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La cirugía de cataratas se considera indolora para la mayoría de los pacientes, pero para los pocos que informan de molestias durante la cirugía, los oftalmólogos pueden tomar precauciones para limitar el dolor.
La mayoría de los cirujanos creen que sólo el 10% de los pacientes manifiestan dolor durante la cirugía de cataratas; sin embargo, los estudios han demostrado que la tasa es significativamente mayor, ya que la mayoría de los pacientes, si se les pregunta, experimentan algún nivel de dolor durante el procedimiento, según un estudio reciente de 30 pacientes realizado por el editor de la sección de cirugía de cataratas de la OSN, John A. Hovanesian, MD, FACS.
En un estudio de 2015 publicado en Journal of Ophthalmology, los investigadores descubrieron que el 35% de los pacientes de una cohorte de 106 pacientes sometidos a una cirugía de cataratas en el primer ojo informaron de dolor intraoperatorio. En un estudio de 2014 publicado en Pain Research and Treatment, Apil y sus colegas escribieron que el tipo de catarata puede afectar a la percepción del dolor del paciente. Incluso con gotas oculares anestésicas tópicas, la cirugía de cataratas no es un procedimiento completamente indoloro. El estudio informó de que la mayoría de los pacientes con cataratas densas son más propensos a experimentar niveles severos o insoportables de dolor durante la cirugía.
Fuente: Preeya K. Gupta, MD
«El dolor es algo perceptivo y muy individual», dijo Hovanesian. «Probablemente nunca lo eliminaremos por completo, pero debemos tomar todas las medidas para minimizarlo. En la mente de un paciente, y voy a atribuir esto a Eric Donnenfeld, MD, el dolor es considerado por el paciente como una complicación de la cirugía. Nosotros los cirujanos no lo vemos así; lo vemos como un subproducto a veces necesario de hacer una operación. En una encuesta realizada en 2015 por MDbackline, preguntamos a los pacientes qué es lo que más temen antes de la cirugía, y dijeron que temen más al dolor que a quedarse ciegos.»
Precauciones preoperatorias
Los pacientes tienen un miedo desmesurado cuando se trata de sus ojos, por lo que es importante que los cirujanos limiten el dolor lo máximo posible durante todas las facetas de la cirugía de cataratas. Los cirujanos deben ser conscientes de cada paso del procedimiento y de lo que se hace al paciente, incluida la primera aplicación de gotas dilatadoras, dijo Hovanesian.
Las gotas dilatadoras pueden doler, por lo que el uso de proparacaína en primer lugar puede disminuir el dolor y ayudar a que las gotas penetren mejor y más rápidamente, dijo.
«Al principio de una cirugía, si provocas dolor en un paciente que está completamente despierto, ese paciente estará en alerta máxima para sentir más dolor», dijo Hovanesian. «Eso es lo que se quiere evitar. Aprendí ese consejo de la doctora Lisa Arbisser.»
El uso de Omidria (inyección de fenilefrina al 1% y ketorolaco al 0,3%, Omeros) durante la cirugía de cataratas también puede ayudar a reducir el dolor.
«Poner Omidria en el frasco de fusión probablemente disminuye la necesidad de lidocaína intracameral o la elimina, y reduce el dolor no sólo durante la cirugía, sino también después. Eso está demostrado en el estudio de la FDA porque contiene ketorolac, que es un no esteroide. Omidria es uno de los buenos», dijo.
Uday Devgan, MD, editor de la sección de Healio.com/OSN, dijo que carga a los pacientes con AINEs preoperatorios durante varios días antes de la cirugía y luego sigue dando AINEs el día de la cirugía y en el período postoperatorio.
«Durante la cirugía, administramos una combinación de tetracaína tópica y lidocaína intraocular sin conservantes. La sedación intravenosa es una parte importante del proceso, y no se puede subestimar la importancia de un excelente anestesista. La elección de los agentes, así como su dosificación y el momento en que se administran, son factores que contribuyen a lograr una experiencia confortable», dijo Devgan.
Expectativas de los pacientes
El establecimiento de expectativas para los pacientes con respecto al dolor es una parte importante del proceso quirúrgico que a menudo se pasa por alto, dijo Steve H. Chang, MD, de Nevada Eye Consultants.
«Nueve de cada diez pacientes pueden decir que no sienten ningún dolor durante la cirugía, pero el único paciente que experimenta dolor a menudo se descuida», dijo.
Al principio de su carrera, Chang dijo que normalmente decía a los pacientes que la cirugía de cataratas era un procedimiento indoloro.
«Pero a medida que haces más, te das cuenta de que algunas personas realmente sienten dolor», dijo. Ahora dice a los pacientes que la cirugía de cataratas es «generalmente indolora» y les aconseja que la medicación ayudará a prevenir el dolor, estableciendo esa expectativa al principio de la conversación sobre la cirugía de cataratas.
El protocolo de Chang comienza con los pacientes que empiezan con un AINE, normalmente BromSite (solución oftálmica de bromfenaco 0.075%, Sun Ophthalmics), en la mañana de la cirugía, seguido de gotas preoperatorias adicionales cuando los pacientes llegan al centro quirúrgico.
«Durante la cirugía utilizamos proparacaína o tetracaína tópica junto con lidocaína intracameral. Además, hay un anestesista o una enfermera anestesista que administra medicación por vía intravenosa, normalmente algún sedante y medicación para controlar el dolor, nada para apagarlos del todo pero sí para intentar relajarlos», dijo Chang.
En el postoperatorio, Chang prescribe BromSite durante 2 a 4 semanas, dependiendo de si hay patología retiniana.
Consejos intraoperatorios
Además de utilizar AINE y anestésicos para aliviar el dolor, Hovanesian dijo que los cirujanos pueden utilizar diferentes técnicas intraoperatorias para reducir el dolor del paciente.
Un problema que se suele pasar por alto en los pacientes jóvenes, los que tienen miopía alta o los que se han sometido a una vitrectomía previa es el problema de la presión del líquido en el ojo, dijo. Cuando se introduce la sonda de facoemulsificación en el ojo por primera vez, el líquido en el ojo puede causar presión y dolor. La cámara anterior se profundiza en exceso, lo que provoca un bloqueo pupilar inverso. La pupila es empujada hacia atrás en la cápsula del cristalino, y cae hacia atrás de forma rápida y firme, dijo Hovanesian.
«Es un dolor importante de experimentar», dijo. «Es como estirar el iris y las estructuras frontales del ojo».
Para atenuar los efectos, Hovanesian recomendó tapar el iris en esos pacientes antes de infundir el líquido.
«Podemos deslizar un instrumento bajo el iris mientras hay viscoelástico en el ojo, tapar el borde del iris para que no caiga tanto hacia atrás, y luego encender la infusión de líquido. Esto permite que el líquido pase por esa abertura y se equilibre por delante y por detrás del iris, con lo que el paciente no tendrá ese dolor», dijo.
Los paños utilizados durante el procedimiento también pueden causar dolor cuando se retiran. Para reducir el dolor, Hovanesian sugirió colocar una fina película de povidona yodada o jalea K-Y en las mejillas y la frente para disminuir la pegajosidad de los paños y facilitar su retirada.
Por último, al desarrollar una incisión relajante limbal, lubricar la córnea para que la hoja de diamante no cause defectos epiteliales es otra forma de reducir el dolor en el postoperatorio, dijo.
Factor de ansiedad
El miembro de la Junta de Córnea/Enfermedades Externas de la OSN, el doctor Preeya K. Gupta, dijo que los pacientes con mucha ansiedad o los que toman medicamentos para reducirla necesitan una atención especial para ayudar a controlar el dolor durante la cirugía de cataratas.
En general, los pacientes con ansiedad preexistente suelen tomar un medicamento oral que puede cambiar sus receptores, dijo Gupta. Estos pacientes pueden necesitar dosis más altas de fentanilo o midazolam para tratar el dolor y disminuir la ansiedad.
«Son pacientes que pueden necesitar dosis más altas para conseguir el mismo efecto terapéutico que los que no tienen ansiedad», dijo.
La sedación oral con MKO Melt (Imprimis Pharmaceuticals) es otra forma de aliviar la ansiedad antes de la cirugía de cataratas, ya sea sola o junto con la sedación intravenosa, dijo el doctor William F. Wiley, de la Cleveland Eye Clinic. El troche compuesto de midazolam, ketamina y ondansetrón se administra por vía sublingual.
«Utilizamos un MKO Melt y/o, dependiendo del paciente, usaremos sedación IV con Versed (midazolam, Roche) y ketamina», dijo Wiley. «En general, nuestra preferencia es la sublingual porque a los pacientes les suele gustar».
Para los pacientes que también necesitan un acceso intravenoso, el troche puede ser «una buena forma de empezar el proceso» porque se sienten más cómodos cuando se les lleva al quirófano, tienen menos ansiedad y no experimentan el punto de dolor de un pinchazo de una aguja intravenosa, dijo.
Cirugía del segundo ojo
Las estrategias de gestión del dolor tienen que cambiar cuando un paciente se somete a una cirugía en el segundo ojo. En un estudio de 2016 publicado en International Ophthalmology, Akkaya y sus colegas informaron que los pacientes sometidos a facoemulsificación para cataratas en el segundo ojo experimentaron más dolor y mostraron una peor cooperación durante la cirugía en comparación con el procedimiento del primer ojo.
«Es un fenómeno fascinante», dijo Chang. «Me pasa mucho cuando hago un segundo ojo. Los pacientes dicen: ‘Oh, no recuerdo esta parte. Esta vez ha sido un poco más incómodo'».
Chang atribuyó en parte el fenómeno a los efectos amnésicos de los sedantes.
«Gran parte es también psicológico. No saben qué esperar cuando se trata de su primera cirugía», dijo Chang. «La segunda vez, el cuerpo está preparado para la cirugía ocular y espera ciertas cosas».
A pesar de que los dos procedimientos son iguales, los pacientes informan de experiencias diferentes entre ellos.
«Cuando no suceden exactamente igual o no como recuerdan, el paciente piensa que algo es raro o diferente, aunque todo sea exactamente igual», dijo Chang. «Mi estrategia no es perfecta, pero cuando hablo con los pacientes en el preoperatorio, cuando los estoy preparando, les digo que esto puede parecer diferente al primer ojo. Se olvidan cosas del primer ojo. Mi anestesista conoce el procedimiento. Si tienen que dar un poco más de medicación la segunda vez, lo harán».
Devgan también señaló los efectos amnésicos de los sedantes y dijo que es importante medir y calcular cuidadosamente la cantidad necesaria para una segunda intervención de cataratas.
«Muchos de los agentes sistémicos, como las benzodiacepinas, inducirán amnesia alrededor del momento de la administración. Esto puede alterar la percepción del paciente de la cirugía, y si se administra una dosis menor para la segunda cirugía ocular, el paciente puede percibir más. Mirar las notas de la primera cirugía nos ayuda a ofrecer un nivel consistente de anestesia y una gran experiencia para el paciente en ambos ojos», dijo.
Más dolor vs. más conciencia
Los pacientes también pueden volverse más «tolerantes» a algunos de los sedantes comunes utilizados en la cirugía de cataratas, dijo Hovanesian, lo que puede resultar en más dolor en la segunda cirugía a pesar de recibir la misma cantidad de sedante.
«En la segunda cirugía… los pacientes no son ingenuos al fármaco sedante. Lo oímos con una frecuencia increíble. Los pacientes dicen: ‘Estaba mucho más dormido en el primer procedimiento’, cuando en realidad tenían la misma dosis o incluso una dosis más alta del sedante con el segundo procedimiento. De alguna manera, sobre todo con el Versed (midazolam), uno de los sedantes más comunes, los pacientes desarrollan una «tolerancia» al mismo. Están más conscientes la segunda vez que lo reciben, un mes o unas semanas después. Creo que eso impulsa la percepción de más dolor en gran medida en el segundo procedimiento. También puede haber otros factores», dijo.
Los pacientes que experimentan o perciben más dolor en la segunda cirugía ocular es un «fenómeno universal», dijo Gupta. Se debate si los pacientes sienten más dolor durante el segundo procedimiento o si son más conscientes y están más ansiosos por lo que ocurre la segunda vez.
«Creo que si se pregunta a la mayoría de los cirujanos de cataratas, no es que los pacientes experimenten más dolor en el segundo ojo; es sólo que son más conscientes a pesar de recibir la misma dosis de medicación. Les resulta más difícil relajarse, más difícil sentir que todo está bien porque es muy diferente de su experiencia inicial. Siempre les he dicho a los pacientes que probablemente no estén tan nerviosos la segunda vez porque ya han pasado por ello y saben cómo es, pero van a ser más conscientes y ser más conscientes puede hacer que se pongan más nerviosos mientras están allí», dijo.
Los cirujanos deberían decir a los pacientes que su segunda cirugía puede ser una experiencia diferente a la primera, señaló.
«Es muy importante que un paciente oiga de su médico que no pasa nada si está más despierto la segunda vez y que no pasa nada si está más consciente. Reconoce el hecho de que sabemos que eso va a ocurrir y no es anormal. Si sabemos que va a ocurrir y que no es anormal, si el paciente sabe que no es anormal, será más propenso a sentirse cómodo y no a alarmarse», dijo Gupta.
Los cirujanos deben tomarse en serio el dolor. Los cirujanos deben ser conscientes de cuándo causan dolor de forma sistemática durante un procedimiento de cataratas y discutir estrategias con sus colegas para reducir la experiencia dolorosa de sus pacientes, dijo Hovanesian.
«El dolor es real. El mundo tiene suficiente dolor por sí mismo, y nosotros, como cirujanos, deberíamos comprometernos, al igual que con nuestro oficio, a minimizar el dolor de nuestros pacientes», dijo. – por Robert Linnehan
- Akkaya S, et al. Int Ophthalmol. 2017;doi:10.1007/s10792-016-0295-3.
- Apil A, et al. Pain Res Treat. 2014;doi:10.1155/2014/827659.
- Jiang L, et al. J Ophthalmol. 2015;doi:10.1155/2015/383456.
- Wiley WF. Conferencia en memoria de Hustead: Uso de MKO Melt en cirugía oftálmica. Presentada en: Reunión anual de la Sociedad de Anestesia Oftálmica; 22-24 de septiembre de 2017; Chicago.
- Yu, JG, et al. J Ophthalmol. 2016;doi:10.1155/2016/6521567.
- Para más información:
- Steve H. Chang, MD, puede ser contactado en Nevada Eye Consultants, 5420 Kietzke Lane, Suite 103, Reno, NV 89511; correo electrónico: [email protected].
- Uday Devgan, MD, puede ser contactado en Devgan Eye, 11600 Wilshire Blvd, Suite 200, Los Angeles, CA 90025; correo electrónico: [email protected].
- Preeya K. Gupta, MD, puede ser contactado en Duke University Eye Center, Department of Ophthalmology, Box 3802, Durham, NC 27710; correo electrónico: [email protected].
- John A. Hovanesian, MD, FACS, puede ser contactado en Harvard Eye Associates, 24401 Calle De La Louisa, Suite 300, Laguna Hills, CA 92653; email: [email protected].
- William F. Wiley, MD, puede ser contactado en Cleveland Eye Clinic, 2740 Carnegie Ave, Suite MW, Cleveland, OH 44115; correo electrónico: [email protected].
Disclosures: Chang informa de que es ponente de Sun Pharmaceuticals. Devgan y Gupta informan de que no hay declaraciones financieras relevantes. Hovanesian informa que es consultor de Omeros y fundador de MDbackline. Wiley informa de que es consultor de Imprimis Pharmaceuticals.
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, «¿Cuáles son las diferencias entre los protocolos de gestión del dolor para las cirugías de cataratas de primer y segundo ojo?»
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