Abstract
Cíl výzkumu. Četné studie uvádějí komorbidity, překrývající se příznaky a společné rizikové faktory u případů poruchy pozornosti s hyperaktivitou (ADHD), poruchy opozičního vzdoru (ODD) a poruchy chování (CD). Představujeme tři dospívající muže ve věku 13-16 let s poruchou chování, kteří měli v minulosti ADHD a ODD. Hlavní výsledek. Profil příznaků, zejména v oblastech agresivity, hostility a emotivity, i způsob přechodu od ADHD k ODD a CD ve výše uvedených případech vykazuje podobný vzorec. Závěr. Tyto společné vývojové dráhy a překrývající se symptomy naznačují možnost společného psychopatologického spektra zahrnujícího tyto tři externalizující poruchy.
1. Důvody, které vedly ke vzniku těchto poruch, jsou následující. Úvod
Porucha pozornosti s hyperaktivitou (ADHD), porucha opozičního vzdoru (ODD) a porucha chování (CD) jsou tři z nejrozšířenějších rušivých poruch chování v dětství a dospívání, které postihují přibližně 1-15 % všech dětí školního věku a tvoří významnou část doporučení na kliniky duševního zdraví . Četné studie uvádějí komorbidity mezi těmito poruchami jak v epidemiologických, tak v klinických vzorcích, což často znesnadňuje jejich individuální izolaci a pochopení. V následujících kazuistikách jsme zaznamenali podobný vývojový vzorec těchto poruch. Diagnózy byly stanoveny pomocí Strukturovaného plánu klinických rozhovorů pro Diagnostický a statistický manuál duševních poruch zkušenými psychiatry po získání souhlasu subjektů, jejich příbuzných při zachování anonymity a etických hledisek. Tři dospívající pacienti se prezentovali s příznaky naznačujícími poruchy chování s předchozí anamnézou svědčící pro poruchu pozornosti s hyperaktivitou a poruchu opozičního vzdoru podle Diagnostického a statistického manuálu duševních poruch (DSM-IV TR).
2. Případ 1
Čtrnáctiletý žák deváté třídy byl přiveden se stížnostmi na agresivitu, neposlušnost, krádeže, lhaní, záškoláctví, časté školní bitky a zhoršující se školní prospěch v posledních 3 letech. V poslední době za posledních 6 měsíců se stal podrážděným, házel záchvaty vzteku kvůli drobným problémům, trávil dlouhé hodiny v kybernetických kavárnách a sebeobčerstvoval se spolu s podobně smýšlejícími vrstevníky v restauracích. Odmítal chodit do školy a často neplnil úkoly zadané vyučujícími, kvůli čemuž se opakovaně objevovaly stížnosti ze strany vedení školy. Rodičům kradl peníze, ale ti kvůli jeho útočné povaze nikdy nezasáhli. V anamnéze nebylo zaznamenáno žádné mozkové trauma ani záchvaty.
Anamnéza odhalila hyperaktivitu doma od 3 let věku a následně poruchy aktivity a pozornosti od 4 let věku v počátečních školních letech. To vedlo k týrání ze strany rodičů v letech dospívání. Předchozí preskripce odhalila diagnózu ADHD-kombinovaný typ, která se částečně zlepšila behaviorální terapií a poradenstvím pro rodiče. Léčba byla po 2 letech ukončena. Příznaky se znovu objevily o 3-4 roky později, kdy se přidalo vzdorovité chování, časté záchvaty vzteku, odmítání dodržovat pravidla ve škole i doma.
Rodinná anamnéza odhalila otce užívajícího alkohol a manželskou disharmonii mezi rodiči.
Porodní a vývojové milníky byly normální, v jeho dětství nebyly zaznamenány febrilní křeče.
Při vyšetření duševního stavu byl zjištěn ostražitý postoj k vyšetřujícímu. Byla přítomna chudost řeči a afekt byl podrážděný. Nepodařilo se vyvolat žádné poruchy myšlení nebo vnímání. Vyšší kognitivní funkce byly normální.
Elektroencefalografie, magnetická rezonance mozku a biochemie krve (včetně profilu štítné žlázy) byly normální.
IQ testované pomocí Wechslerovy inteligenční škály pro děti (WISC-) IV plné škály bylo zjištěno 95 (normální).
Dětský apercepční test (CAT) odhalil rodičovskou deprivaci a nepřátelské prostředí.
Je léčen risperidonem 3 mg před spaním a valproátem sodným 800 mg denně v rozdělené dávce spolu s behaviorální terapií. Při kontrole po 4 týdnech a 3 měsících chlapec vykazoval mírné zlepšení a pokračuje v léčbě.
3. Případ 2
Třináctiletý žák studující v osmé třídě se prezentoval problémy s nepozorností, častou absencí ve škole, záškoláctvím, opakovaným neúspěchem ve třídě s vyloučením ze školy v minulosti, šikanováním spolužáků s častými rvačkami a ničením školního majetku, krádežemi peněz, nutkavým surfováním po internetu a v případě odporu se stával násilným. Ke zhoršení těchto příznaků došlo v posledních šesti měsících, ačkoli poslední dva až tři roky vykazoval opoziční chování v podobě neposlušnosti, záchvatů vzteku, hrubosti a odmítání učení. Kradl také peníze na nákup módních předmětů a fyzicky týral matku, pokud kladl odpor.
Předchozí anamnéza odhalila, že dítě je hyperaktivní od 6 let věku, což se většinou projevovalo doma. Následně se opakovaly stížnosti ze školy na impulzivitu a nepozornost dítěte. Postupně se zhoršující školní výsledky a narůstající vzdorovité a nezvladatelné chování si vyžádaly povinnou psychiatrickou konzultaci, když bylo dítěti asi 9 let. Byl u něj diagnostikován ADHD-kombinovaný typ a byl léčen metylfenidátem 10 mg a behaviorální terapií, která byla po 6 měsících náhle ukončena.
Rodinná anamnéza ukazuje, že matka trpí recidivující depresivní poruchou s hypotyreózou a otec má bipolární poruchu-II. Oba užívají léky. Babička a strýc z otcovy strany rovněž trpí neléčenou bipolární poruchou.
Porodní a vývojová anamnéza je normální, bez febrilních křečí v anamnéze.
Při vyšetření duševního stavu byla zjištěna zvýšená psychomotorická aktivita, impulzivita a zjevný neklid. Subjektivně pacient udával depresivní náladu, ačkoli jeho afekt byl podrážděný. Pozornost a soustředění byly narušeny.
Vyšetření byla normální. IQ (WISC-IV) bylo 90 (normální).
CAT odhalil nepřátelství a agresivitu vůči autoritám.
V současné době je léčen atomoxetinem v dávce 25 mg denně. Nedávno byl přidán risperidon 2 mg denně, protože jeho násilné chování a problémy s chováním se staly výraznými. Probíhá také behaviorální terapie spolu s rodičovským poradenstvím. Při následných návštěvách chlapec vykazoval výrazné zlepšení.
4. Případ 3
Šestnáctiletý žák IX. třídy byl přivezen se stížnostmi na krádeže peněz, nadměrné lhaní, zapalování věcí v domácnosti, škádlení mladých dívek z okolí a pronášení oplzlých poznámek a obscénních gest. Nástup byl zákeřný 3 roky zpět a v posledních 8 měsících se zhoršil. V poslední době začal užívat tabák, marihuanu a alkohol a trávit více času venku s přáteli podobného zaměření. Impulzivita a nepozornost vedly ke zhoršení školních výsledků a dvojímu opakování ročníku. Další zprávy ze školy naznačovaly postupný rozvoj vzdorovitého chování, jako je otevřené vzdorování pravidlům ve škole, záškoláctví, podněcování spolužáků k pronášení hloupých poznámek ve třídě, neuctivý postoj ke starším, což nakonec vedlo k častým absencím ve škole, stýkání se s místními grázly a současným problémům s chováním.
Anamnéza odhaluje hyperaktivní chování od 3 let věku. Dítě bylo již od dětství extrémně náchylné k úrazům a muselo být několikrát hospitalizováno. Ve škole byl impulzivní a neposedný, rušil vrstevníky a nedokázal se soustředit na učení.
Pacientovi nebyla podávána žádná terapie.
Rodinná anamnéza je narušená; rodiče se rozešli a matka se znovu provdala. Vztah s nevlastním otcem byl extrémně nepřátelský a mezi členy rodiny docházelo k častým konfliktům.
Porodní a vývojové milníky jsou normální.
Vyšetření duševního stavu vykazuje známky roztržitosti, dráždivého afektu a poruchy pozornosti a soustředění.
Biochemie krve, EEG a MRI mozku byly normální. IQ podle WISC-IV bylo 95 (v normě).
CAT odhaluje zanedbávání a nezájem ze strany rodičů spojený s nepřátelstvím vůči nim.
Dítě v současné době dostává tab. Risperidon-4 mg denně a probíhá behaviorální terapie. Při následné kontrole bylo zjištěno, že se pacientovi daří dobře.
5. Diskuse
Vývojové cesty od ODD k CD byly dobře prozkoumány, přičemž někteří vědci tvrdí, že ODD je relativně benigní diskrétní porucha s dobrou prognózou a že ODD a CD mají odlišný průběh . Jiné studie se domnívají, že obě poruchy jsou hierarchicky příbuzné, přičemž ODD je mírnou formou CD , přičemž pouze část případů ODD přechází do CD . ODD se ukázala jako významný předchůdce CD v dospívání u dětí s ADHD nezávisle na závažnosti ADHD, přičemž riziko CD je u těchto dětí třikrát vyšší . Výzkumníci, kteří studovali roli příznaků ADHD a pozdějšího rozvoje CD, zjistili, že ačkoli se ADHD může vyskytovat společně s CD, souvislost mezi ADHD a CD je z velké části vysvětlena doprovodnou ODD . V jiné studii byly identifikovány dva podtypy ODD spojené s ADHD: jeden, který je prodromální k CD, a druhý, který je subsyndromální k CD, ale není pravděpodobné, že v pozdějších letech přejde v CD . Tyto podtypy ODD mají různé koreláty, průběh a výsledky . Všechny naše případy naznačují společný vzorec symptomů ADHD přecházejících do ODD a pozdějšího rozvoje CD s překrýváním symptomů ve všech fázích.
Ze studií dvojčat je známo, že genetické vlivy jsou důležité pro rozvoj symptomů ADHD , zatímco pro rozvoj symptomů ODD a CD se zdají být důležité jak geny, tak sdílené vlivy prostředí (tj. negenetické vlivy, které přispívají k podobnosti cotwinů) . Rodinné studie navíc ukázaly, že ADHD, ODD a CD se v rodinách přenášejí společně, a proto se zdá, že mají společnou rodinnou etiologii . Genetické studie také ukazují, že CD byla nejsilněji spojena s poruchou pozornosti s hyperaktivitou-hyperaktivním-impulzivním typem (ADHD-HI) se společnou genetickou dědičností 37 %, ODD byla také silně spojena s poruchou pozornosti s hyperaktivitou-hyperaktivním-impulzivním typem (ADHD-HI) s dědičností 42 %. Oba typy měly nižší korelaci jak s ADHD-kombinovaným typem, tak s ADHD-inatektivním typem . Všechny případy uváděly v minulosti kombinovaný, respektive hyperaktivní podtyp ADHD s nástupem v dětství. Pokud jde o symptomatologii, společným rysem těchto poruch jsou problémy s chováním spojené s příznaky nálady. Předchozí studie zkoumající vlastní projevy zjevného agresivního chování a skrytých emočních a kognitivních procesů u dospívajících s diagnózou ADHD a komorbidními poruchami chování (DBD) v dětství uváděly, že emoční dysregulace je důležitou složkou ADHD spolu s nepozorností a hyperaktivitou . Podobně je to patrné i v naší druhé kazuistice.
Zdá se tedy, že ačkoli mezi ADHD, ODD a CD existují významné rozdíly, zejména v jejich korelátech a výsledcích , pozorování jejich společných zranitelností naznačuje, že sdílejí stejné riziko odpovědnosti, které může být buď genetického, environmentálního, nebo určitou kombinací obou původů. S přihlédnutím k těmto společným rizikovým faktorům, jakož i k překrývajícím se příznakům, zejména v oblastech agresivity, hostility a emocionality, by vývojová cesta od ADHD k ODD a CD ve výše uvedených případech mohla vyvolat možnost společného psychopatologického spektra. To je třeba dále objasnit pomocí větších vzorků a podrobných studií.