Křehkost je charakteristický zdravotní stav související s procesem stárnutí, při kterém více tělesných systémů postupně ztrácí své vestavěné rezervy. Křehkostí trpí přibližně 10 % osob starších 65 let, u osob starších 85 let se tento podíl zvyšuje na čtvrtinu až polovinu.
Rozlišování mezi křehkostí a postižením
Je důležité pochopit rozdíl mezi křehkostí, dlouhodobým onemocněním a postižením. Mnoho lidí s více dlouhodobými onemocněními (tzv. multimorbidita) bude mít také křehkost, která může být maskována, když se zaměříme na jiná dlouhodobá onemocnění. Stejně tak někteří lidé, jejichž jediným dlouhodobým onemocněním je křehkost, mohou být nízkými spotřebiteli zdrojů zdravotní péče a jejich praktický lékař o nich pravidelně neví (dokud se nestanou upoutanými na lůžko, imobilními nebo blouznícími v důsledku zdánlivě lehkého onemocnění). Přístupy k léčbě osob s multimorbiditou a osob s křehkostí se mohou překrývat, ale tyto stavy nejsou totožné a tyto pokyny se zabývají především křehkostí. Stejně tak se překrývají křehkost a tělesné postižení – mnoho lidí s křehkostí má také tělesné postižení, ale spousta lidí s dlouhodobým postižením nemá křehkost. Křehkost může být u některých pacientů příčinou zdravotního postižení a u jiných jeho důsledkem.
Jazykové bariéry
Jazyk a způsob zacházení s pojmem křehkost mohou působit jako bariéry při spolupráci se staršími lidmi, kteří se nemusí vnímat nebo si nepřejí být definováni pojmem, který je často spojován se zvýšenou zranitelností a závislostí. Starší lidé si nemusí uvědomovat, že žijí s křehkostí, a existují důkazy, že starší lidé nechtějí být považováni za „křehké“, i když rádi akceptují, že jsou staršími lidmi. Žít s křehkostí může pro staršího člověka znamenat žít s různými „ztrátami“ a je snadné se jako profesionál nechtěně smířit se ztrátou kontroly nad každodenním životem, která je důsledkem rozsáhlé péče, sociální izolace nebo rychlých výkyvů duševního stavu, které někdy křehkost provázejí. Výzkum ukázal, že mnoho starších lidí žijících s křehkostí si vytváří způsoby, jak se s ní vyrovnat, a přijímá další kompenzační rozhodnutí. Jako skupina „křehkých starších lidí“ zahrnuje různorodost jednotlivých lidí, z nichž každý má různá očekávání, naděje, obavy, silné stránky a schopnosti, stejně jako různé typy a úrovně potřeb a podpory. Naším úkolem je zajistit, aby se jim v co největší možné míře vyhovělo, a tím se starším lidem žijícím s křehkostí a jejich blízkým navrátila kontrola, zachovala důstojnost a usnadnila péče zaměřená na člověka.
Křehkost by měla být identifikována s cílem zlepšit výsledky a zabránit zbytečnému poškození.
Ústředním problémem křehkosti je možnost závažných nepříznivých následků po zdánlivě malé stresové události nebo změně. To může znamenat cokoli od obyčejné chřipkové epizody až po závažný zákrok, jako je výměna kloubu. Dokonce i zdánlivě jednoduché zásahy, jako je přesun do krátkodobého rezidenčního zařízení za účelem oddechu, návštěva místní pohotovosti po pádu nebo vyzkoušení nového analgetika, mohou mít nepředvídané a nepříznivé následky. Pro jednotlivce tak může vědomí, že trpí křehkostí, pomoci zdravotnickým a sociálním pracovníkům přijmout opatření, která zabrání špatnému výsledku určitého zásahu (nebo se mu dokonce vyhnou), a zahájit cestu péče k řešení problémů, které ke křehkosti přispívají.
Důležité je však mít na paměti, že:
- Křehkost má různou závažnost (jednotlivci by neměli být označováni jako křehcí nebo nekřehcí, ale prostě jako křehcí).
- Stav křehkosti u jednotlivce není statický; může se zlepšovat i zhoršovat.
- Křehkost není nevyhnutelnou součástí stárnutí; je to dlouhodobý stav ve stejném smyslu jako cukrovka nebo Alzheimerova choroba.
Každá interakce mezi starší osobou a zdravotnickým nebo sociálním pracovníkem by měla zahrnovat posouzení, které pomůže zjistit, zda osoba trpí křehkostí. To zahrnuje (ale neomezuje se pouze na) následující:
- Běžná ambulantní vyšetření na všech odděleních, včetně chirurgických (ortopedické, gastroenterologické, cévní a oční oddělení), lékařských a psychiatrických (paměťové poradny).
- Vyhodnocení sociálních služeb pro péči a podporu.
- Přezkoumání týmy komunitní péče po odeslání ke komunitní intervenci.
- Přezkoumání starších osob v rámci primární péče (buď lékařská intervence, nebo přezkoumání léků, nebo jakákoli jiná interakce, např. jedna z klinik pro dlouhodobé onemocnění).
- Domácí pečovatelé v komunitě.
- Posádky záchranné služby při přivolání po pádu nebo jiné naléhavé záležitosti.
Je samozřejmé, že typ posouzení se bude lišit, pokud se jedná o jedince, který se aktuálně necítí dobře (a proto může mít krátké screeningové posouzení omezený přínos), namísto toho, aby byl ve stabilní situaci. Povaha posouzení se bude muset řídit odborným uvážením. Nicméně plánování jakéhokoli zásahu (např. nasazení nového léku, převoz na pohotovost nebo plánovaná výměna kloubu) u jedince, který trpí křehkostí, bez rozpoznání přítomnosti tohoto stavu a zvážení rizik a přínosů může vést k významnému poškození pacienta.
Existují dva široké modely křehkosti. První, známý jako fenotypový model, popisuje skupinu charakteristik pacienta (neúmyslný úbytek hmotnosti, snížená svalová síla, snížená rychlost chůze, vlastní vyčerpanost a nízký energetický výdej), které, pokud jsou přítomny, mohou předpovídat horší výsledky. Obecně se o jedincích se třemi a více charakteristikami říká, že trpí křehkostí (ačkoli tento model připouští i možnost, že je přítomno méně charakteristik, a je tedy možná předčasná křehkost). Druhý model křehkosti je znám jako model kumulativního deficitu. Popsal ho Rockwood v Kanadě a předpokládá kumulaci deficitů (od symptomů, např. ztráty sluchu nebo špatné nálady, přes příznaky, jako je třes, až po různá onemocnění, jako je demence), které se mohou vyskytnout v průběhu stárnutí a které společně zvyšují „index křehkosti“, což následně zvyšuje riziko nepříznivého výsledku. Rockwood také navrhl klinickou stupnici křehkosti, která se používá po komplexním posouzení starší osoby; ta předpokládá zvyšující se úroveň křehkosti, což více odpovídá zkušenostem z klinické praxe.
Ústředním rysem fyzické křehkosti, jak ji definuje fenotypový model, je ztráta funkce kosterního svalstva (sarkopenie) a přibývá důkazů dokumentujících hlavní příčiny tohoto procesu. Nejsilnějším rizikovým faktorem je věk a prevalence s věkem jednoznačně stoupá. Vliv má také pohlaví, kdy je prevalence u starších lidí žijících v komunitě obvykle vyšší u žen. Například britská studie z roku 2010 využívající fenotypový přístup k definici křehkosti zjistila prevalenci 8,5 % u žen a 4,1 % u mužů ve věku 65-74 let.
Z hlediska modifikovatelných vlivů je nejvíce studována fyzická aktivita, zejména odporové cvičení, které je prospěšné jak z hlediska prevence, tak léčby fyzické výkonnostní složky křehkosti. Důkazy týkající se stravy jsou méně rozsáhlé, ale v obou případech se uvádí suboptimální příjem bílkovin/celkového množství kalorií a nedostatek vitaminu D. Objevují se důkazy, že křehkost se zvyšuje v přítomnosti obezity, zejména v souvislosti s dalším nezdravým chováním, jako je nečinnost, špatná strava a kouření.
Další oblasti zájmu zahrnují roli imunitně-endokrinní osy v křehkosti. Například vyšší počet bílých krvinek a zvýšený poměr kortizolu a androgenů předpovídaly v jedné nedávné studii desetiletou křehkost a úmrtnost.
Vzájemný vztah mezi předepsanými léky a křehkostí nezávisle na komorbiditě je však poměrně málo prozkoumanou oblastí. Existují určité důkazy, že kromě myopatie mohou mít některé léky jemnější nepříznivé účinky na svalové funkce.
Přístup kumulativního deficitu k definici křehkosti je širší než fenotypový přístup a zahrnuje komorbidity a postižení, jakož i kognitivní, psychologické a sociální faktory. Potenciální příčiny jsou tedy širší a zahrnují více rizikových faktorů, které se podílejí na různých onemocněních a stavech.
Systematický screening křehkosti by byl nákladným podnikem a v současné době neexistují žádné důkazy o zlepšení výsledků, přestože se jedná o doporučení v dřívějších mezinárodních pokynech. Stejně jako u systematického screeningu demence by existovala určitá míra „nepřijatelnosti pro veřejnost“ (například; lidé mohou mít strach z diagnózy demence, a proto by se zdráhali podrobit testu na demenci, pokud by to nebylo výslovně indikováno jejich životními okolnostmi). Výzkum Age UK ukázal, že v sérii natočených případových studií „křehkosti“ se žádný z účastníků neoznačil za „křehkého“. Někteří z nich se zmínili o určitých obdobích, kdy „byli křehcí“, ale nepovažovali to za celoživotní stav nebo za něco, co by je definovalo.
Současný přístup se snaží rozdělit populaci z praxe podle rizika využití budoucích zdrojů zdravotní péče včetně hospitalizace. Využívá k tomu počítačové nástroje, například Advanced Clinical Groupings (ACG), Prediction of individuals At Risk of Readmission (PARR) nebo Scottish Prevention of Admission and Readmission (SPARRA). Tyto nástroje procházejí počítačem v ordinaci primární péče a identifikují vysoce rizikové osoby na základě dřívějšího využívání zdrojů, předepisování léků nebo konkrétních diagnóz. Bohužel neexistují žádné důkazy o tom, že zaměření zdrojů na tyto osoby zlepšuje výsledky. Navíc tyto nástroje, které nebyly navrženy k vyhledávání křehkosti, často upozorňují na jedince, kteří mají vysoce nákladné stavy, jež nelze upravit (např. imunosuprese po transplantaci orgánů).
Některé oblasti a ordinace přijaly lokální přístup k identifikaci křehkosti, např. ve Warwickshire vycvičila společnost Age UK dobrovolníky, aby spravovali nástroj Easy care, který zahajuje proces identifikace potřeb a vypracování individuálního plánu péče. Je to podobný přístup jako v Gnosallu v hrabství Staffordshire (vítěz ceny NHS za inovaci), kde každý obdrží v den svých 75. narozenin dotazník, který se snaží identifikovat osoby, u nichž by se mohla projevit nebo rozvíjet křehkost. Dosáhli více než 85procentní míry odpovědí a ti, kteří odpověděli, jsou následně navštíveni doma zprostředkovatelem péče o seniory a poté jsou podrobeni komplexnímu geriatrickému posouzení v ordinaci praktického lékaře.
Závěr
BGS v současné době nepodporuje rutinní screening křehkosti populace z důvodu pravděpodobně značných nákladů na provedení posouzení a nízké specifičnosti dostupných nástrojů. Vhodně validovaný elektronický index křehkosti sestavený na základě stávajících údajů ze zdravotních záznamů primární péče může v budoucnu umožnit rutinní identifikaci a klasifikaci závažnosti křehkosti, vyžaduje však další výzkum
.