Abstract
El cáncer de mama masculino (CMM) es una enfermedad rara y constituye menos del 1% de todos los casos de carcinoma de mama. Aunque el CMM se presenta con mayor frecuencia con una masa palpable, la falta de reconocimiento de la importancia de otros síntomas puede conducir a un retraso en el diagnóstico. La secreción del pezón es un síntoma poco frecuente en los hombres, pero puede anunciar una neoplasia subyacente. Presentamos dos casos de CBM que presentan secreción del pezón y destacamos la importancia de este signo clínico para sospechar una neoplasia subyacente y una oportunidad para el diagnóstico precoz. También discutimos el significado clínico de la ND en los hombres en relación con la literatura actual.
1. Introducción
El cáncer de mama masculino (CMM) es una enfermedad rara que representa menos del 1% de todos los cánceres de mama . En los países de África central, hay una proporción mucho mayor de casos de CMM, pero las razones de esta variación geográfica no están claras . La incidencia del cáncer de mama, tanto en hombres como en mujeres, parece estar aumentando. Aunque esta tendencia puede reflejar simplemente el aumento de la esperanza de vida, es probable que existan otras explicaciones. La edad media en el momento del diagnóstico del CMB es de 68 años, que es mayor que la presentación típica del cáncer de mama femenino, cuya edad media es de 58 años. Además, el CMB tiene una distribución de edad unimodal, a diferencia del cáncer de mama femenino, que tiene un pico bimodal a los 52 y 71 años. Esto no se debe necesariamente a una causa biológica, sino que es probable que esté relacionado con el inicio del cribado mamario en las mujeres a la edad de 50 años.
La literatura sobre el CBM es limitada debido a su rareza, y el manejo se basa en gran medida en los datos del cáncer de mama femenino. Sin embargo, el CMB no es exactamente igual que el cáncer de mama femenino. Aunque la mayoría de los casos se presentan como una masa palpable, es imperativo conocer otros signos y síntomas del CMB para que la enfermedad pueda ser detectada en una etapa más temprana, lo que confiere un beneficio de supervivencia al paciente. Uno de estos signos del CMB subyacente es la secreción del pezón (DN). Sin embargo, los datos sobre las secreciones del pezón en los hombres en la literatura actual son muy limitados. Presentamos dos casos de CMB que se presentan con secreción del pezón y discutimos la importancia clínica de este signo en los hombres.
2. Informe de un caso
(1) Un hombre sano de 87 años se presentó con una historia de tres meses de secreción del pezón espontánea, clara y del lado izquierdo. Había una importante historia familiar de cáncer de mama, ya que una tía materna y dos hermanas fueron diagnosticadas a principios de los 60 años. En la exploración, presentaba una masa firme de 2 cm en el cuadrante superior externo de la mama izquierda. No había ulceración de la piel ni ataduras, ni retracción del pezón, y no había agrandamiento de los ganglios linfáticos axilares. La secreción procedía del centro del pezón y, desde el punto de vista clínico, no se podía afirmar que fuera uniductal. La secreción fue enviada para citología, y también se realizó una biopsia central de la masa. La citología no fue concluyente, sin evidencia de células epiteliales, pero la biopsia central del bulto reveló la presencia de un adenocarcinoma invasivo.
Tras el asesoramiento, la paciente pasó a someterse a una mastectomía y a una biopsia de ganglio linfático centinela (BGC) axilar. La histología mostró un carcinoma papilar invasivo de grado 2 de 19 mm de dimensión máxima, con márgenes claros. No se observó invasión linfovascular y la única BGC fue negativa para tumor metastásico. La inmunohistoquímica demostró que el tumor era fuertemente positivo para el receptor de estrógeno (RE) sin sobre amplificación de HER2. La paciente se recuperó bien en el postoperatorio y recibió tratamiento endocrino adyuvante con tamoxifeno. Debido a sus fuertes antecedentes familiares, se le ofreció asesoramiento genético, pero lo rechazó y permaneció bien 2 años después de la operación.
(2) Un caballero de 77 años se presentó con ND con sangre y un bulto en la mama izquierda durante 6 semanas. No había antecedentes de traumatismos ni antecedentes familiares reseñables. En la exploración, había una masa similar a un cordón debajo de la areola que se extendía hasta el cuadrante superior externo de la mama izquierda, sin anomalías en la piel o el pezón. La paciente se sometió a una mamografía y a una ecografía, ambas muy sugestivas de que la masa era maligna. La citología del DN reveló células epiteliales atípicas. La biopsia central de la masa reveló la presencia de un adenocarcinoma invasivo. La paciente fue tratada con mastectomía y SLNB. La histología reveló un carcinoma ductal invasivo de grado 2 con márgenes claros y sin invasión linfovascular. Se extrajo un único ganglio en la BNL que fue negativo para carcinoma metastásico. La inmunohistoquímica mostró que el tumor era ER positivo. Se le prescribió tamoxifeno adyuvante y permaneció bien 4 años después de la operación.
3. Discusión
El CMB se diagnostica a menudo en un estadio más tardío que en las mujeres, ya que más del 40% de los hombres presentan la enfermedad en estadio III o IV. Las series publicadas también han informado sistemáticamente de largos intervalos de tiempo medio entre el inicio de los síntomas y el diagnóstico del CMB . La duración prolongada de los síntomas y el estadio avanzado en el momento de la presentación son importantes, ya que se correlacionan con una menor supervivencia. Es probable que los retrasos en el diagnóstico del CMB se deban a la falta de conocimiento del riesgo de CMB y de los signos y síntomas que pueden indicar una neoplasia subyacente. Aunque la presentación típica del CMB en el 75% de las pacientes es un bulto mamario indoloro, firme y retroareolar, es importante reconocer otros signos y síntomas menos obvios del CMB, como la retracción del pezón, la ulceración, la enfermedad de Paget del pezón, la linfadenopatía axilar, el dolor mamario y la ND .
La ND por sí sola es una queja poco común en los hombres, y los datos publicados son limitados. Morrogh y King, del Centro Memorial Sloane Kettering de Nueva York, presentan la única serie significativa de pacientes con CMB que presentan ND . Descubrieron que entre los 430 pacientes que se presentaron en su institución con ND durante un período de 10 años, sólo el 3% eran hombres. Sin embargo, el 57% de estos hombres que presentaban ND tenían una neoplasia subyacente. Esto contrasta con la población femenina, en la que sólo el 16% de los pacientes que presentaron una EN tenía una neoplasia subyacente. Otros estudios más pequeños que analizan la presencia de ND en asociación con una masa palpable han encontrado tasas de cáncer de entre el 15 y el 75%. Por lo tanto, aunque la ND de la mama masculina es poco común, justifica una evaluación detallada debido a su fuerte asociación con una neoplasia subyacente.
Morrogh y King también encontraron un retraso significativo en la presentación en los hombres que presentan ND en comparación con los que presentan una masa palpable. La mediana del intervalo de tiempo entre el inicio de los síntomas y el diagnóstico fue de 16 semanas para los pacientes que presentaban ND y de 3 semanas para los que presentaban una masa palpable, lo que plantea la posibilidad de que si este grupo hubiera reconocido la importancia de la ND podría haberse presentado en una fase más temprana .
En el caso de un varón que presenta una EN, la vía de diagnóstico sigue los mismos principios que en el caso del cáncer de mama en las mujeres, que se basa en una triple evaluación. La sospecha clínica de malignidad se confirma mediante un examen clínico. Aproximadamente la mitad de los hombres con una queja primaria de ND tienen una masa palpable subyacente. Las investigaciones adicionales, como la mamografía y la ecografía dirigida, pueden ayudar al diagnóstico. Sin embargo, el diagnóstico definitivo depende de la evaluación patológica, ya sea mediante citología del líquido del pezón, citología por aspiración con aguja fina o biopsia central de una masa.
El uso de la citología del líquido del pezón para distinguir entre las pacientes con cáncer y las que tienen una EN benigna ha sido objeto de un debate constante. Los datos actuales sugieren que el examen citológico del DN sólo es útil cuando es positivo y puede tener una tasa de falsos negativos para el cáncer de hasta el 50% . En nuestras dos pacientes, ambas se sometieron a citología de DN, detectándose en la citología células epiteliales malignas sospechosas en una de las dos pacientes. Aunque hay informes de casos que describen el diagnóstico de CMB sobre la base de la citología del pezón solamente, la utilidad clínica general de esta investigación es cuestionable.
Aunque una alta proporción de los pacientes masculinos que presentan ND tendrán un tumor maligno subyacente, aproximadamente el 43% tienen una causa benigna para su ND . En la literatura se han descrito varias causas benignas de la enfermedad de Newcastle masculina. La ectasia de los conductos es una dilatación y acortamiento benignos de los conductos terminales a menos de 3 cm del pezón. Es una causa común de ND en las mujeres, cuya incidencia aumenta con la edad, pero es rara en la mama masculina. Tedeschi y McCarthy comunicaron el primer caso en un varón en 1974, y desde entonces sólo se han registrado unos pocos casos en la literatura. Recientemente, se ha notificado una ectasia ductal en un hombre asociada a la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana y a la enfermedad de Bechet, lo que sugiere un posible mecanismo inmunitario como responsable. Los papilomas se caracterizan por la formación de frondas epiteliales que tienen tanto una capa epitelial luminal como una capa de células mioepiteliales externas apoyadas en un núcleo fibrovascular. El componente epitelial puede sufrir un espectro de cambios morfológicos que van desde la metaplasia hasta la hiperplasia intraductal atípica y el carcinoma in situ. Los papilomas son, de nuevo, comunes en la población femenina y la causa más frecuente de ND sanguinolenta, pero en la literatura sólo se han descrito un puñado de casos ocurridos en hombres. Recientemente, se han notificado dos casos de papiloma intraquístico que causan la enfermedad de Newcastle en varones que reciben un tratamiento prolongado con fenotiazina por esquizofrenia y niveles elevados de prolactina. Otras causas más raras de ND benigna en los hombres son el cambio fibroquístico, la ginecomastia y varios tipos de tumores anexos a la piel que surgen en el tejido mamario.
En conclusión, la ND en los hombres es rara, pero cuando está presente conlleva una alta probabilidad de malignidad subyacente. En ausencia de mamografía de cribado, nos basamos en la presencia de síntomas clínicos para detectar el CMB. El pronóstico viene determinado en gran medida por el estadio en el momento del diagnóstico; por tanto, cualquier retraso en la presentación o el diagnóstico puede reducir la supervivencia. Si se reconocen las características clínicas sutiles de la enfermedad temprana, como la ND, puede haber una ventana de oportunidad para mejorar los resultados de los pacientes masculinos. Por lo tanto, hay que concienciar a los médicos y a los pacientes de la importancia de la enfermedad de Newcastle como síntoma importante en los hombres.