Hypertenze se významně podílí na globální zátěži nemocemi a je jednou z hlavních příčin předčasných úmrtí, kterým lze celosvětově předcházet.1 V USA postihuje hypertenze a s ní spojené komplikace – včetně ischemické choroby srdeční, srdečního selhání, cévní mozkové příhody a úmrtnosti na konečné stadium onemocnění ledvin a kardiovaskulárních onemocnění – neúměrně vysokou zátěž Afroameričanů (označovaných také jako američtí černoši).2 Tato nadměrná zátěž hypertenzí u Afroameričanů je známa již od počátku 20. století a vysvětluje podstatnou část zdravotních rozdílů v této populaci.3-5 Cílem tohoto přehledu je poskytnout aktuální informace o současném výzkumu hypertenze u Afroameričanů prostřednictvím stručného popisu epidemiologie, patofyziologie a léčby hypertenze.
Epidemiologie
Míra hypertenze u různých populací afrického původu má geografické rozdíly související s vysokým příjmem sodíku, nízkým příjmem draslíku, obezitou a nečinností. Afroameričané tak mají jednu z nejvyšších měr hypertenze na světě – mnohem vyšší než ostatní populace afrického původu.6 Ve srovnání s bílými Američany je hypertenze v této populaci nejen častější, ale je také pozorována v mladším věku, má větší závažnost a je doprovázena neúměrně vysokým poškozením cílových orgánů (1,8krát vyšší výskyt cévní mozkové příhody, 4,2krát vyšší výskyt konečného stadia onemocnění ledvin, 1,7krát vyšší výskyt srdečního selhání, 1,5krát vyšší úmrtnost na ischemickou chorobu srdeční).2
Hypertenze představuje riziko v průběhu celého života. Snad nejvíce alarmující epidemiologické údaje týkající se hypertenze u Afroameričanů pocházejí ze studií dětí a dospívajících. Údaje z Bogalusa Heart Study, dvourasové kohortové studie provedené ve státě Louisiana zahrnující přibližně 3 500 dětí školního věku, ukazují, že od 10 let věku měly afroamerické děti výrazně vyšší hodnoty krevního tlaku (TK) než děti bílé rasy.7,8 Údaje z dalších studií potvrzují, že zvýšený krevní tlak začíná již v období před pubertou a u dětí, které zůstávají na nejvyšším 90. percentilu krevního tlaku, je větší pravděpodobnost, že se v mladé dospělosti vyvine trvalá hypertenze nebo časné poškození cílových orgánů.9-11
Prevalence hypertenze se liší podle rasy i pohlaví, přičemž nejvyšší prevalence je pozorována u afroamerických žen. Ačkoli není specificky popsána podle rasy/pohlaví, věkově upravená prevalence hypertenze ve výzkumu NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey) z let 2003-2004 činila 39,1 % u Afroameričanů ve srovnání s 28,5 % u bělochů.12 Dřívější rasově/pohlavně specifické údaje z NHANES 1999-2004 ukazují, že věkově upravený podíl osob s hypertenzí, definovanou jako >140/90mmHg nebo užívajících antihypertenzní léky, se v USA skutečně zvýšil, a to na 41,4 % u Afroameričanek a 39,0 % u Afroameričanů oproti 28,5 % u bělochů bez hispánské příslušnosti a 28,0 % u bělošek bez hispánské příslušnosti.2
Zátěž spojená s úmrtím na hypertenzi je výrazně vyšší u Afroameričanů. V roce 2004 činila celková úmrtnost na hypertenzi 17,9 oproti 49,9 a 40,6 u afroamerických mužů a žen.2 Tato vyšší úmrtnost odpovídá špatné úrovni kontroly krevního tlaku u Afroameričanů. Přestože 66,4 % Afroameričanů o své hypertenzi ví a 55 % je léčeno, pouze 28,9 % dosahuje kontroly tlaku ve srovnání s 33,1 % kontrolovaných v celkové populaci.12 Kromě špatné míry kontroly tlaku jsou černoši v USA nedostatečně zastoupeni v klinických studiích, což omezuje užitečnost výsledků studií pro orientaci farmakologické léčby při léčbě hypertenze u afroamerických pacientů. Nedávné studie se však pokoušely o nábor většího počtu Afroameričanů a mohou přinést poznatky o farmakologické léčbě u této populace.
Patofyziologie
Výzkumníci zaznamenali, že někteří Afroameričané mohou mít jedinečnou patofyziologii související s větším výskytem a závažností hypertenze, včetně faktorů zahrnujících epiteliální sodíkové kanály, systém renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS), adrenergní receptory, dráhy oxidu dusnatého a hyperexpresi transformujícího růstového faktoru.
Zvýšená absorpce sodíku a citlivost na sůl se zdá být častější a výraznější u Afroameričanů, což možná souvisí s epiteliálním sodíkovým kanálem. Alela T594M podjednotky β epiteliálního sodíkového kanálu byla popsána u osob afrického původu, ne však běžně u bělochů, a může být potenciální cestou zvýšeného rizika hypertenze citlivé na sůl.13 Dále se zdá, že Afroameričané mají častěji zvýšenou příznivou odpověď na thiazidová diuretika, což možná souvisí s vyšším rizikem polymorfismu C825T genu kódujícího β3 podjednotku G proteinu.14
Dále bylo zjištěno, že u některých Afroameričanů s hypertenzí je zvýšená hladina transformujícího růstového faktoru, což může rovněž souviset s hypertenzí citlivou na sůl. 15 Tento zánětlivý cytokin může zvyšovat mimobuněčnou matrix a fibrózu a může vést k poškození cílových orgánů.16 Afroameričané mohou mít navíc otupený noční pokles krevního tlaku nebo absenci poklesu. Tato absence nočního poklesu může být markerem závažnější hypertenze a poškození cílových orgánů.17,18
Poškození cílových orgánů
V afroamerické populaci je poškození cílových orgánů – včetně cévní mozkové příhody, hypertenzní nefropatie, konečného stadia onemocnění ledvin, hypertrofie levé komory (LVH), ischemické choroby srdeční a srdečního selhání – častější a závažnější. V mladším věku 35-54 let mají Afroameričané přibližně čtyřikrát vyšší výskyt cévní mozkové příhody než běloši.2,3 Zvýšený výskyt renální insuficience a konečného stadia onemocnění ledvin představuje nezávislé nepříznivé kardiovaskulární riziko. Kromě toho je LVH častější a závažnější u Afroameričanů při všech hladinách krevního tlaku, což může souviset se zvýšeným výskytem náhlé srdeční smrti.2
Srdeční selhání u Afroameričanů má nižší výskyt přidružené aterosklerotické ischemické choroby srdeční a je pravděpodobněji spojeno s hypertenzí. Afroameričané mají vyšší míru hospitalizace a úmrtnosti na srdeční selhání a v době diagnózy jsou často mladší a mají pokročilejší dysfunkci levé komory. Údaje ze studie A-HeFT (African- American Heart Failure Trial) zjistily, že afroameričtí pacienti s pokročilým srdečním selháním dosahovali lepších výsledků, pokud jim byla vedle standardní péče, která zahrnovala inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu (ACE), blokátory angiotenzinových receptorů (ARB) a beta-blokátory (BB), podávána fixní kombinace isosorbid dinitrátu a hydralazinu (FDC I/H). Konkrétně léčba FDC I/H u afroamerických pacientů se středně těžkým až těžkým srdečním selháním, kteří zároveň užívali neurohormonální blokátory, přinesla časné a trvalé významné zlepšení přežití bez příhod a hospitalizace pro srdeční selhání.19 Studie A-HeFT byla předčasně ukončena z důvodu 43% snížení úmrtnosti ze všech příčin (p=0,01), 33% relativního snížení první hospitalizace pro srdeční selhání (p=0,001) a zlepšení kvality života (p=0,02) ve skupině FDC I/H ve srovnání s placebem.20
Nedávná analýza údajů ze studie A-HeFT zajímavě ukazuje, že pacienti s nižším systolickým krevním tlakem měli větší riziko, ale podobný relativní přínos z užívání FDC I/H jako pacienti s vyšším systolickým krevním tlakem. Tyto údaje potvrzují, že asymptomatický nízký systolický krevní tlak by neměl být považován za kontraindikaci použití FDC I/H u afroamerických pacientů se srdečním selháním.21
Management
Management hypertenze u černochů má zvláštní problémy, včetně nedostatku údajů ze studií, zejména s novějšími přípravky, na kterých by bylo možné založit klinická rozhodnutí a zvážit rizika a přínosy. Kontrola krevního tlaku je však nejen dosažitelná, ale i povinná. Obecně platí, že při léčbě jedinců se zvýšeným krevním tlakem je třeba se řídit nejnovějšími pokyny pro prevenci, diagnostiku a léčbu.22-24 Nověji – podle pokynů The Department of Health (England) National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) – je u všech pacientů s hypertenzí nutná úprava životního stylu s medikací nebo bez ní a podle indikace doplněná farmakologickou intervencí.24 Kromě toho NICE doporučuje, aby u černošských pacientů jakéhokoli věku byl první volbou pro počáteční léčbu buď blokátor kalciových kanálů, nebo diuretikum thiazidového typu.24
Modifikace životního stylu
Vhodné použití modifikace životního stylu je základním prostředkem prevence a včasné léčby hypertenze u černochů. Černochům je třeba poradit, aby se vyvarovali sedavého způsobu života, nadměrného příjmu sodíku ve stravě, nízkého příjmu draslíku a nadměrné konzumace alkoholu.22-24 Nejlepším příkladem klinických důkazů zlepšujících životní styl u této populace je studie DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension), která prokázala význam plánu zdravé výživy pro snížení krevního tlaku. Šedesát procent kohorty DASH tvořili Afroameričané a je zajímavé, že u Afroameričanů bylo pozorováno větší snížení tlaku než u bělochů.25 Několik dalších klinických studií prokázalo přínos vzdělávání Afroameričanů, pokud jde o zjišťování množství sodíku v připravovaných potravinách, používání čerstvého ovoce a zeleniny a dalších zdrojů draslíku a nízkotučných mléčných výrobků, omezení kalorií a zvýšení fyzické aktivity.26-28
Farmakologické klinické studie
V poslední době se zvýšil počet velkých randomizovaných studií s velkým počtem Afroameričanů, jako je například studie Antihypertensive Lipid-Lowering in Heart Attack Trial (ALLHAT) sponzorovaná National Heart, Lung and Blood Institute, studie African-American Study of Kidney Disease and Hypertension (AASK) a studie International Verapamil/Trandolapril Study (INVEST).29-31 Tyto přelomové studie potvrdily přínos používání diuretik thiazidového typu, dlouhodobě působících blokátorů kalciových kanálů (CCB) a inhibitorů ACE při hypertenzní nefropatii a proteinurii k dosažení snížení TK a příznivých výsledků u kardiovaskulárních a renálních onemocnění souvisejících s hypertenzí. Největší antihypertenzní studie, která kdy byla navržena – ALLHAT (n=42 448) – zahrnovala významnou 35% černošskou populaci (n=15 133).29 Mezi terapiemi založenými na chlorthalidonu, lisinoprilu a amlodipinu nebyl v prevenci závažných koronárních příhod žádný rozdíl. V černošské kohortě však chlorthalidon – diuretikum thiazidového typu – prokázal vyšší účinnost než lisinopril a amlodipin při snižování srdečního selhání; ve srovnání s lisinoprilem byl také pozorován 40% pokles výskytu cévní mozkové příhody a 19% pokles celkového kardiovaskulárního onemocnění.29
Přes přesvědčivý přínos, který naznačila randomizovaná, dvojitě zaslepená, kontrolovaná studie AASK s 1094 nediabetickými Afroameričany s hypertenzním onemocněním ledvin, někteří lékaři nedostatečně předepisují inhibitory ACE u Afroameričanů.30 Ve studii AASK se téměř 80 % pacientů podařilo snížit krevní tlak na <140/90mmHg.30 Léčba založená na ramiprilu navíc snížila pokles funkce ledvin ve významně větší míře než terapie založená na amlodipinu nebo metropololu, zejména u pacientů s proteinurií.30
Výhoda dlouhodobě působící strategie CCB (verapamil-trandolapril) v kombinaci s inhibitorem ACE oproti strategii bez CCB (atenolol- hydrochlorothiazid) u 22 576 hypertoniků se současnou aterosklerózou a/nebo diabetem byla prokázána ve studii INVEST.31 INVEST byla randomizovaná, otevřená, zaslepená studie s koncovými body. Primárním výsledkem byl první výskyt úmrtí (ze všech příčin), nefatálního infarktu myokardu nebo nefatální cévní mozkové příhody. U 3 029 afroamerických účastníků studie INVEST byl vyšší výskyt diabetu, LVH a kouření, ale zdálo se, že strategie s antagonisty vápníku měla podobný přínos s primárním výsledkem a snížením krevního tlaku ve srovnání s celkovou kohortou studie INVEST.31
Výběr farmakologických látek
Odpověď každého jedince na lék nelze předvídat na základě rasy. Nicméně léčba hypertenze jednotlivými léky u černochů v USA může být účinnější při použití thiazidových diuretik a CCB ve srovnání s BB nebo inhibitory ACE. Jeden lék však u této populace obvykle ke kontrole TK nestačí; většina černochů proto bude k dosažení cílového TK vyžadovat léčbu dvěma nebo třemi antihypertenzivy různých tříd.31 Klinické rozhodnutí o použití konkrétního léku by proto nakonec mělo být založeno na dalších úvahách, jako je účinnost u jednotlivých pacientů, přesvědčivé indikace a náklady.
Afroameričané dobře reagují na thiazidová diuretika jako na léčbu první volby pro snížení TK, cévní mozkové příhody a přínos pro kardiovaskulární riziko. Pokud však léčba jedním lékem není dostatečná, thiazidová diuretika zvyšují účinnost inhibitorů ACE, ARB a BB. Bylo prokázáno, že dlouhodobě působící CCB, dihydropyridinové i nedihydropyridinové, účinně snižují TK u černochů a snižují výskyt cévních mozkových příhod a kardiovaskulárních příhod.29,31
Používání látek blokujících RAAS u Afroameričanů je kontroverzní vzhledem k tomu, že monoterapie inhibitory ACE, ARB a BB vykazují menší účinky na snížení TK. Bez ohledu na to mohou mít antagonisté aldosteronu, jako je spironolakton a eplerenon, stejnou účinnost u Afroameričanů ve srovnání s bělochy. Vzácnou, ale jedinečnou komplikací léčby ACE je vyšší výskyt angioedému u Afroameričanů: například ve studii ALLHAT 0,72 % (23 z 3 210) u Afroameričanů oproti 0,31 % (18 z 5 844) u neafroameričanů.29 Příčina zvýšeného výskytu angioedému u Afroameričanů není jasná, ale pacienti by měli být informováni o tomto potenciálním nežádoucím účinku, který se u této populace spolu s kašlem jeví jako zvýšený. Údaje o prospěšnosti ARB u černochů poněkud chybí. Ve studii LIFE (Losartan Intervention for End-Point Reduction in Hypertension) byl u 533 Afroameričanů z více než 9 000 pacientů s hypertenzí a LVH randomizovaných k léčbě ARB (režim s losartanem) oproti BB (režim s atenololem) skutečně prokázán méně účinný pokles kardiovaskulární morbidity včetně cévní mozkové příhody při léčbě losartanem. Toto zjištění podskupiny však může být způsobeno náhodou, protože vzorek Afroameričanů byl malý.32
Ačkoli inhibitory ACE a ARB chrání před diabetickou nefropatií, u vysoce rizikových afroamerických hypertoniků jsou k účinné kontrole krevního tlaku obvykle zapotřebí diuretika nebo CCB. Po infarktu myokardu by měly být BBs použity u všech pacientů. Bylo prokázáno, že nový BB, nebivolol, obnovuje biologickou dostupnost oxidu dusnatého u Afroameričanů a může být účinný u vysoce rizikových afroamerických hypertoniků.
Závěr-Vhodná péče
Afroameričtí pacienti představují jedinečnou populaci, pokud jde o hypertenzi, od etiologie onemocnění až po výběr a odpověď na léčbu. V konečné analýze však může mít rasa (tj. barva pleti) přínos pouze jako hrubý zástupce neměřených proměnných souvisejících se socioekonomickým statusem, kulturou, chováním při vyhledávání zdraví a komunikací mezi pacientem a lékařem. Úspěšná léčba a kontrola TK u Afroameričanů nebo jakékoli jiné populace navíc závisí na schopnosti identifikovat pacienty, účinnosti farmakologických přípravků a míře dodržování léčebného režimu. Přestože výzkum mohl naznačit nuance přínosů a rizik medikace u Afroameričanů, život zachraňující léčba, včetně přesvědčivých indikací antihypertenziv, by měla být u Afroameričanů využívána podobně jako u bělochů v souladu se současnými pokyny pro klinickou praxi.