Resumen
Créditos CE: 1
Objetivos de aprendizaje: Después de leer este artículo, los candidatos a CE serán capaces de:
- Discutir la investigación que sugiere que algunos proveedores de atención médica tienen un sesgo implícito hacia varios grupos de pacientes.
- Discutir cómo ciertas combinaciones de médicos y pacientes conducen a interacciones más pobres.
- Describir posibles intervenciones para mejorar las interacciones médico-paciente.
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La teoría del racismo aversivo, planteada por primera vez en la década de 1970, engloba algunas de las ideas más estudiadas en psicología social. Según los creadores de la teoría, el doctor Samuel L. Gaertner, de la Universidad de Delaware, y el doctor John F. Dovidio, de la Universidad de Yale, las personas pueden tener sentimientos y creencias negativas no conscientes o automáticas sobre los demás que pueden diferir de sus actitudes conscientes, un fenómeno conocido como sesgo implícito. Cuando hay un conflicto entre las actitudes explícitas e implícitas de una persona -cuando la gente dice que no tiene prejuicios pero da señales sutiles de que sí los tiene, por ejemplo-, los que los reciben pueden quedar ansiosos y confundidos.
Los estudios de laboratorio llevan mucho tiempo poniendo a prueba estas ideas en relación con las decisiones de empleo, las decisiones legales y otras.
En 2003, los conceptos recibieron un impulso empírico gracias a «Unequal Treatment», un informe de un panel del Instituto de Medicina (IoM) formado por científicos del comportamiento, médicos, expertos en salud pública y otros profesionales de la salud. El informe concluía que, incluso cuando se controlaban las barreras de acceso a la atención sanitaria, como los seguros y los ingresos familiares, las minorías raciales y étnicas recibían peor atención sanitaria que las no minorías, y que los prejuicios tanto explícitos como implícitos desempeñaban un papel potencial.
«El informe realmente abrió muchas puertas a nuevas investigaciones sobre los prejuicios en la atención sanitaria», dice Dovidio, que formó parte del panel del IoM.
Los psicólogos y otras personas se basan ahora en las conclusiones del IoM para estudiar cómo factores específicos, como el uso de un lenguaje paternalista por parte de los médicos y las experiencias pasadas de discriminación de los pacientes, afectan a la percepción que éstos tienen de los proveedores y la atención. También se está empezando a investigar cómo el sesgo implícito afecta a la dinámica de las relaciones médico-paciente y a la posterior atención a los pacientes con enfermedades concretas, como el cáncer y la diabetes.
Abordar este tema puede ser difícil debido a los retos del mundo real para conseguir que los profesionales médicos participen en estos estudios, dicen los investigadores. Otro problema es que la principal medida utilizada para evaluar el sesgo implícito, el Test de Asociación Implícita (IAT), ha sido objeto de críticas en los últimos años por razones como la escasa fiabilidad de la prueba y el argumento de que las puntuaciones más altas del IAT no predicen necesariamente un comportamiento sesgado.
Mientras este desacuerdo sigue sin resolverse, los investigadores están empezando a utilizar otras medidas y técnicas para evaluar el sesgo implícito, así como nuevas metodologías para hacer un seguimiento de las actitudes y los resultados de los pacientes. Y aunque el poder predictivo del IAT puede ser relativamente pequeño, en conjunto, incluso los pequeños efectos pueden tener grandes consecuencias para los pacientes de las minorías (véase Journal of Personality and Social Psychology, Vol. 108, No. 4, 2015).
El sesgo implícito se llama implícito por una razón: no es fácil de captar ni de arreglar, dice Michelle van Ryn, PhD, profesora dotada de la Universidad de Ciencias de la Salud de Oregón (OHSU). Pero merece la pena profundizar en él por sus implicaciones para el tratamiento de los pacientes, tanto a nivel personal como sanitario, afirma.
«El sesgo implícito crea desigualdades a través de muchas vías difíciles de medir y, en consecuencia, la gente tiende a subestimar su impacto», dice van Ryn. «Este tipo de investigación es esencial para avanzar realmente hacia la igualdad en la atención sanitaria».
Cómo actúa el sesgo
Uno de los primeros psicólogos en aplicar las teorías del racismo aversivo y el sesgo implícito en un entorno médico del mundo real es el psicólogo social Louis A. Penner, PhD, científico principal del Instituto del Cáncer Karmanos de la Universidad Estatal Wayne. Junto con Dovidio, Gaertner y otros, preguntó a pacientes y médicos antes de una cita médica sobre sus actitudes relacionadas con la raza, y midió el sesgo implícito de los médicos. Los investigadores también grabaron en vídeo a los pacientes y a los médicos durante la cita y les pidieron que completaran cuestionarios después.
El equipo descubrió que los pacientes negros se sentían más negativos hacia los médicos que tenían un sesgo explícito bajo pero un sesgo implícito alto, lo que demuestra la validez de la teoría del sesgo implícito en las interacciones médicas del mundo real, dice Penner (Journal of Experimental Social Psychology, Vol. 46, nº 2, 2010).
Los investigadores también están examinando las formas en que los proveedores pueden demostrar inadvertidamente ese sesgo, incluso a través del lenguaje. En un estudio publicado en Social Science & Medicine (Vol. 87, 2013), Nao Hagiwara, PhD, de la Virginia Commonwealth University, y sus colegas descubrieron que los médicos con puntuaciones más altas de sesgo implícito acaparaban una mayor parte del tiempo de conversación entre el paciente y el médico durante las citas que los médicos con puntuaciones más bajas. Estos resultados concuerdan con la investigación realizada por la doctora Lisa A. Cooper, de la Facultad de Medicina de la Universidad Johns Hopkins, y sus colegas, quienes descubrieron que los médicos con un alto grado de sesgo implícito eran más propensos a dominar las conversaciones con los pacientes negros que los que tenían un menor grado de sesgo implícito, y que los pacientes negros confiaban menos en ellos y calificaban su calidad de atención como peor (American Journal of Public Health, Vol. 102, n.º 5, 2012).
Las palabras individuales que utilizan los médicos también pueden señalar un sesgo implícito, ha descubierto Hagiwara. Examinó la tendencia de los médicos a utilizar pronombres en primera persona del plural como «nosotros», «nuestro» o «nos» cuando interactúan con pacientes negros. Según las teorías de la psicología social relacionadas con la dinámica del poder y la dominación social, las personas con poder utilizan este tipo de verborrea para mantener el control sobre otras personas con menos poder. En consonancia con esas teorías, descubrió que los médicos que puntuaban más alto en prejuicios implícitos hablaban más de estas palabras que sus colegas con menos prejuicios implícitos, utilizando un lenguaje como el siguiente: «Vamos a tomar nuestra medicina, ¿verdad?» (Health Communication, Vol. 32, No. 4, 2017).
Enfermedades y poblaciones específicas
Otra línea de investigación está investigando las actitudes de médicos y pacientes entre pacientes con enfermedades específicas. Este trabajo está arrojando más luz sobre el papel que los pacientes pueden desempeñar en la mala comunicación y los resultados de las relaciones, y eventualmente pretende demostrar si la mala comunicación afecta a los resultados de salud.
En un estudio de pacientes negros con cáncer y sus médicos, Penner, Dovidio y sus colegas descubrieron que, en general, los proveedores con un alto grado de sesgo implícito apoyaban menos a sus pacientes y pasaban menos tiempo con ellos que los proveedores con un bajo grado de sesgo implícito. Y los pacientes negros captaron esas actitudes: Veían a los médicos con alto sesgo implícito como menos centrados en el paciente que los médicos con bajo sesgo. Los pacientes también tenían más dificultades para recordar lo que les decían sus médicos, tenían menos confianza en sus planes de tratamiento y pensaban que sería más difícil seguir los tratamientos recomendados (Journal of Clinical Oncology, vol. 34, n.º 24, 2016).
En otro estudio, Penner y sus colegas analizaron de forma más específica cómo la discriminación pasada puede influir en la percepción de la atención de los pacientes negros con cáncer y en sus reacciones ante ella. Los pacientes que informaron de altas tasas de discriminación en el pasado y de sospecha general de su atención médica hablaron más durante las sesiones, mostraron menos emociones positivas y calificaron a sus médicos de forma más negativa que los que informaron de menos discriminación en el pasado y menor sospecha (Social Science & Medicine, Vol. 191, 2017).
«De forma individual y conjunta, las actitudes relacionadas con la raza tanto de los médicos que no son negros como de sus pacientes negros afectan negativamente a lo que ocurre durante sus interacciones médicas y a los resultados que les siguen», afirma Penner.
Mientras tanto, Hagiwara se está centrando en pacientes negros con diabetes de tipo 2 como parte de un estudio de cuatro años financiado por el Instituto Nacional de Diabetes y Enfermedades Digestivas y Renales (BMJ Open, Vol. 8, e022623, 2018). Ella y sus colegas evaluarán el papel de las conductas de comunicación de los médicos en lo que respecta a la confianza y la satisfacción de los pacientes con sus proveedores, y luego verán cómo esas interacciones se relacionan con los resultados de salud.
Además de usar encuestas y grabaciones de video de las interacciones entre pacientes y médicos, el equipo intentará obtener una comprensión más profunda de las reacciones de los pacientes que los estudios anteriores. Para ello, primero harán que los pacientes vean los vídeos sin interrupción mientras el equipo recoge sus respuestas fisiológicas, como la frecuencia cardíaca, la conductancia de la piel y la mirada. A continuación, los pacientes verán el vídeo por segunda vez, detendrán los vídeos cada vez que tengan una reacción positiva o negativa ante ellos y explicarán el motivo. El equipo también detendrá los vídeos en los lugares en los que se registraron las respuestas fisiológicas de los pacientes y les hará preguntas adicionales para determinar posibles respuestas no conscientes. Seis meses más tarde, el equipo examinará cómo esos hallazgos influyen en los comportamientos y resultados de salud examinando los valores de laboratorio de los pacientes, las complicaciones de la diabetes y la adherencia al tratamiento autodeclarada -el primer estudio que evalúa directamente esos resultados de salud.
Centrarse intensamente en una enfermedad «ayudará a nuestra comprensión del papel del sesgo implícito en los resultados clínicos», dice Hagiwara.
Estudiantes de medicina y más
Aunque la mayoría de los estudios sobre prejuicios implícitos en el tratamiento de la atención sanitaria se han realizado con pacientes negros y proveedores no negros, otros investigadores están estudiando los prejuicios implícitos en relación con otros grupos étnicos, personas con obesidad, minorías sexuales y de género, personas con trastornos de salud mental y de uso de sustancias, adultos mayores y personas con diversas condiciones de salud.
La facultad de medicina es uno de los ámbitos donde se está llevando a cabo este trabajo. Van Ryn, de la OHSU, fundadora y directora de una empresa de investigación traslacional llamada Diversity Science en Portland (Oregón), es la investigadora principal de un estudio a largo plazo sobre estudiantes de medicina y residentes que examina si los entornos de formación de las facultades de medicina y las residencias pueden influir en los prejuicios raciales y de otro tipo de los futuros médicos, y cómo lo hacen. Durante los últimos ocho años, ella, Dovidio y sus colegas han encuestado a un grupo de 4.732 estudiantes de medicina que asisten a 49 de las 128 facultades de medicina alopática del país y que entraron por primera vez en la facultad de medicina en 2010.
El estudio, financiado por varias fuentes, entre ellas los Institutos Nacionales de Salud, pregunta a los estudiantes de forma regular sobre sus actitudes implícitas y explícitas hacia las minorías raciales y de otro tipo, y cómo estas opiniones podrían cambiar con el tiempo.
En varios estudios que utilizan este conjunto de datos, el equipo ha encontrado que los informes de los estudiantes sobre el clima organizacional, el contacto con el profesorado y los pacientes de las minorías, y el modelado de roles del profesorado estaban más fuertemente relacionados con los cambios en el sesgo implícito y explícito que sus experiencias con los planes de estudio formales o la formación formal (Journal of General Internal Medicine, Vol. 30, No. 12, 2015). Entre ellos se encuentran los estudios encabezados por el investigador de servicios de salud Sean Phelan, PhD, de la Clínica Mayo, que examinan las reacciones de los estudiantes de medicina a los pacientes que son obesos y que se identifican como LGBT. En los estudios prospectivos de la cohorte inicial de estudiantes de medicina, encontró resultados similares a los que implican la raza: por ejemplo, que los estudiantes con puntuaciones más bajas de sesgo implícito tenían más probabilidades de haber tenido contacto frecuente con el profesorado, los residentes, los estudiantes y los pacientes LGBT, y que los que tenían puntuaciones más altas tenían más probabilidades de haber estado expuestos al profesorado que mostraba un comportamiento discriminatorio (Journal of General Internal Medicine, Vol. 32, Nº 11, 2017).
En términos de raza, el equipo de van Ryn también encontró que los estudiantes que ingresaron a la escuela de medicina con puntuaciones de sesgo implícito más bajas y muchas experiencias positivas con personas de diferentes razas eran propensos a aprovechar esas experiencias durante la escuela de medicina, dice Dovidio.
«Es como un efecto dominó», dice. «Llegan a la facultad de medicina con actitudes raciales más positivas, por lo que durante la facultad de medicina sienten menos ansiedad interracial e interactúan de forma más positiva con los pacientes. Y esas experiencias de contacto en la facultad de medicina tienen un efecto aditivo que va más allá de sus experiencias de contacto anteriores.»
Cómo intervenir
Dada la naturaleza no consciente y emocional del sesgo implícito, no es fácil de superar. En consecuencia, el diseño de intervenciones es complicado, dice Dovidio. Por ejemplo, él, van Ryn y sus colegas descubrieron que la formación formal sobre diversidad en la facultad de medicina tiene poco o ningún efecto sobre los niveles de sesgo implícito de los estudiantes a lo largo del tiempo. «No hace daño, pero tampoco hace nada positivo», dice.
Tales hallazgos sugieren la importancia de utilizar métodos psicológicos para abordar los problemas psicológicos, añade Penner. «El objetivo de las intervenciones no debería ser confrontar a los médicos con sus prejuicios implícitos y conseguir que los cambien», dice, «sino hacer que sean menos importantes en sus interacciones».
Entre las estrategias prometedoras se encuentran las destinadas a conseguir que los médicos vean a un paciente como un individuo y no como un miembro estereotipado de un grupo, ayudando a los pacientes a comprometerse más con su tratamiento y fomentando la sensación de los pacientes de estar «en el mismo equipo» que su médico (Journal of General Internal Medicine, Vol. 28, nº 9, 2013).
El investigador Jeff Stone, PhD, profesor de psicología en la Universidad de Arizona, está utilizando algunas de estas ideas en talleres que ha desarrollado para estudiantes de medicina. «Para ellos, se trata de cómo mejorar sus habilidades como médico o enfermero», dice. «No nos limitamos a exponerles estas ideas y dejarlas así, sino que les hacemos practicarlas».
Por ejemplo, el taller utiliza la estrategia de individualizar a los pacientes para animar a los estudiantes de medicina a cuestionar los estereotipos sobre el grupo étnico de un paciente, como la idea de que los hispanos no siguen los consejos médicos. En su lugar, se puede decir a un estudiante de medicina que haga a todos los pacientes preguntas específicas sobre la adherencia, como por ejemplo si han terminado todos sus medicamentos o si han pedido cita para una derivación. Stone acaba de terminar un estudio relacionado con este trabajo y ahora está examinando si los cambios en los prejuicios implícitos se corresponden con un mejor tratamiento de los pacientes en la clínica.
Otra intervención prometedora, la intervención para romper el hábito del prejuicio, se basa en una teoría desarrollada por Patricia G. Devine, PhD, y William T.L. Cox, PhD, de la Universidad de Wisconsin-Madison. La intervención, que adopta la premisa de que el sesgo, ya sea implícito o explícito, es un hábito que puede superarse con motivación, conciencia y esfuerzo, incluye componentes experienciales, educativos y de formación. Un estudio realizado por el doctor Patrick S. Forscher, de la Universidad de Arkansas, y sus colegas, descubrió que, en comparación con los controles, las personas que recibieron la intervención eran más propensas, al cabo de 14 días, a sentir preocupación por los objetivos de los prejuicios y a calificarlos de incorrectos, aunque esa conciencia disminuyó posteriormente. Sin embargo, en una submuestra de participantes originales dos años más tarde, los que recibieron la intervención eran más propensos que los controles a objetar un ensayo en línea que respaldaba los estereotipos raciales, encontró el equipo (Journal of Experimental Social Psychology, Vol. 72, 2017).
¿Qué es lo siguiente?
Los psicólogos que estudian el sesgo implícito en la atención médica reconocen que hay mucho más que aprender. Eso incluye descubrir las formas en que las interacciones médico-paciente podrían conducir a peores resultados de salud en el futuro, y llevar a cabo investigaciones en otras poblaciones además de los pacientes negros y los médicos no negros. En un nivel más discreto, incluye lograr una mejor comprensión de cómo los factores situacionales, como el estrés y las limitaciones de tiempo, podrían activar el sesgo e influir en las decisiones de tratamiento.
Los investigadores también reconocen que las intervenciones individuales son sólo una forma de reducir el sesgo implícito de los proveedores. Igualmente importantes son las intervenciones sistémicas, la misión de la empresa de van Ryn, Diversity Science. La empresa ayuda a las organizaciones a aplicar las mejores conclusiones e intervenciones sobre el sesgo implícito para crear culturas inclusivas. Las formas en que lo hacen incluyen la realización de evaluaciones del clima utilizando herramientas y cuestionarios basados en la evidencia, dando a los líderes retroalimentación sobre esos datos, y proporcionando formación continua para todos los empleados, incluyendo demostraciones de casos y actualizaciones.
También es importante llevar a cabo este trabajo con otras disciplinas y reconocer que los factores ambientales, como el acceso al transporte y la proximidad a entornos tóxicos, pueden desempeñar un papel significativo en las disparidades de salud, dice Dovidio.
«Cuando se juntan los prejuicios implícitos de los médicos, la geografía, las actitudes de los pacientes, la interacción paciente-médico y los factores organizativos, históricos y estructurales», dice, «se obtiene una imagen holística de lo que puede causar disparidades en la salud y vías específicas para remediarlas. Entender cómo estos procesos contribuyen conjuntamente a las disparidades en la atención sanitaria», añade, «es necesario para abordar un problema tan persistente y complejo, con consecuencias de vida o muerte.»