IMMUNOHISTOQUÍMICA Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
La mayoría de los tumores de ovario mucinosos son positivos a la citoqueratina (CK) 7 y 20.150,151 La tinción para CK7 no suele ser tan fuerte y difusa como la encontrada en los tumores serosos o endometrioides de ovario, y la tinción para CK20 no es tan fuerte y difusa como la encontrada en los adenocarcinomas de colon. La inmunotinción para DPC4 (factor de transcripción nuclear inactivado en algunos carcinomas pancreáticos) y MUC5AC (un gen de la mucina gástrica) suele ser positiva en los tumores mucinosos primarios de ovario.152 La tinción para los receptores de estrógeno y progesterona no suele ser útil para distinguir los tumores mucinosos primarios de ovario de los metastásicos, ya que la mayoría de los carcinomas limítrofes y mucinosos son negativos para estos marcadores. La excepción, de nuevo, es la variante endocervical del carcinoma mucinoso primario, que suele ser positiva para estos receptores hormonales.153
El adenocarcinoma mucinoso puede ser difícil de distinguir del adenocarcinoma endometrioide, del tumor de células de Sertoli-Leydig con elementos heterólogos y del carcinoma mucinoso metastásico de varias localizaciones. Aunque los carcinomas endometrioides pueden contener abundante mucina, ésta es típicamente extracelular y de distribución apical. La presencia de diferenciación escamosa también apoya firmemente el diagnóstico de carcinoma endometrioide. Los tumores de células de Sertoli-Leydig contienen con frecuencia elementos heterólogos, especialmente epitelio mucinoso de tipo gastrointestinal.154 Cuando el componente mucinoso es pronunciado, puede parecerse más a los tumores mucinosos benignos o limítrofes que al carcinoma. La presencia de elementos típicos de las células de Sertoli-Leydig ayuda a distinguir este tumor.
Los carcinomas mucinosos metastásicos pueden ser difíciles de distinguir de los tumores mucinosos ováricos primarios. Los lugares de origen primarios incluyen el tracto gastrointestinal,155-157 el apéndice,158,159 el cuello uterino,160 el páncreas,161 y el sistema biliar.162 Las características que favorecen la enfermedad metastásica a los ovarios incluyen una neoplasia extraovárica concomitante, la afectación bilateral de los ovarios, los implantes tumorales en las superficies ováricas externas, la afectación multinodular del parénquima ovárico y la extensa invasión del espacio linfovascular.163 Otras características microscópicas típicamente asociadas con los cánceres de colon primarios incluyen un patrón de crecimiento en guirnalda o cribiforme, destrucción segmentaria de las glándulas, necrosis «sucia» intraluminal, ausencia de metaplasia escamosa y un grado nuclear desproporcionadamente alto en relación con el grado de formación de las glándulas.156,157
En los casos problemáticos, puede ser útil la inmunotinción para CK7 y CK20, así como para CDX2. La mayoría de los adenocarcinomas mucinosos primarios de ovario son inmunorreactivos para ambas citoqueratinas, mientras que los adenocarcinomas de colon tienen un inmunofenotipo predominantemente negativo para CK7 y positivo para CK20. Los adenocarcinomas primarios endometrioides y serosos no mucinosos del ovario son CK7 positivos y CK20 negativos. El CDX2 es más comúnmente positivo en las neoplasias gastrointestinales metastásicas que en los tumores de ovario mucinosos primarios.164,165
Los tumores de ovario mucinosos que coexisten con el pseudomixoma peritoneo suelen ser de origen metastásico, y en la mayoría de los casos proceden de un tumor mucinoso apendicular. En este contexto, las acumulaciones de mucina extracelular pueden disecarse a través del estroma ovárico (pseudomixoma ovárico), normalmente sin una respuesta del estroma. Dentro de las acumulaciones de mucina, puede haber glándulas y grupos de epitelio mucinoso que flotan libremente.
El pseudomixoma peritoneo puede separarse en dos grupos patológica y pronósticamente distintos.166 El primero, denominado adenomucinosis peritoneal diseminada, se caracteriza por abundante mucina extracelular con escasas cantidades de epitelio mucinoso citológicamente blando (Fig. 39-22A). La segunda, denominada carcinomatosis mucinosa peritoneal, presenta depósitos de epitelio mucinoso con características arquitectónicas y citológicas malignas flotando en la mucina (ver Fig. 39-22B). Los pacientes con adenomucinosis peritoneal diseminada tienen tasas de supervivencia significativamente mejores que los pacientes con carcinomatosis mucinosa peritoneal.167 Puede ser necesario un muestreo exhaustivo de los depósitos mucinosos intraperitoneales para encontrar las células epiteliales productoras de mucina. Se debe animar a los cirujanos a realizar una apendicectomía en todos los casos de pseudomixoma peritoneo, ya que el tumor apendicular primario puede ser bastante pequeño y a veces sólo puede apreciarse al microscopio.