Definición
El carcinoma urotelial del tracto urinario superior, o UTUC, se refiere a los cánceres de los cálices renales, la pelvis renal o el uréter. Los cálices renales, la pelvis renal y el uréter son los encargados de transportar la orina desde el riñón hasta la vejiga
Nombres alternativos
Carcinoma de células de transición del riñón; cáncer urotelial del riñón
Causas, incidencia y factores de riesgo
Los UTU son relativamente infrecuentes y representan sólo entre el 5 y el 10 por ciento de los cánceres del tracto urinario. Estos cánceres se desarrollan principalmente en personas mayores de 70 años. Los hombres se ven afectados con el doble de frecuencia que las mujeres.
- Tabaco: El tabaquismo es uno de los mayores factores de riesgo ajustables para el desarrollo de UTUC. El riesgo aumenta tanto con la cantidad como con la duración del tabaquismo y parece disminuir con el tiempo al dejar de fumar.
- Historia de cáncer de vejiga: Los pacientes con antecedentes de cáncer de vejiga tienen un mayor riesgo de desarrollar UTU.
- Inflamación crónica: La inflamación crónica por infecciones recurrentes del tracto urinario o por cálculos renales puede aumentar el riesgo de desarrollar UTU.
- Analgésicos: El abuso de fenacetina (ya no está disponible) se asocia con un mayor riesgo de desarrollar UTU.
- Quimioterapia: La exposición a la ciclofosfamida o a la ifosfamida parece aumentar el riesgo de desarrollar UTUC.
- Ocupación: La exposición a aminas aromáticas en las industrias química, petrolera y del plástico aumenta el riesgo de desarrollar UTUC.
- Genética: El UTUC hereditario puede encontrarse como parte del síndrome de Lynch (carcinoma colorrectal hereditario no poliposo, o HNPCC). Las personas con este síndrome tienen riesgo de padecer carcinomas colónicos, uroteliales, gástricos, pancreáticos, uterinos, sebáceos y ováricos. Las personas con síndrome de Lynch que desarrollan UTUC tienden a presentarse a una edad más temprana (50 años) en comparación con las que desarrollan la forma no hereditaria. Si se sospecha de esta forma, será importante discutir las pruebas genéticas con su médico.
- Nefropatía por ácido aristolóquico: El ácido aristolóquico es una toxina producida por la planta aristolochia y su consumo puede conducir a un mayor riesgo de daño renal y UTUC en personas con una mutación genética específica. El ácido aristolóquico se utiliza como hierba medicinal china (nefropatía por hierbas chinas) y se ha encontrado como contaminante en el trigo de la región de los Balcanes (nefropatía balcánica).
Signos y síntomas
El síntoma de presentación más común de la UTU es la sangre en la orina (hematuria). Se produce en aproximadamente el 75% de los pacientes. Puede tratarse de sangre visible (hematuria macroscópica) o de sangre que sólo se ve en una tira reactiva de orina o en un microscopio (hematuria microscópica). El dolor de costado es el segundo síntoma más frecuente y suele ser el resultado de la obstrucción del flujo de orina desde el riñón por parte del tumor. Se produce en aproximadamente el 30% de los pacientes. Otros síntomas urinarios que pueden presentarse son el aumento de la frecuencia, la urgencia y el dolor al orinar. Otros posibles síntomas, que suelen indicar un mayor avance de la enfermedad, son la fatiga, la pérdida de peso involuntaria, el bajo recuento de glóbulos rojos y el dolor óseo.
Pruebas, tratamientos
Si su médico sospecha la existencia de UTUC tras una historia clínica y un examen físico completos, pueden realizarse varias pruebas y/o procedimientos adicionales para ayudar a realizar el diagnóstico y clasificar adecuadamente su cáncer si se detecta.
Estudios de orina
- El análisis de orina puede mostrar sangre en la orina.
- La citología urinaria (examen microscópico de las células en la orina) puede revelar la presencia de células cancerosas.
Exámenes de sangre
- Se puede obtener un recuento sanguíneo completo para buscar evidencias de anemia.
- Se puede obtener un panel metabólico para comprobar su función renal.
- Puede obtenerse un panel hepático para comprobar la función del hígado.
Estudios de imagen
- La urografía por TAC o la urografía por RMN es un examen radiológico del abdomen y la pelvis que busca causas de sangre en la orina. En el caso de la UTUC, la prueba busca zonas del tracto urinario que no se visualizan y que pueden ser el resultado de la presencia de un tumor.
- En los pacientes que no pueden someterse a una TC o RM con contraste, puede realizarse en su lugar una ecografía renal o una TC sin contraste combinada con cistoscopia y pielografía retrógrada.
- En los pacientes en los que se teme que haya enfermedad metastásica, pueden obtenerse imágenes adicionales como una radiografía de tórax o una gammagrafía ósea.
Procedimientos
- Cistoscopia: La evaluación de la vejiga con una pequeña cámara, ya sea en la consulta o en el quirófano, se realiza para descartar la presencia de un cáncer de vejiga, ya que se asocia a la CUCI .
- Ureteroscopia con biopsia: Una evaluación del tracto urinario superior en el quirófano que permite la visualización directa del tracto urinario junto con la biopsia y, posiblemente, el tratamiento de cualquier lesión sospechosa.
Tratamiento
Después de que se haya hecho un diagnóstico de UTUC, el urólogo tendrá una discusión con usted acerca de sus mejores opciones de tratamiento. Las opciones de tratamiento tienen en cuenta el grado del cáncer (una medida de la agresividad), el estadio del cáncer (si está confinado en el tracto urinario o hay evidencia de que se ha extendido a otras localizaciones), la localización del cáncer (sólo pelvis renal, sólo uréter, si hay o no afectación de la vejiga), las comorbilidades del paciente, incluida la función renal de base, así como las preferencias del paciente. Las opciones de tratamiento basadas en la localización se revisan a continuación.
Directrices generales
- El tratamiento primario para el UTUC que no se ha extendido fuera del tracto urinario suele ser la cirugía.
- En la Universidad de Florida existen opciones quirúrgicas abiertas, mínimamente invasivas (laparoscópicas o robóticas) y endoscópicas.
- A algunos pacientes se les ofrece quimioterapia antes de la cirugía, mientras que a otros se les ofrece quimioterapia después de la cirugía en función de la patología final.
- Si la enfermedad metastásica está presente en el momento del diagnóstico, suele tratarse con quimioterapia.
Tumores de la pelvis renal
- Los tumores de bajo grado pueden tratarse mediante la extirpación quirúrgica del riñón, el uréter y una pequeña porción de la vejiga (nefroureterectomía) o mediante un procedimiento de preservación del riñón en el que los tumores se tratan mediante ureteroscopia o a través de un procedimiento percutáneo realizado por la espalda.
- Los tumores de alto grado o los tumores grandes de bajo grado se tratan con una nefroureterectomía y una disección de los ganglios linfáticos regionales.
Tumores ureterales
- El procedimiento quirúrgico específico que se ofrece a menudo depende de la ubicación del tumor dentro del uréter (uréter proximal frente a uréter medio frente a uréter distal).
- Los tumores ureterales proximales son los que están cerca de la pelvis renal. Estos tumores se tratan más comúnmente con una nefroureterectomía más disección de los ganglios linfáticos regionales para los tumores de alto grado. Algunos tumores de bajo grado pueden tratarse con un enfoque que preserve el riñón utilizando la ureteroscopia para tratar el tumor.
- Los tumores ureterales medios son los que se encuentran a medio camino entre el riñón y la vejiga. Las lesiones grandes y de alto grado suelen tratarse con nefroureterectomía y disección de los ganglios linfáticos regionales. En ciertas situaciones es posible realizar procedimientos que preservan el riñón, incluyendo la ureteroscopia, así como la extirpación de sólo una parte del uréter y una reconstrucción.
- Los tumores ureterales distales son los que están cerca de la vejiga. El tratamiento preferido es la extirpación del uréter distal con reimplantación del uréter en la vejiga (ureterectomía distal) más la disección de los ganglios linfáticos regionales para los tumores de alto grado. En ocasiones se requiere una nefroureterectomía. En algunos tumores también se puede optar por un enfoque de preservación del riñón mediante ureteroscopia.
Expectativas (pronóstico)
Después de que el UTUC se trate quirúrgicamente con o sin quimioterapia, se le vigilará estrechamente a lo largo del tiempo para detectar la recurrencia y/o la progresión de la enfermedad. Esto suele consistir en la obtención periódica de imágenes de las vías urinarias superiores. Además, se realizan cistoscopias seriadas para asegurarse de que no se desarrolla un cáncer de vejiga, ya que ambos cánceres están estrechamente asociados entre sí.