Pregunta
¿Cuál es la etiología probable y el tratamiento de una nueva cefalea diaria persistente (NDPH) tras una mononucleosis?
Respuesta de Orly Avitzur, MD, MBA
La 2ª edición de la clasificación de la Sociedad Internacional de Cefaleas (IHS) reconoce la NDPH como una entidad separada de la cefalea tensional crónica – se describe como única en el sentido de que la cefalea es diaria e incesante desde el momento de su aparición y ocurre típicamente en individuos sin antecedentes de cefalea. Puede tener características de migraña o de cefalea tensional.
La pregunta planteada describe a un paciente con mononucleosis infecciosa (MI) previa, pero no menciona el momento de desarrollo de la cefalea en relación con la enfermedad. Entre un subgrupo de pacientes con NDPH, la evidencia de una infección anterior con el virus de Epstein-Barr (VEB) no es inusual. El VEB, un herpesvirus linfotrópico que causa la MI, también provoca diversas infecciones del sistema nervioso central (SNC). La literatura médica sobre la NDPH es bastante limitada. Sin embargo, Li y Rozen realizaron una revisión retrospectiva de las historias clínicas a partir de una base de datos informatizada del Jefferson Headache Center, Filadelfia, Pensilvania, desde agosto de 1997 hasta mayo de 2000, e identificaron a 40 mujeres y 16 hombres; la aparición de la NDPH se produjo en relación con una infección o una enfermedad similar a la gripe en el 30%. Las pruebas de neuroimagen y de laboratorio en todos los pacientes fueron negativas, excepto en el caso de los anticuerpos contra el VEB -positivos en el 71% de los 7 pacientes examinados- que representaban una infección pasada.
La literatura científica describe una amplia gama de asociaciones neurológicas con el VEB. Luchi y sus colegas revisaron los casos de afectación neurológica durante la MI y descubrieron que se producían entre el 1% y el 5% de los casos. Los investigadores subrayaron la importancia de reconocer que el VEB puede causar una miríada de enfermedades neurológicas con o sin historia clínica de MI. Fujimoto y sus colegas investigaron a pacientes con síndromes del SNC que incluían síntomas de MI y serología positiva. Entre 1984 y 2002, encontraron 10 pacientes con infecciones del SNC relacionadas con el VEB. Díaz-Mitoma y Vanast describieron un estudio de casos y controles en el que 27 (84%) de 32 pacientes con NDPH y 8 (25%) de 32 controles tenían evidencia de infección «activa» por el VEB, demostrada por la excreción del VEB y/o un título de antígeno temprano superior a 1:32. Su hipótesis es que la reactivación del VEB puede ser importante en la patogénesis de la NDPH o, alternativamente, los pacientes con NDPH pueden ser inusualmente propensos a la reactivación del VEB. El Dr. Randolph Evans ha planteado la hipótesis de una posible etiología infecciosa de la HPDN en un subgrupo de pacientes, tal vez causada por una respuesta autoinmune activada que podría precipitar una inflamación neurogénica persistente.
La clasificación del IHS establece que, al considerar la HPDN, deben descartarse las cefaleas secundarias, como la cefalea por bajo volumen de líquido cefalorraquídeo (LCR), la cefalea postraumática y la cefalea atribuida a una infección (en particular una infección vírica). Además, hay que tener en cuenta los antecedentes de uso excesivo crónico de medicamentos. ¿Se trató a este paciente con un exceso de analgésicos durante el episodio de MI? Evans advierte que la NDPH se parece mucho a la cefalea postmeningitis, a la NDPH con rebote de medicación, a las neoplasias, a la arteritis temporal, a la meningitis crónica, al hematoma subdural crónico, a las cefaleas postraumáticas, a la sinusitis esfenoidea, a la hipertensión, a la hemorragia subaracnoidea, al síndrome de baja presión del LCR, a las disecciones de las arterias cervicales, al pseudotumor cerebral sin papiledema y a la trombosis venosa cerebral. Ciertamente, debe realizarse una evaluación exhaustiva de las etiologías alternativas, incluyendo:
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Resonancia magnética del cerebro con gadolinio;
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Análisis del FEC para detectar etiologías infecciosas, incluida la reacción en cadena de la polimerasa del VEB; y
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Investigación de laboratorio, incluyendo tasa de sedimentación eritrocitaria, título de Lyme, análisis de vasculitis, química de recuento sanguíneo completo, etc).
De hecho, Evans
también señala que los episodios de tos explosiva durante una enfermedad pueden causar fugas espontáneas de LCR por desgarros durales tras eventos repetitivos de Valsalva, aunque las cefaleas posicionales se hayan resuelto. Un análisis reciente de los síntomas primarios en la infección por el VEB revela que la tos es el segundo síntoma más común, que se presenta en el 14,2%.