Alai

Abrupce placenty (abruptio placentae) a placenta previa jsou dvě úzce související poruchy, které se snadno zaměňují, přestože mají velmi odlišné cesty, léčbu a zásahy. Pro přípravu na zkoušky NCLEX, zkoušky na ošetřovatelské škole a klinické zkoušky je důležité pochopit klíčové rozdíly mezi nimi a ošetřovatelské intervence u každé z nich.

Odloučení placenty

Co je to odloučení placenty?

Klíčovým bodem u odloučení placenty je, že k němu dochází u placenty, která byla normálně zavedena. Abrupce se klasifikují od 0 do 3 podle rozsahu abrupce.

• Abrupce stupně 0 v podstatě nemá žádné příznaky a zjistí se až po porodu placenty. Zahrnuje méně než 10 % odloučeného povrchu placenty.
• Abrupce 1. stupně (10-20 % odloučení) zahrnuje malé vaginální krvácení bez přítomnosti známek tísně plodu. Maminka pravděpodobně nemá hypotenzi, ale může mít určité děložní kontrakce.
• Abrupce 2. stupně (20-50% odloučení) zahrnuje mírné až středně silné krvácení (může být vnitřní nebo vaginální) a plod může vykazovat známky tísně měřené podle srdeční frekvence plodu. Maminka bude mít kontrakce při 2. stupni a obvykle je hemodynamicky stabilní.
• Abrupce 3. stupně (50 % a více odloučení) zahrnuje středně silné až silné vaginální nebo vnitřní krvácení se zánikem plodu. Matka je hemodynamicky nestabilní s neustupujícími, silnými děložními kontrakcemi (tetanie). U abrupcí vyššího stupně je často přítomna diseminovaná intravaskulární koagulace (DIC).

Posouzení přítomnosti abrupce placenty

Žena, u které dojde k abrupci placenty, má obvykle náhlý nástup příznaků, které obvykle zahrnují krvácení, bolest, hypotenzi, citlivou dělohu, která je pevná nebo dokonce tvrdá. Obvykle k ní dochází po 20. týdnu těhotenství a je hlavní příčinou úmrtí matky.

Laboratorní vyšetření ukáže, že hemoglobin a hematokrit jsou snížené (zejména u abrupcí vyššího stupně). Koagulační studie mohou ukázat, že je přítomna DIC, a může být proveden Kleihauerův-Betkeho test k posouzení přítomnosti krve plodu v mateřském oběhu, i když studie ukazují, že má nízkou citlivost pro diagnostiku abrupce placenty.

Komu hrozí abrupce placenty?

• Kouření a užívání kokainu (obojí způsobuje zúžení cév)
• Matky s těhotenskou nebo chronickou hypertenzí
• Matky, u kterých došlo k předčasnému protržení plodových obalů (PROM)
• Matky s traumatickým poraněním břicha
• Matky těhotné s dvojčaty, trojčaty atd….

Léčba odloučení placenty

Léčba odloučení placenty závisí na závažnosti odloučení. Pokud je abrupce mírná a maminka se blíží k termínu porodu, lékař může mamince porod vyvolat a pokusit se o vaginální porod. Pokud je abrupce středně těžká až těžká, je pravděpodobný císařský řez, jakmile se vyřeší případné koagulopatie. Maminka může také dostat balené červené krvinky k udržení hematokritu nad 30 % a kapačky k udržení objemu. Koagulační testy ukáží, zda jsou přítomny nějaké abnormality.

Ošetřovatelské zásahy při odloučení placenty

• Odběr laboratorních vyšetření, včetně získání typu a kříže v očekávání možné transfuze krve
• Zavedení velkokapacitní kapačky pro tekutiny i krevní přípravky
• Provádění kontinuálního monitorování plodu, sledování známek tísně plodu
• Sledování krevního tlaku maminky, srdeční frekvence, dechové frekvence, výdeje moči, kožních příznaků, úroveň vědomí a případné známky šoku nebo hemodynamické nestability
• Sledujte krvácení, sledujte krevní ztráty
• Zhodnoťte děložní tonus, monitorujte kontrakce
• Udržujte maminku na lůžku
• Udržujte maminku v bezvědomí pro případ, že by byl nutný urgentní císařský řez
• Je-li dítě nedonošené, dostane maminka betametazon k urychlení vývoje plic plodu

Placenta previa

Co je to placenta previa?

Placenta previa je stav, kdy se placenta abnormálně uhnízdila, a to buď v blízkosti děložního hrdla, nebo ho zcela zakrývá. Klasifikuje se podle umístění.

• Totální placenta previa: placenta zcela zakrývá děložní hrdlo
• Částečná placenta previa: placenta částečně zakrývá děložní hrdlo
• Marginální placenta previa (nazývaná také nízko položená): placenta se nachází v blízkosti děložního hrdla

Komu hrozí riziko placenta previa?

• Maminky v pokročilém věku matky (> 35 let)
• Maminky s předchozím porodem
• Maminky, které podstoupily operaci, například porod císařským řezem, D & C nebo odstranění myomů
• Matky, které kouří nebo užívají kokain
• Matky, u nichž se v minulosti vyskytla placenta accreta
• Matky, které nosí vícerčata
• Matky, u nichž se v minulosti vyskytla placenta previa

Posouzení přítomnosti placenty previa

Žena s placentou previa bude mít často záludné příznaky. Bolesti obvykle nejsou přítomny (pokud maminka nerodí) a děloha je měkká, i když výška fundu může být vyšší, než se očekává. Objeví se jasně červené vaginální krvácení a plod není v tísni. Při hodnocení polohy plodu je často prezentace abnormální a bez záběru.

Laboratorní testy mohou ukázat snížený hemoglobin a hematokrit v závislosti na tom, jak silně maminka krvácí. U všech maminek, které krvácejí, bude proveden Kleihauerův-Betkeho test k posouzení přítomnosti krve plodu v oběhu a s největší pravděpodobností také koagulační vyšetření.

Léčba placenty previa

Maminky s diagnózou placenty previa budou mít přísný klid na lůžku a s největší pravděpodobností podstoupí porod císařským řezem vzhledem k poloze placenty. Pokud je nutný bezprostřední porod a dítě je nedonošené, bude mamince podán betametazon. Lékař nařídí vyšetření krevního obrazu, Rh, případně koagulační vyšetření. Celkovým cílem je dostat maminku co nejblíže k termínu porodu.

Ošetřovatelské zásahy při placenta previa

• Monitorování množství krvácení
• Zhodnocení výšky fundu a pro kontrakce
• Možná bude třeba provést Leopoldovy manévry, aby bylo optimálně polohováno
• Podání PRBC a kapaček, pokud je to indikováno
• Vyhněte se zavádění čehokoli vaginálně nebo dokonce provádění vaginálního hodnocení kvůli zvýšenému riziku krvácení

.

	PLACENTÁLNÍ ABRUPCE	PLACENTA PREVIA
PŘEHLED	Předčasné oddělení normálně implantované placenty. Klasifikováno podle závažnosti přerušení (0-3)	Placenta je nesprávně implantována na dolním děložním segmentu. Klasifikováno na základě polohy.
RIZIKOVÉ FAKTORY	Kouření, užívání kokainu, hypertenze, PROM, předchozí abrupce v anamnéze, trauma, těžké abrupce často spojené s DIC, těhotenství s vícerčaty	Multiparita, pokročilý věk matky, akretovaná placenta, předchozí operace nebo císařský řez, nedávný spontánní potrat, velká placenta
ZNAČKY & SYMPTOMY	Náhlý nástup Vnitřní nebo vnější krvácení Tmavě červená krev Závažné, stálá bolest Tvrdá děloha Kontrakce nebo tetanie Zvětšená děloha Tíseň plodu	„Plíživý“ začátek Vnější krvácení Jasně červená krev Žádná bolest (pokud není u porodu) Děloha je měkká a uvolněná Žádné známky zánětu Plod může být v abnormální poloze Žádné známky tísně plodu
MEDICÍNSKÝ TŘESK	Je-li mírný, lze vyvolat vaginální porod Pokud je závažný, emergentní císařský řez (C/S) Koagulační vyšetření Korigovat koagulopatie* PRBCs Tekutiny Betamethason, pokud je dítě předčasně narozené *Těžké abrupce se často vyskytují při DIC	Lokalizovat placentu pomocí ultrazvuku Pokud < 37 týdnů, snažit se dostat maminku do termínu pokud > 37 týdnů, může vyvolat nebo provést C/S* PRBCs, pokud je potřeba Fluidy, pokud je potřeba Betametazon, pokud je dítě nedonošené Cílem je dostat maminku do termínu, pokud je to možné *C/S s největší pravděpodobností z důvodu kvůli poloze placenty
PÉČE INTERVENCE	Udržovat maminku na lůžku Monitorovat VS Průběžné externí monitorování plodu Měřit obvod břicha každou hodinu hodnocení výšky fundu každou hodinu hodnocení množství krevních ztrát	Udržujte maminku na lůžku Monitorujte VS Vnější monitorování plodu Monitorujte krevní ztráty Neprovádět vaginální vyšetření
KOMPLIKACE	Couvelaire uterus DIC Zánik plodu Krvácení a šok	Pre-porod v termínu Porodní vady Krvácení a šok

Získejte to na audio v 92. díle podcastu.

Atkinson, A. L., Santolaya-Forgas, J., Matta, P., Canterino, J., & Oyelese, Y. (2015). Citlivost Kleihauer-Betkeho testu na abrupci placenty. Journal of Obstetrics and Gynaecology: The Journal of the Institute of Obstetrics and Gynaecology, 35(2), 139-141. https://doi.org/10.3109/01443615.2014.948398

Davidson, M. R., London, M. L., Ladewig, P. W., & Olds, S. B. (2008). Olds‘ maternal-newborn nursing &zdraví žen v průběhu celého života (8. vyd.). Upper Saddle River, NJ: Pearson Prentice Hall.

Deglin, Judith Hopfer, and April Hazard Vallerand. Davis’s Drug Guide for Nurses, with Resource Kit CD-ROM (Davisův průvodce léky pro sestry). Philadelphia: F A Davis Co, 2009. Print.

Hanson-Smith, B. (2010, April 16). High Risk Labor &Porod s vysokým rizikem. Maternal-Newborn Nursing. Přednáška vedená z CSU Sacramento, Sacramento.

Klinika Mayo. (b.d.). Placenta previa-Symptoms and causes [Placenta previa – příznaky a příčiny]. Mayo Clinic. Převzato z https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/placenta-previa/symptoms-causes/syc-20352768

Philadelphia, T. C. H. of. (2014, 23. srpna). Krvácení v těhotenství/Placenta previa/Placental Abruption . https://www.chop.edu/conditions-diseases/bleeding-pregnancyplacenta-previaplacental-abruption