La zona de transformación normal
El revestimiento del cuello uterino está formado por dos tipos de células. El epitelio columnar recubre el canal endocervical y está compuesto por una única monocapa de células productoras de moco que forman frondas epiteliales o estructuras «en forma de uva» visibles a través del colposcopio. Cuando el epitelio columnar se extiende hacia el ectocérvix, aparece como una zona roja que rodea el orificio cervical y se denomina ectropión o ectopia. El epitelio escamoso, en cambio, es liso, de color rosa pálido y está formado por una capa estratificada de hasta 20-30 células de grosor. El epitelio escamoso de la vagina y el cuello uterino no está queratinizado. La unión entre los tipos de células columnares y escamosas se denomina unión escamocolumnar (SCJ), que en las mujeres más jóvenes suele ser visible en el ectocérvix. El aspecto colposcópico de un epitelio escamoso y columnar normal y la SCJ se muestra en la Fig. 1A y B.
Fig. 1. (A) y (B) Cérvix normal, paciente nulípara. El espéculo abierto ha expuesto el epitelio columnar que rodea el orificio cervical y se encuentra en el canal endocervical. A mayor aumento se observa la unión entre los epitelios columnar y escamoso. La débil línea blanca es la zona de transformación, que es bastante estrecha en esta paciente. (C) Epitelio acetoblanco rodeando una zona de epitelio columnar. El límite con el epitelio escamoso circundante es irregular. (D) Zona de transformación atípica que muestra un área de punteado en el centro de la fotografía y una isla separada de mosaico en la esquina superior derecha. Obsérvese el tamaño variable de los mosaicos, pero el tamaño uniforme de los vasos puntiformes. La biopsia mostró NIC 2. (E) Zona de transformación atípica que muestra mosaicos. El borde es distinto, pero irregular. La biopsia mostró NIC 1. (F) Gran lesión acetoblanca que muestra cambios predominantemente en mosaico. Obsérvese el borde definido en la parte superior derecha, así como las distancias intercapilares variables y los vasos punteados dentro de los mosaicos («umbilicación»). La biopsia mostró NIC 3. La paciente rechazó la terapia. Se diagnosticó un carcinoma microinvasivo 4 años más tarde.
La zona de transformación (ZT) es el área entre el epitelio escamoso maduro a nivel distal y el epitelio columnar a nivel proximal, y es el lugar de metaplasia escamosa activa. En cualquier momento, la ZT puede tener epitelio columnar, metaplasia escamosa y epitelio escamoso. La ZT se desplaza en sentido cefálico a medida que la mujer envejece. En las mujeres más jóvenes, la ZT suele encontrarse circunferencialmente en el orificio cervical externo, mientras que en las mujeres mayores puede haber retrocedido dentro del canal endocervical. Así, en las mujeres posmenopáusicas, la presencia de ectropión es poco frecuente. Cuando una mujer se queda embarazada, el cuello uterino aumenta notablemente de tamaño y peso. Concomitantemente con el aumento de tamaño, suele producirse una eversión del epitelio endocervical (columnar).
Más del 90% de las neoplasias cervicales se producen en la TZ cervical. Se desconocen las razones de la susceptibilidad de la TZ para la transformación neoplásica, pero pueden estar relacionadas con el aumento de la proliferación celular y la remodelación tisular secundaria a la metaplasia escamosa en la TZ, la propensión de la TZ a infectarse con el virus del papiloma humano (VPH) y la alta concentración de células inflamatorias e inmunitarias en la TZ.3
Dado el hecho de que la TZ es el «punto caliente» para la transformación neoplásica, el objetivo de la colposcopia es identificar la TZ, evaluar si se puede ver en su totalidad, identificar cualquier área anormal y obtener muestras adecuadas para la evaluación histológica. El objetivo general es identificar el mayor grado de enfermedad presente para determinar la necesidad y el tipo de tratamiento.
La zona de transformación atípica
En una paciente con citología anormal, se realiza una colposcopia para identificar las áreas anormales en la TZ que se corresponden con los hallazgos citológicos. La mayoría de los cambios neoplásicos no son visibles a simple vista, pero son visibles bajo aumento binocular tras la aplicación de una solución de ácido acético al 3-5%. Aunque no se conoce el mecanismo exacto de acción del ácido acético, cualquier zona con una relación nuclear/citoplasmática aumentada, como la NIC, reflejará más luz al colposcopio y, por tanto, aparecerá blanca tras la aplicación de ácido acético diluido.
Cuando se observa una zona blanca en el cuello uterino antes de la aplicación del ácido acético, se denomina leucoplasia. Estas áreas representan una hiperqueratosis y pueden estar asociadas a una infección por VPH, a un traumatismo crónico o a una cicatrización. En general, se recomienda realizar una biopsia de al menos una zona representativa de leucoplasia durante un examen colposcópico.
Epitelio acetoblanco
Las zonas que aparecen blancas tras la aplicación de ácido acético se denominan epitelio acetoblanco (Fig. 1C, 1E). Estas áreas pueden observarse tanto dentro como fuera de la TZ. Dado que la metaplasia escamosa tiene una relación nuclear/citoplasmática aumentada, también aparecerá débilmente blanca. Sin embargo, el acetoblanqueo de la NIC suele ser mucho más marcado que el de la metaplasia escamosa. Si se puede ver la totalidad de la SCJ, la colposcopia se considera satisfactoria. Si el epitelio acetoblanco se extiende hasta el canal cervical, se puede utilizar un instrumento llamado espéculo endocervical para identificar la extensión de la lesión y visualizar el SCJ (Fig. 2E, 2F). Si no se puede ver el SCJ, la colposcopia se califica de insatisfactoria.
Fig. 2. (A) Vasos atípicos. La lesión en el labio anterior del cuello uterino presenta grandes vasos que discurren en sentido horizontal a la superficie. El borde es muy marcado y el borde es elevado. El color de la lesión es más amarillo que blanco. La biopsia reveló un carcinoma escamoso invasivo con una profundidad de 4 mm. La conización fue consistente y la histerectomía radical no encontró evidencia de propagación de la enfermedad. La paciente está viva y sana 17 años después. (B) Red normal de capilares bajo el epitelio normal, que es transparente. (C) Vaginosis bacteriana. Obsérvese la difuminación de los márgenes de los vasos subepiteliales. El epitelio escamoso permanece transparente. (D) Cervicovaginitis por Trichomonas. Las «manchas de fresa» son en realidad vasos dilatados. No presentan una ramificación anormal. (E) Epitelio blanco en el labio posterior del cuello uterino. El examen es insatisfactorio porque no se ve toda la zona de transformación y no se conoce la extensión de la lesión. (F) Se utiliza un espéculo endocervical para exponer la extensión superior de la lesión. Aunque se ve en su totalidad, se sugiere un procedimiento excisional en lugar de ablativo debido a la extensión endocervical.
El epitelio acetófilo debe ser evaluado colposcópicamente por la presencia de patrones vasculares, bordes con los tejidos circundantes, color, contorno de la superficie y captación de yodo. Se han ideado numerosos sistemas de puntuación para ayudar al colposcopista a clasificar las lesiones en función de estas características.4, 5, 6 La atención a cada una de estas cualidades ayudará al colposcopista a seleccionar las anomalías más significativas para la biopsia. La apariencia de los bordes y los patrones vasculares a menudo puede mejorarse mediante el uso del filtro verde.
Patrones vasculares
La CIN produce cambios en la vasculatura epitelial. Los vasos normales están confinados en el estroma por debajo del epitelio y pueden ser visibles como un patrón reticular fino (Fig. 2B). El tejido neoplásico produce factores angiogénicos, como el factor de crecimiento endotelial vascular, que promueve el crecimiento de nuevos vasos (neovascularización).7
En las lesiones de NIC, los vasos pueden encontrarse dentro del propio epitelio en lugar de limitarse a la zona situada por debajo del epitelio. Los vasos intraepiteliales que forman bucles hacia la superficie epitelial aparecen colposcópicamente como manchas rojas en la superficie del epitelio acetoblanco. Este patrón se denomina punteado. Puede ser fino o grueso, dependiendo del tamaño de los vasos dentro del núcleo fibrovascular.
En otros casos, los vasos intraepiteliales no forman bucles simples a la superficie epitelial, sino que recorren la superficie y se comunican entre sí, apareciendo colposcópicamente como un patrón de líneas rojas alrededor de un núcleo epitelial. Este patrón se denomina mosaicismo (Figs. 1D, 1E y 1F). Al igual que el punteado, el mosaicismo puede clasificarse como fino o grueso en función del diámetro de los vasos. Un patrón de vasos gruesos puede indicar una lesión de mayor grado que un patrón fino.
Cuando hay un cáncer microinvasivo o invasivo, el patrón vascular suele incluir la presencia de «vasos atípicos» (Fig. 2A).8 Este término no debe utilizarse para describir los patrones de punteado o mosaico. Los vasos atípicos suelen tener un calibre irregularmente aumentado, forman patrones y formas extrañas, como espirales o comas, y no siguen los patrones típicos de ramificación descritos anteriormente. El hallazgo de vasos atípicos justifica la realización de una biopsia para determinar si existe un cáncer invasivo. Los vasos atípicos también pueden ser más friables que los vasos normales, de ahí que las áreas de sangrado franco sean sospechosas de cáncer.
Bordes
Histológicamente, existe una demarcación nítida entre las lesiones NIC y el epitelio normal adyacente. Por lo tanto, las lesiones acetoblancas con un borde nítido bien delimitado en todos los lados (360°) tienen más probabilidades de ser de alto grado que las lesiones acetoblancas con bordes indistintos. Las áreas de metaplasia escamosa pueden mostrar bordes difusos y mal definidos porque el proceso de maduración es un proceso continuo, y la metaplasia escamosa se fusiona con el epitelio escamoso normal en el margen distal. Los bordes pueden ser lisos y nítidos o dentados, plumosos y angulosos. En general, cuanto más nítido y liso sea el borde, más probable es que se trate de una lesión de alto grado.
Contorno superficial
Un contorno superficial liso y regular es normal en el epitelio escamoso maduro. Las verrugas cervicales pueden tener un contorno superficial papilar, en forma de coliflor. En las áreas de carcinoma invasivo, el contorno de la superficie puede ser groseramente irregular con áreas nodulares elevadas o crecimiento exofítico. Una zona de franca ulceración también es sugestiva de cáncer invasivo y se denomina erosión (Fig. 2A).
Color
La calidad del color del epitelio acetoblanco puede ser útil para evaluar la gravedad de la lesión. La metaplasia escamosa suele ser de un blanco más opaco que el blanco más grueso de una lesión NIC de alto grado. Las verrugas cervicales suelen ser de un color blanco puro brillante en comparación con los tonos grises o amarillentos del cáncer invasivo.
La captación de Lugol
El Lugol es una solución concentrada de yodo que reacciona con el glucógeno del epitelio escamoso normal para darle un aspecto marrón oscuro. Las lesiones de NIC de alto grado tienen cantidades bajas de glucógeno porque el epitelio está poco diferenciado y, por lo tanto, no se vuelven marrones con la solución de Lugol. Esto se denomina no tinción de Lugol o Lugol negativo. Históricamente, esto se denominaba prueba de Schiller. La prueba de Lugol puede ser útil para determinar si una zona colposcópica equívoca justifica una biopsia: las zonas con tinción de Lugol son probablemente epitelio normal, mientras que las zonas sin tinción de Lugol pueden ser NIC, metaplasia o inflamación.
Inflamación
La presencia de infección o inflamación puede complicar el examen colposcópico. Cuando la vaginosis bacteriana, la tricomoniasis o la candidiasis están presentes, suele haber una descarga considerable, así como cierta hiperemia que puede dificultar la evaluación del cuello uterino (Fig. 2C). La tricomoniasis puede causar asas capilares dilatadas (manchas de fresa) que pueden interpretarse como mosaicismo grueso (Fig. 2D). Si es posible, la cervicovaginitis debe tratarse antes de realizar la colposcopia.