Alai

ARTÍCULO ORIGINAL

Año : 2019 | Volumen : 3 | Número : 2 | Página : 115-120

Capilares del pliegue ungueal en las enfermedades del tejido conectivo en la piel de color: Una visión dermoscópica
Balachandra S Ankad, Priyanka S Jaju
Departamento de Dermatología, S. Nijalingappa Medical College, Bagalkot, Karnataka, India

Dirección de correspondencia:
Balachandra S Ankad
Departamento de Dermatología, S. Nijalingappa Medical College, Navanagar, Bagalkot – 587 102, Karnataka
India

Source of Support: Ninguna, Conflicto de intereses: Ninguno

Comprobar

DOI: 10.4103/CDR.CDR_15_18

Introducción: La dermatoscopia ha adquirido una enorme importancia en el pasado reciente. Ayuda a la visualización de las estructuras subsuperficiales, por lo que los detalles de la lesión cutánea se estudian en profundidad. Los capilares del pliegue ungueal están implicados en una fase temprana del proceso de la enfermedad en las enfermedades del tejido conectivo. La videocapilaroscopia se utiliza para examinar los patrones de los capilares del pliegue ungueal. Sin embargo, la formación, el coste y la técnica especializada limitan su uso. La dermatoscopia, al ser manual y fácil de realizar, es la mejor alternativa a la videocapilaroscopia. Los autores evaluaron la utilidad de la dermatoscopia en el estudio de los capilares del pliegue ungueal en las enfermedades del tejido conectivo en pacientes con la piel de color. Según el conocimiento de los autores, éste es el primer estudio realizado en el subcontinente indio. Materiales y métodos: El estudio se realizó en un hospital de atención terciaria desde enero de 2017 hasta junio de 2017. Fue un estudio piloto transversal. Se incluyeron en el estudio 16 pacientes consecutivos con enfermedades del tejido conectivo. Las enfermedades del tejido conectivo comprendían la esclerosis sistémica, el lupus eritematoso, la enfermedad mixta del tejido conectivo, la dermatomiositis y la artritis reumatoide. Se empleó el dermoscopio DermLite 3 con cámara Sony. Se utilizó el modo polarizado y el gel de ultrasonidos. Resultados: De 16 pacientes, tres, dos y tres tenían esclerosis sistémica, lupus eritematoso sistémico y lupus eritematoso discoide, respectivamente. La enfermedad mixta del tejido conectivo, la dermatomiositis y la artritis reumatoide se observaron en uno, uno y cinco pacientes, respectivamente. Un paciente tenía el síndrome de Rowell. Se observaron patrones de esclerodermia y esclerodermia inespecífica en el 75% y el 12,5% de los pacientes, respectivamente. En dos pacientes, los capilares del pliegue ungueal parecían normales. Conclusión: La dermatoscopia es un método in vivo rentable para estudiar los capilares del pliegue ungueal en las enfermedades del tejido conectivo. Los resultados obtenidos con el dermoscopio manual fueron comparables a los de un videocapilaroscopio. Los autores recomiendan que se realicen más estudios que incluyan una muestra de gran tamaño de la población con piel de color para afirmar el patrón de los capilares del pliegue ungueal observado en este estudio.

Palabras clave: Enfermedad del tejido conectivo, dermatoscopia, capilares del pliegue ungueal, patrón de esclerodermia

Cómo citar este artículo:
Ankad BS, Jaju PS. Capilares del pliegue ungueal en enfermedades del tejido conectivo en la piel de color: Una visión dermatoscópica. Clin Dermatol Rev 2019;3:115-20

Cómo citar esta URL:
Ankad BS, Jaju PS. Capilares del pliegue ungueal en las enfermedades del tejido conectivo en la piel de color: Una visión dermoscópica. Clin Dermatol Rev 2019 ;3:115-20. Disponible en: https://www.cdriadvlkn.org/text.asp?2019/3/2/115/262771

Introducción

La dermatoscopia es una técnica diagnóstica no invasiva que utiliza luz incidente para iluminar las estructuras subsuperficiales de la piel haciéndola accesible para su examen visual. La dermatoscopia ayuda al clínico a mirar dentro de las capas superficiales de la piel y, por tanto, permite un estudio más detallado de la vasculatura subyacente.
Los capilares del pliegue ungueal se describieron por primera vez en el siglo XVII utilizando una lente de aumento primitiva, y la correlación entre la inflamación y los cambios capilares se realizó a principios del siglo XIX. En el siglo XXI, tras la introducción de los modernos equipos digitales y la medicina basada en la evidencia, la técnica capilaroscópica ganó una importante popularidad.
En las enfermedades sistémicas con daños en la microvasculatura como característica destacada, las anomalías de los capilares del pliegue ungueal pueden apreciarse antes de la aparición de la enfermedad clínica. En los pacientes con este tipo de enfermedades clínicamente manifiestas, los cambios en los capilares del pliegue ungueal pueden reflejar la afectación de órganos internos y ayudan al clínico a determinar el estadio de la enfermedad. Por lo tanto, la capilaroscopia del pliegue ungueal se ha convertido en una importante herramienta de diagnóstico para las enfermedades progresivas del tejido conectivo, como la esclerosis sistémica, la enfermedad mixta del tejido conectivo, el lupus eritematoso, la dermatomiositis y la polimiositis, y también en pacientes con el fenómeno de Raynaud.
Sin embargo, la capilaroscopia del pliegue ungueal es un dispositivo no portátil, y exige considerables habilidades técnicas y formación del personal. Estos factores limitan su uso en la práctica clínica. Recientemente, la dermatoscopia ha demostrado ser una herramienta eficaz para evaluar la red capilar de los pliegues ungueales. En este artículo, los autores han estudiado la precisión de un dermoscopio como capilaroscopio en la evaluación de los capilares de los pliegues ungueales en diversas enfermedades del tejido conectivo en la piel de color.

Materiales y métodos

Sujetos
Este estudio se llevó a cabo en un hospital de atención terciaria en el sur de la India desde enero de 2017 hasta junio de 2017. Se obtuvo la autorización ética del instituto y se tomó el consentimiento informado por escrito de los pacientes. Fue un estudio piloto transversal. Se incluyeron en el estudio 16 pacientes consecutivos con enfermedades del tejido conectivo. Las enfermedades del tejido conectivo comprendían la esclerosis sistémica, el lupus eritematoso, la enfermedad mixta del tejido conectivo, la dermatomiositis y la artritis reumatoide. El estudio incluyó tanto a los recién diagnosticados como a los casos conocidos en tratamiento o sin él. Se excluyeron del estudio los pacientes con síndrome de solapamiento, antecedentes de diabetes mellitus, hipertensión, neoplasias, dermatitis atópica, psoriasis y pacientes fumadores. Se excluyeron del estudio los pacientes con cualquier tipo de lesión cutánea en la unidad ungueal. Se realizó un examen sistémico y se llevaron a cabo los análisis de sangre pertinentes, incluida una biopsia de piel, para confirmar el diagnóstico. Se realizó un análisis estadístico de los datos recogidos y se presentó en porcentajes.
Examen dermatoscópico
Se empleó un dermatoscopio manual DermLite 3 (3Gen, San Juan Capistrano, CA, EE.UU.) acoplado a una cámara Sony (Cyber-Shot DSC-W800, Sony Electronics Inc., San Diego, California, EE.UU., digital, 14 megapíxeles). Se pidió a todos los participantes que evitaran el consumo de cafeína durante al menos 5 horas antes de la prueba. Antes del examen capilaroscópico, se pidió a los pacientes que se limpiaran las uñas con un cepillo suave para eliminar cualquier partícula de polvo. A continuación, se pidió al paciente que descansara en un entorno con una temperatura de 23°C-25°C durante al menos 15-20 minutos antes de comenzar el procedimiento. Se utilizó la versión polarizada para examinar los capilares del pliegue ungueal. Se colocó gel de ultrasonido en el pliegue ungueal proximal y se sujetó la placa frontal con suavidad para no blanquear los vasos sanguíneos. Se seleccionaron los dedos anular y medio para el examen. También se examinaron otros dedos. Los dedos se colocaron a la altura del corazón mientras se examinaba a través de la dermatoscopia. Los patrones se documentaron con la ayuda de una cámara digital.
Se tomaron como referencia los siguientes patrones para evaluar los patrones de los capilares del pliegue ungueal bajo la dermatoscopia, (i) patrón normal (plexo capilar alineado homogéneo, con una densidad lineal media de 30 capilares por 5 mm, sin alteraciones morfológicas); (ii) patrón de esclerodermia inespecífico; y (iii) patrón de esclerodermia que incluye dos o más de los siguientes: capilares agrandados, hemorragias (más de dos hemorragias puntuales por dedo o áreas de hemorragia confluentes), desorganización de la distribución capilar normal, pérdida capilar moderada o extensa (es decire., áreas avasculares), y capilares tortuosos, cruzados y/o ramificados.

Resultados

De 16 (14 mujeres y 2 hombres), tres (18%) tenían esclerosis sistémica, 2 (12.5%) tenían lupus eritematoso sistémico, y 3 (18%) pacientes tenían lupus eritematoso discoide. La enfermedad mixta del tejido conectivo, la dermatomiositis y la artritis reumatoide se observaron en 1 (6%), 1 (6%) y 5 (31%) pacientes, respectivamente. A un paciente se le diagnosticó el síndrome de Rowell. La edad de la población estudiada oscilaba entre 19 y 55 años. Entre los 16 pacientes, el patrón de esclerodermia se observó en 12 (75%) de los pacientes, 2 (12,5%) pacientes tenían un patrón de esclerodermia inespecífico, y 2 (12,5%) pacientes tenían cambios capilares normales en el pliegue ungueal.
El patrón más común observado fue el de capilares gigantes, que se observó en 13 (81.El patrón más común observado fue el de capilares gigantes en 13 (81,25%), desorganización de la distribución capilar en 12 (75%), capilares tortuosos en 11 (68,75%), seguido de microhemorragias en 7 (43,75%) y reducción del número de capilares en 6 (37,5%) pacientes.
En la esclerosis sistémica se observaron áreas avasculares y asas dilatadas. Además, en los estadios tempranos, no había muchos cambios, excepto la dilatación de las asas. En el lupus eritematoso, el número de capilares era normal, pero las asas estaban muy dilatadas. En la enfermedad mixta del tejido conectivo se observó una escasez de capilares y unos capilares agrandados y tortuosos. En la dermatomiositis, los capilares estaban agrandados y tortuosos, con asas trombosadas y capilares visibles reducidos. En el síndrome de Rowell, se observó una escasez de capilares con microhemorragias. En la artritis reumatoide, los capilares eran normales en número pero eran irregulares y estaban ligeramente agrandados. Los patrones dermatoscópicos de los capilares del pliegue ungueal en varias enfermedades del tejido conectivo se muestran en la tabla 1: Dermatoscopia de los capilares del pliegue ungueal en el tejido conectivo
Haga clic aquí para ver

Discusión

La capilaroscopia es una técnica diagnóstica no invasiva, a pie de cama, diseñada para evaluar la morfología de los vasos pequeños. A lo largo de los años, se han utilizado desde lupas hasta microscopios de distintas potencias para observar los cambios capilares. El videocapilaroscopio, que se considera el instrumento de referencia, tiene entre 100 y 200 aumentos con un monitor adjunto que permite al médico almacenar la imagen con un procesamiento algorítmico específico que ofrece observaciones detalladas de los capilares individuales; el dermoscopio se ideó para estudiar los tumores de la piel, pero recientemente ha ganado popularidad en todas las afecciones del espectro dermatológico. Además, la dermatoscopia es más rápida de realizar y el instrumento ligero hace que sea una bendición para el médico.

Individuos normales
En los individuos normales, los capilares del pliegue ungueal muestran una disposición regular, en forma de horquilla o de U, con una forma, tamaño y distribución homogéneos.

Figura 1: Capilaroscopia del pliegue ungueal en un individuo sano: se observan capilares en forma de horquilla o de U que salen del pliegue ungueal proximal. Obsérvese la regularidad en la forma, el tamaño y la distribución de los capilares (×10, DermLite 3, modo polarizado) Haga clic aquí para ver

Esclerosis sistémica
La esclerosis sistémica es una enfermedad rara del tejido conectivo que se presenta con fibrosis difusa y disfunción de los órganos internos debido a la microangiopatía. Además, se produce la destrucción del patrón capilar del pliegue ungueal debido a la vasculopatía.
Los patrones descritos en la esclerosis sistémica son:

1. En la esclerodermia temprana, se observan capilares irregularmente agrandados con unos pocos capilares gigantes y hemorragias, y se mantiene una arquitectura capilar regular
2. En la esclerodermia activa, son frecuentes los capilares gigantes y las hemorragias con pérdida leve de capilares. También se observa desorganización de la arquitectura capilar
3. En la esclerodermia tardía o evolucionada, hay una pérdida severa de capilares con pocos capilares gigantes, áreas avasculares con desorganización de la arquitectura capilar, y se observan capilares ramificados.

En tres pacientes con esclerosis sistémica, el primer paciente tenía muy pocos capilares agrandados y una distribución capilar bien conservada, lo que sugiere un patrón de esclerodermia temprana. El segundo tenía frecuentes capilares gigantes, hemorragias frecuentes, con una pérdida moderada de capilares, y una leve desorganización de la arquitectura capilar que indicaba un patrón de esclerodermia activa de la enfermedad . Además, la tercera mostraba pocos capilares gigantes y hemorragias o ninguno, pérdida grave de capilares con extensas áreas avasculares y arquitectura capilar desorganizada, lo que indicaba un patrón de esclerodermia tardía de la esclerosis sistémica y . Estos patrones eran coherentes con el patrón temprano, activo y tardío descrito por Cutolo et al., y en este estudio, el estadio de la enfermedad se comprobó mediante perfiles serológicos. Este patrón tiene una sensibilidad del 76,9% y una especificidad del 90,9%. La especificidad aumenta cuando se combina con serología como los anticuerpos antinucleares.

Figura 2: Dermatoscopia de los capilares del pliegue ungueal en la esclerosis sistémica: (a) Se observan capilares agrandados (círculos negros), plexo capilar conservado; (b) Se observa desorganización del plexo capilar ungueal y áreas avasculares (estrellas negras); (c) Se observan capilares gigantes (círculos amarillos), pocas manchas hemorrágicas (flechas azules); (d) Se aprecian muchas zonas avasculares (estrellas negras), pocas manchas hemorrágicas (flechas amarillas), capilares tupidos (flechas negras) y desorganización de la arquitectura y pérdida del plexo capilar (×10, DermLite 3, modo polarizado) Haga clic aquí para ver

Figura 3: Dermatoscopia de los capilares del pliegue ungueal en el lupus eritematoso sistémico: se aprecian capilares subpapilares prominentes con tortuosidad (flechas negras). Obsérvese los meandros de los capilares (flechas amarillas) (×10, DermLite 3, modo polarizado) Haga clic aquí para ver

Figura 4: Dermatoscopia de los capilares del pliegue ungueal en la enfermedad mixta del tejido conectivo: Demuestra un patrón de esclerodermia consistente en asas capilares dilatadas y agrandadas (círculos) con áreas avasculares (estrellas) (×10, DermLite 3, modo polarizado) Haga clic aquí para ver

Figura 5: Dermatoscopia de los capilares del pliegue ungueal en dermatomiositis: Los paneles («a» y «b») revelan zonas avasalladas (estrella negra), y tupidas (círculos negros). Obsérvense los capilares alargados y las manchas hemorrágicas (flechas amarillas) (×10, DermLite 3, modo polarizado) Haga clic aquí para ver

Se muestra que los cambios esclerodermatosos pueden observarse ya 6 meses antes de la aparición de los síntomas clínicos. Por lo tanto, el estudio de los capilares del pliegue ungueal es un método útil para el pronóstico y ayuda al diagnóstico temprano de la esclerodermia. Dado que los autores no encontraron ninguna diferencia en los patrones de comunicación de campo cercano en la piel de color en comparación con los tipos de piel I-III de Fitzpatrick, opinan que los patrones de los capilares del pliegue ungueal dermatoscópico podrían considerarse como criterios de diagnóstico adicionales para la esclerosis sistémica.
Lupus eritematoso
De los cinco pacientes (dos pacientes con lupus eritematoso sistémico y tres con lupus eritematoso discoide), tres pacientes mostraron un patrón capilar del pliegue ungueal normal, mientras que en los otros dos pacientes se observaron capilares tortuosos con un plexo subpapilar prominente, lo que se denomina «patrón capilar del lupus eritematoso sistémico». En un paciente se observó la presencia de capilares tortuosos. Sin embargo, los autores no pudieron encontrar el patrón clásico de esclerodermia en ninguno de los pacientes de este estudio. Así pues, en el lupus eritematoso sistémico, el patrón de los capilares del pliegue ungueal suele ser normal. Bergman et al. observaron un patrón de esclerodermia en 1 de 22 pacientes con lupus eritematoso sistémico. Por lo tanto, el patrón de esclerodermia es inusual en el lupus eritematoso, y los patrones no diagnósticos con meandros de los capilares son bastante característicos del lupus eritematoso. Cabe señalar que los patrones de los capilares de los pliegues ungueales eran indiscernibles en la piel de los tipos de piel 1-3 de la forma de color.

Figura 6: Dermatoscopia de los capilares del pliegue ungueal en el síndrome de Rowell: se observan múltiples manchas hemorrágicas (flechas) y microhemorragias (círculos) (×10, DermLite 3, modo polarizado) Haga clic aquí para ver

Enfermedad mixta del tejido conectivo
La enfermedad mixta del tejido conectivo es un diagnóstico clínico que comprende esclerosis sistémica, dermatomiositis, artritis reumatoide y lupus eritematoso sistémico. La dermatoscopia demostró un patrón similar al de la esclerodermia, con escasez de capilares y asas capilares dilatadas y agrandadas. El patrón de la esclerodermia se observó con mayor frecuencia hasta en el 50% de los pacientes en un estudio. En este estudio, un solo paciente mostró un patrón de esclerodermia. Sin embargo, el color de la piel no influyó y los autores no pudieron observar diferencias entre los distintos tipos de piel en los patrones de los capilares del pliegue ungueal en la enfermedad mixta del tejido conectivo.

Figura 7: Dermatoscopia de los capilares del pliegue ungueal en la artritis reumatoide: Demuestra el aumento de la tortuosidad capilar (flechas amarillas) y el agrandamiento (flechas negras) de los capilares (×10, DermLite 3, modo polarizado) Haga clic aquí para ver

Dermatomiositis
En la dermatomiositis, los capilares del pliegue ungueal muestran bucles capilares groseramente agrandados y tortuosos con múltiples manchas hemorrágicas. Este patrón no es específico de la dermatomiositis, ya que también puede observarse en la esclerosis sistémica. Sin embargo, tiene un gran valor pronóstico en la dermatomiositis. El aumento de las microhemorragias y los capilares alargados están bien correlacionados con la mialgia y la artralgia, respectivamente. También se observan zonas avasalladas y capilares en brote o tupidos que sugieren isquemia y revascularización. Se observan con mayor frecuencia en la dermatomiositis. No obstante, también se observan en la esclerosis sistémica. Se afirma que el agrandamiento homogéneo de los capilares es un patrón típico y característico de la enfermedad mixta del tejido conectivo, la esclerodermia y la dermatomiositis.
Hay que tener en cuenta que la dermatomiositis y la polimiositis se distinguen por los hallazgos de los capilares del pliegue ungueal. En la polimiositis, los cambios capilares son mínimos y comparables a los de la población sana. Esto está en consonancia con el mecanismo patogénico de una respuesta autoinmune de las células T citotóxicas y debido a la mera ausencia de microangiopatía que es característica de la dermatomiositis.

Debido al pequeño tamaño de la muestra, en este estudio no se encontraron áreas avasculares. Por lo tanto, no se pudo correlacionar la actividad de la enfermedad con los cambios en los capilares del pliegue ungueal. No hubo diferencias en los patrones de los capilares del pliegue ungueal entre la piel de color y otros tipos de piel.
Síndrome de Rowell
El síndrome de Rowell es una enfermedad autoinmune rara con lupus eritematoso sistémico, lesiones similares al eritema multiforme y anomalías inmunológicas en el suero, como el patrón de anticuerpos antinucleares moteado.
El paciente con síndrome de Rowell en este estudio mostraba asas capilares dilatadas con significativas manchas hemorrágicas múltiples en la capilaroscopia ungueal.
Hasta donde sabemos, es un primer intento de describir los cambios capilares ungueales en el síndrome de Rowell utilizando un dermoscopio.
Artritis reumatoide
La artritis reumatoide es una enfermedad autoinmune inflamatoria crónica con amplia afectación extraarticular. La artritis reumatoide, especialmente el tipo seronegativo, y la artritis psoriásica se presentan de forma similar y suponen un reto diagnóstico. En este estudio se observó una elevada frecuencia de aumento de la tortuosidad capilar con asas dilatadas. Sin embargo, el número de capilares se mantuvo normal sin manchas hemorrágicas. El plexo venoso subpapilar era significativa y prominentemente visible en todos los casos de artritis reumatoide.
Los hallazgos de este estudio fueron similares a los de un estudio de Altomonte et al., en el que el aumento de la tortuosidad y las asas capilares alargadas fueron los principales cambios en la artritis reumatoide en la capilaroscopia ungueal. En un estudio de Rajaei et al. se observó angiogénesis además de un aumento de la tortuosidad de los capilares. Esto se debe probablemente al pequeño tamaño de la muestra. La capilaroscopia también es una herramienta útil para predecir el desarrollo de una complicación visceral y una ulceración digital en enfermedades sistémicas. No hubo distinción en los patrones de los capilares del pliegue ungueal en la artritis reumatoide entre los diferentes tipos de piel.

Conclusión

La dermatoscopia es un método no invasivo, rápido, fácil y rentable para estudiar los capilares del pliegue ungueal en diversos trastornos del tejido conectivo. En este estudio, los resultados obtenidos mediante la capilaroscopia dermoscópica manual de los pliegues ungueales fueron cualitativamente satisfactorios para delinear claramente las características de los capilares de los pliegues ungueales. Por lo tanto, los autores creen que la dermatoscopia del pliegue ungueal es una buena alternativa rentable a la videocapilaroscopia. Ayuda a reconocer las alteraciones de los capilares del pliegue ungueal, lo que permite un diagnóstico precoz de las enfermedades del tejido conjuntivo y, por tanto, la prevención de la morbilidad y las secuelas de las enfermedades del tejido conjuntivo. Es importante destacar que la piel de color no influyó en el patrón de los capilares del pliegue ungueal en este estudio. Por lo tanto, los patrones dermatoscópicos de los capilares del pliegue ungueal en diversas enfermedades del tejido conectivo pueden considerarse en los presentes criterios de diagnóstico. Los autores recomiendan la realización de más estudios que incluyan una muestra de gran tamaño de la población con piel de color para afirmar el patrón de capilares del pliegue ungueal observado en este estudio. Las limitaciones de este estudio fueron el pequeño tamaño de la muestra, la interpretación subjetiva del observador y la ausencia de seguimiento durante la enfermedad.

Apoyo financiero y patrocinio
Nulo.
Conflictos de intereses
No hay conflictos de intereses.

	Kittler H, Pehamberger H, Wolff K, Binder M. Diagnostic accuracy of dermoscopy. Lancet Oncol 2002;3:159-65.
	Chojnowski MM, Felis-Giemza A, Olesińska M. Capilaroscopia – Un papel en la reumatología moderna. Reumatologia 2016;54:67-72.
	Herrick AL, Cutolo M. Implicaciones clínicas del análisis capilaroscópico en pacientes con fenómeno de Raynaud y esclerosis sistémica. Arthritis Rheum 2010;62:2595-604.
	Etehad Tavakol M, Fatemi A, Karbalaie A, Emrani Z, Erlandsson BE. Nailfold capillaroscopy in rheumatic diseases: ¿Qué parámetros deben evaluarse? Biomed Res Int 2015;2015:974530.
	Grassi W, De Angelis R. Capilaroscopia: Preguntas y respuestas. Clin Rheumatol 2007;26:2009.
	Moore TL, Roberts C, Murray AK, Helbling I, Herrick AL. Fiabilidad de la dermatoscopia en la evaluación de pacientes con fenómeno de Raynaud. Rheumatology (Oxford) 2010;49:542-7.
	Hasegawa M. Hallazgos por dermatoscopia de los capilares del pliegue ungueal en las enfermedades del tejido conectivo. J Dermatol 2011;38:66-70.
	Cutolo M, Sulli A, Pizzorni C, Accardo S. Nailfold videocapillaroscopy assessment of microvascular damage in systemic sclerosis. J Rheumatol 2000;27:155-60.
	McGill NW, Gow PJ. Nailfold capillaroscopy: Un estudio ciego de su valor discriminatorio en esclerodermia, lupus eritematoso sistémico y artritis reumatoide. Aust N Z J Med 1986;16:457-60.
	Bergman R, Sharony L, Schapira D, Nahir MA, Balbir-Gurman A. The handheld dermatoscope as a nail-fold capillaroscopic instrument. Arch Dermatol 2003;139:1027-30.
	Tani C, Carli L, Vagnani S, Talarico R, Baldini C, Mosca M, et al. El diagnóstico y la clasificación de la enfermedad mixta del tejido conectivo. J Autoimmun 2014;48-49:46-9.
	Shenavandeh S, Zarei Nezhad M. Asociación de los cambios capilares del pliegue ungueal con la actividad de la enfermedad y los hallazgos clínicos y de laboratorio en pacientes con dermatomiositis. Med J Islam Repub Iran 2015;29:233.
	Lee P, Leung FY, Alderdice C, Armstrong SK. Nailfold capillary microscopy in the connective tissue diseases: Una evaluación semicuantitativa. J Rheumatol 1983;10:930-8.
	Manfredi A, Sebastiani M, Cassone G, Pipitone N, Giuggioli D, Colaci M, et al. Cambios capilaroscópicos del pliegue ungueal en dermatomiositis y polimiositis. Clin Rheumatol 2015;34:279-84.
	Altomonte L, Zoli A, Galossi A, Mirone L, Tulli A, Martone FR, et al. Anomalías capilaroscópicas microvasculares en pacientes con artritis reumatoide. Clin Exp Rheumatol 1995;13:83-6.
	Rajaei A, Dehghan P, Amiri A. Capilaroscopia del pliegue ungueal en 430 pacientes con artritis reumatoide. Caspian J Intern Med 2017;8:269-74.

Figuras

, , , , ,