de 1,3 a 1,6m2. En cuanto a las variables primarias del estudio, éstas fueron el Kt (media de 3 sesiones de diálisis consecutivas) y el porcentaje de pacientes que alcanzaron el Kt óptimo por sexo (0-14 meses) y superficie corporal (BSA) (4-14 meses). Según los resultados del Kt por sexo, se consideró óptimo cuando era > 50 litros en los hombres y > 45 litros en las mujeres. El Kt del BSA se consideró óptimo cuando era > a los valores establecidos en las tablas de referencia.14

Las variables secundarias fueron las demográficas (edad, sexo, tiempo y etiología de la insuficiencia renal terminal) y las relacionadas con la diálisis: acceso vascular (fístula arteriovenosa nativa, fístula arteriovenosa protésica o catéter tunelizado permanente), tipo de hemodiálisis (convencional y hemodiafiltración en línea ), dializador, tiempo efectivo y flujo efectivo (medido con un monitor Fresenius Medical Care 5008). El análisis estadístico se realizó con un programa estadístico SPSS 13.0 para Windows. Las variables cuantitativas se expresaron como media, desviación estándar y rango. Las variables cualitativas se expresaron como frecuencia y porcentaje. La comparación de hipótesis para las variables cuantitativas se realizó con la prueba de la t de Student y el análisis de la varianza (ANOVA); y para las variables cualitativas se utilizó la prueba de la chi al cuadrado de Pearson. A p

RESULTADOS

La tabla 1 muestra las características de los sujetos de este estudio, sin diferencias significativas.

A lo largo del estudio encontramos diferencias apreciables tanto en el Kt (p

En el cuarto mes, cuando ajustamos los datos de Kt por área corporal, hubo una reducción significativa (p

La tabla 3 muestra que el porcentaje de pacientes en OLHDF aumentó significativamente (p 2 a lo largo del estudio (p

En cuanto a los resultados en el subgrupo de pacientes con catéter tunelizado (p = 0.001) el porcentaje de pacientes con un Kt óptimo aumentó significativamente (36,4 y 61,1% al inicio y al final del estudio, respectivamente). Durante el periodo de seguimiento, el porcentaje de pacientes en OLHDF aumentó en un 33,3% y la tasa de uso de dializadores de mayor superficie se incrementó en un 52,4%, sin diferencias en cuanto al tiempo efectivo y al flujo sanguíneo efectivo.

DISCUSIÓN

En este estudio analizamos la posibilidad de utilizar el Kt como indicador de calidad de la diálisis, un marcador muy exigente17, frente a los estándares de calidad más ambiciosos.20,21 Muchos estudios que han utilizado la dialisancia iónica determinan también el Kt/V, y han obtenido una buena correlación tanto para la hemodiálisis22,23 como para la hemodiafiltración,24 aunque suelen infravalorar el Kt/V analítico calculado con la fórmula de Daugirdas de 2ª generación. Los valores de V no fueron precisos, tanto si se determinaron mediante fórmulas antropométricas como por impedancia.25

Hubo discrepancia entre las diferentes formas de calcular la dosis de diálisis. Así, utilizando la tasa de reducción de urea (URR) y el Kt/V, el 100% de los pacientes de la serie de Maduell et al17 recibieron una dosis de diálisis adecuada, mientras que, basándose en el Kt, más de 1/3 de la muestra estaba infradiálisis. Datos similares fueron comunicados por nuestro grupo (8% con Kt/V bajo, 44% según Kt18) y los resultados de referencia de este estudio (7 y 42%, respectivamente). Además, al utilizar el Kt/V como valor para determinar la adecuación, se corría el riesgo de no detectar la subdiálisis, lo que podría afectar negativamente a la supervivencia del paciente, dada la relación encontrada por algunos autores entre el déficit de litros de Kt y el riesgo relativo de muerte. La mortalidad aumentó un 10% en los pacientes con 4-7 litros, un 25% en los pacientes con 7-11 litros y un 30% en los pacientes > 11 litros.15

Según los resultados de nuestro estudio, el Kt óptimo medido en función del área corporal fue más exigente que el basado en el sexo. Así, en el cuarto mes el objetivo se alcanzó en cerca del 85% en cuanto al sexo, con un descenso del 17% según el BSA. Estos datos coinciden con los obtenidos por Maduell et al17 , en los que el porcentaje de pacientes con Kt óptimo disminuye sólo un 12%. Por lo tanto, desde este mes hasta el final del periodo de seguimiento utilizamos el Kt según el BSA. Sin embargo, estas diferencias entre las dos formas de clasificar el Kt pueden deberse a diferencias antropométricas entre individuos de cada sexo o a diferencias entre la población de estudio y la de referencia.14

Tanto las guías de la SEN para los centros de hemodiálisis19 como la propuesta de indicadores del Grupo de Gestión de la Calidad de la SEN26 utilizan el Kt/V como indicador de adecuación de la hemodiálisis, medido mediante la ecuación de Daugirdas de 2ª generación y recomiendan un valor superior a 1,3 en al menos el 80% de los pacientes. Recientemente, algunos estudios proponen aumentar el estándar de referencia a 8520 y 88%.21 Sin embargo, el cumplimiento de este indicador no es sencillo. Los resultados del estudio DOPPS en España27 encontraron que el 36% de los pacientes sufrían situaciones de subdiálisis. En 6 de las 11 determinaciones del estudio realizado por Del Pozo et al.20 no se alcanzó el 85%, quedando los valores por debajo del 80% en 3 de ellas. En este caso, los autores argumentan que una de las causas fueron los pacientes incidentes y sugieren que no se mida el indicador Kt/V en los pacientes hasta que lleven más de 3-4 meses en diálisis.

Sin embargo, los recientes resultados del estudio multicéntrico que determina los indicadores de calidad de la SEN para el último trimestre de 2007,21 y también los datos publicados en el Annual Report ESRD Clinical Performance Measures Project de EE.UU.28 con una muestra de más de 8.400 pacientes en el último trimestre de 2006, mostraron mejores resultados con un cumplimiento del 881 y 90%, respectivamente; resultados que se confirmaron en el estudio español de 2008 con un porcentaje de pacientes en el objetivo superior al 90%.29

Los resultados de nuestro estudio indican que era posible cumplir con este requisito de hemodiálisis y dosis de diálisis adecuadas utilizando el Kt, con las ventajas mencionadas anteriormente. Así, a partir del 4º mes y hasta el final del periodo de seguimiento, más del 85% de nuestros pacientes en hemodiálisis presentaron un Kt óptimo según el BSA, independientemente del tiempo en hemodiálisis. Para ello, fue necesario personalizar las indicaciones de diálisis para cada paciente, especialmente en lo que se refiere a aquellos factores claramente identificados como elementos clave de la dosis de diálisis,30 como son el flujo sanguíneo, el tiempo efectivo de diálisis, el dializador y la técnica de hemodiálisis. Un pequeño aumento del Qb (34,14 ml/min), del tiempo de cada sesión (8,04 minutos), del área del dializador (en el 24,1% de los pacientes) y de la OLHDF como técnica prescrita (en el 56,8% de los pacientes) han sido suficientes para alcanzar y mantener un Kt objetivo óptimo. El porcentaje de optimización desde el inicio hasta el final del seguimiento para el Kt fue del 30,2%, mientras que para el Kt/V fue del 4,1%.

Las Guías Europeas,9 recomiendan sesiones de diálisis de 4 horas de duración, con una frecuencia de 3 sesiones por semana; aunque pueden aceptarse sesiones algo más cortas en pacientes con función renal residual importante y bajo peso corporal sin evidencia de desnutrición. Aunque sólo al 3% de los pacientes al inicio y al 2,2% al final del estudio se les habían prescrito sesiones de menos de 240 minutos, la duración efectiva de las sesiones suele reducirse con los modernos monitores de diálisis que interrumpen la diálisis para realizar las mediciones pertinentes y que además disponen de alarmas. Esto debería tenerse en cuenta a la hora de prescribir la diálisis.

La hemodiálisis con un catéter venoso central es en cierto modo menos eficaz en comparación con el uso de una fístula arteriovenosa, lo que significa que en muchos casos fue necesario aumentar la duración de la sesión.31 Sin embargo, cuando el flujo sanguíneo era adecuado, era posible alcanzar el objetivo deseado, incluso con OLHDF.32 En cualquier caso, y a pesar de los esfuerzos por conseguir una diálisis óptima, en nuestro estudio los pacientes con catéter tunelizado tuvieron peores resultados que el conjunto de la población, y alcanzaron un Kt óptimo del 36,4% al inicio y del 61,1% al final del estudio. En conclusión, a pesar de que el Kt fue considerado un marcador de dosis de diálisis tan exigente como el Kt/V, su medición como indicador de calidad cumple con los más altos estándares que garantizan un buen tratamiento de hemodiálisis. Fue necesario realizar estudios para determinar el Kt óptimo según el área corporal, adaptándolo a las características de nuestra población.

Tabla 1. Características basales y demográficas de la muestra