Alai

I. Anémie:

Přítomnost anémie u pacientů se srdečním selháním (SS) je spojena s kognitivními poruchami, vyšší třídou New York Heart Association (NYHA), nižší výkonností, horší kvalitou života, zvýšeným počtem hospitalizací a vyšší úmrtností.

Ačkoli prevalence a prognostická role anémie byly dobře definovány, její patofyziologie je nadále zkoumána. Intenzivně se hledá odpověď na otázku, zda je anémie u KV markerem nebo mediátorem nepříznivé prognózy.

II. Potvrzení diagnózy:

Anémie je Světovou zdravotnickou organizací (WHO) definována jako koncentrace hemoglobinu <13,0 g/dl u mužů a <12,0 g/dl u žen před menopauzou. Tato definice má však několik omezení a neměla sloužit jako zlatý standard pro definici anémie.

Další definice zahrnují kritéria National Kidney Foundation pro hemoglobin <12,0 g/dl u mužů a <11,0 g/dl u žen před menopauzou a nově odvozené definice založené na velkých vzorcích z třetího amerického průzkumu National Health and Nutrition Examination Survey a databáze Scripps-Kaiser pro hemoglobin s <13,7 a <12.9 g/dl u bělochů a černochů a <12,2 a <11,5 g/dl u bělošek a černošek.

V souvislosti s definicemi anémie je třeba upozornit na následující skutečnosti.

• Nižší hodnoty u žen ve srovnání s muži jsou pozoruhodně konzistentní napříč různými definicemi.

• Nižší hodnoty u Afroameričanů nejsou obecně uznávány.

• Stav objemu může ovlivnit diagnózu anémie. Hodnoty hemoglobinu a hematokritu jsou snížené v přítomnosti zvýšeného objemu plazmy a nepřímo úměrně se zvyšují s diurézou.

• Nebyla vypracována žádná specifická kritéria pro anémii v HF. (Podobně jako revidovaná kritéria WHO/National Cancer Institute pro muže a ženy s malignitou <14,5 g/dl a 12 g/dl)

A. Historie Část I: Rozpoznání vzorů:

Anémie je častější u žen, starších osob, Afroameričanů a u pacientů s diabetem, chronickým onemocněním ledvin a u osob s nižším indexem tělesné hmotnosti. Je také častější u pacientů se srdečním selháním s vyšší klasifikací NYHA a vyšší ejekční frakcí levé komory (tabulka 1).

Tabulka 1.n

Příznaky anémie úzce napodobují příznaky srdečního selhání, včetně dušnosti, únavy, slabosti, kognitivních poruch a špatné výkonnosti, a superpozice anémie u pacientů se srdečním selháním může tyto příznaky zhoršovat (tabulka 2).

Tabulka 2.n

Proto může rozvoj anémie vést k časnějšímu rozpoznání přítomnosti VF.

U pacientů s ischemickým VF může při závažné anémii dojít k precipitaci nebo potenciaci ischemie.

B. Historie Část 2: Prevalence:

Prevalence anémie u HF se liší (9 % až 70 %) podle použité definice a populace pacientů (hospitalizovaní vs ambulantní pacienti, zachovaná vs porušená systolická funkce levé komory, mladí vs staří, muži vs ženy). Celková prevalence u komunitních pacientů se srdečním selháním se blíží 50 %.

Zdá se, že prevalence anémie u srdečního selhání se zvyšuje, jak je patrné ze studie v Olmsted County ve dvou obdobích (1979-2002, 40 %) a (2003-2006, 53 %). Důvod rostoucí prevalence anémie byl přisuzován rostoucí prevalenci diastolické VF.

C. Historie Část 3: Konkurenční diagnózy, které mohou imitovat anémii.

Několik příznaků mají VF a anémie společných, a proto je stanovení přítomnosti či nepřítomnosti anémie u pacientů s VF pomocí laboratorního vyšetření povinné.

Je třeba poznamenat, že pokud je anémie závažná, může způsobit VF s vysokým výdejem.

D. Fyzikální vyšetřovací nálezy.

Při těžké anémii je přítomna tachykardie a ohraničené pulzy, bledost kůže a sliznic a běžně je přítomen plicní midystolický šelest.

E. Jaká diagnostická vyšetření by měla být provedena?

• Rutinně se provádí kompletní krevní obraz (CBC), který zahrnuje hemoglobin, hematokrit, indexy červených krvinek včetně šířky distribuce červených krvinek a počet retikulocytů.

• Standardním postupem při vyšetření jakékoli anémie je vyšetření nátěru periferní krve.

Jaká laboratorní vyšetření (pokud existují) by měla být nařízena, aby pomohla stanovit diagnózu? Jak by měly být výsledky interpretovány?

Potenciální přítomnost více příčin anémie u VF diktuje posouzení profilu železa, měření kyseliny listové a vitaminu B12 a posouzení funkčních testů štítné žlázy.

1. V případě, že je anémie způsobena vícečetnými příčinami, je třeba provést další vyšetření. Profil železa zahrnuje saturaci transferinu, transferin (celkovou vazebnou kapacitu železa), sérové železo a feritin. Nízká hladina sérového železa (<60 mg/dl), zvýšená hladina transferinu (>410 mg/dl) a snížená saturace transferinu (<15 %) definují anémii z nedostatku železa.

Hodnoty feritinu 30 až 40 ng/ml se používají k definici nedostatku železa u osob, které nemají zánětlivé onemocnění. V přítomnosti zánětu jsou však hladiny feritinu zvýšené, protože se jedná o reaktant akutní fáze.

K rozlišení anémie způsobené nedostatkem železa oproti zánětu (anémie chronického onemocnění) byl navržen poměr sérových přenosových receptorů (odrážejí dostupnost železa ve tkáních) a feritinu. Poměr <1 upřednostňuje přítomnost zánětu a >2 přítomnost nedostatku železa se zánětem nebo bez něj.

2. Kreatinin v séru a odhadovaná rychlost glomerulární filtrace

3. Sérové hladiny vitaminu B12 a kyseliny listové

4. Funkční testy štítné žlázy

Funkční nedostatek železa je charakterizován neschopností využít dostupné zásoby železa. Pro definici tohoto stavu bylo navrženo kritérium hladiny feritinu 100 až 300 mg/dl v kombinaci se saturací transferinu <20 %.

Jaká zobrazovací vyšetření (pokud existují) by měla být nařízena, aby pomohla stanovit diagnózu? Jak by měly být výsledky interpretovány?

K ověření přítomnosti hemodiluce lze zvážit analýzu objemu krve technikou značení 51-chromem nebo albuminem značeným I131; její použití je však omezeno na výzkum.

III.

Pro správnou léčbu anémie je třeba určit etiologii anémie. Mezi příčiny anémie u VF patří následující (tabulka 3): hemodiluce, zánět (tabulka 4), porucha funkce ledvin, nedostatek železa, léky (inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu , antagonisté angiotenzinových receptorů a karvedilol ), nedostatek vitaminu B12 a kyseliny listové a poruchy funkce štítné žlázy.

Tabulka 3.n

Tabulka 4.n

Tabulka 5.n

Tabulka 6.n

Jediný konsenzus v léčbě anémie u VF je v nápravě hematinického deficitu, který zahrnuje železo, vitamin B12 a kyselinu listovou.

Deficit železa je u pacientů s VF relativně častý (nejméně jedna třetina) a může být způsoben interferencí se vstřebáváním železa hepcidinem, nedostatečným příjmem stravy, edematózním gastrointestinálním traktem nebo ztrátou krve sekundárně způsobenou léky (kyselina acetylsalicylová a warfarin). Deficit železa by měl být zjištěn a obvykle se léčí perorální suplementací (tabulka 7).

Tabulka 7.n

Hemoglobin stoupá během 2 týdnů, deficit se z poloviny upraví za 4 týdny a plně se upraví za 8 týdnů. Příležitostně, pokud je zaznamenána nedostatečná reakce na perorální suplementaci, může být železo podáváno intravenózně. K dispozici je několik přípravků, například komplex glukonátu železnatého, sacharóza železa a karboxymaltóza železa (tabulka 8).

Tabulka 8.n

Přes symptomatické zlepšení, které bylo zaznamenáno u intravenózního železa u pacientů se srdečním selháním, může jeho role jako terapeutické intervence počkat na další klasifikaci jeho vlivu na morbiditu a mortalitu a dlouhodobou bezpečnost.

Dostupné důkazy nepodporují použití látek stimulujících erytropoetin (ESA) při korekci anémie u pacientů s anémií a VF, protože poměr rizika a přínosu není v současné době znám.

A. Okamžitá léčba.

Jedinou indikací k podání krevní transfuze je přítomnost závažné anémie. Nebyla navržena žádná specifická hraniční hodnota pro HF a platí obecné doporučení pro zahájení transfuze při hodnotě hemoglobinu <7 gm/dl. K minimalizaci objemového přetížení by měl být zvolen přípravek z červených krvinek, nikoli z plné krve, a u naprosté většiny pacientů s VF je třeba současně podávat diuretika, aby se zabránilo objemovému přetížení.

C. Laboratorní testy ke sledování odpovědi na léčbu a její úpravy.

Používání suplementace železem ke korekci anémie z nedostatku železa by mohlo být sledováno opakováním hladiny hemoglobinu za 4 týdny (poloviční korekce) a 8 týdnů (tabulka 9). Obnovení zásob železa vyžaduje minimálně 6 měsíců léčby. U příležitostných pacientů, kteří nereagují na perorální suplementaci, by se mohl zvážit intravenózní preparát.

Tabulka 9.n

D. Dlouhodobá léčba.

Erytropoetin je pleiotropní cytokin renálního původu produkovaný v reakci na hypoxii, který podporuje přežívání červených krvinek inhibicí apoptózy erytroblastů. Zvýšení hladiny hemoglobinu, a tím i dodávky kyslíku, by mohlo být dosaženo podáváním látek stimulujících erytropoézu.

Jejich použití u pacientů bez HF je však spojeno s nežádoucími účinky, včetně zvýšení krevního tlaku, trombotických příhod včetně mozkové mrtvice a zvýšeného rizika úmrtí. Hemodynamicky způsobují zvýšení periferní cévní rezistence, snížení srdečního výdeje a snížení ejekční frakce levé komory.

O použití látek stimulujících erytropoézu k léčbě anémie u srdečního selhání rozhodnou výsledky studie RED-HF (Reduction of Events with Darbepoetin Alfa in Heart Failure), v níž byli pacienti se systolickým srdečním selháním a anémií randomizováni k léčbě darbepoetinem alfa nebo placebem

E. Společná úskalí a nežádoucí účinky léčby

Orální suplementace železem může být spojena s gastrointestinálními nežádoucími účinky, včetně zácpy nebo průjmu, břišního diskomfortu nebo nevolnosti a zvracení.

Nežádoucí účinky intravenózního železa souvisejí se specifickým přípravkem. Ve studii Fair-HF byly nežádoucí účinky ve skupině, která dostávala karboxymaltózu železa, podobné jako ve skupině s placebem.

IV. Léčba při současných komorbiditách

Nejsou k dispozici žádné údaje, kterými by se řídila léčba anémie u pacientů se srdečním selháním, kteří mají současné komorbidity včetně poruchy funkce ledvin a diabetes mellitus.

Bylo by však užitečné přezkoumat dostupné zkušenosti u populace převážně bez KV.

Chronické onemocnění ledvin s anémií

Dvě studie naznačily, že dosažení vyššího cílového hematokritu nebo hemoglobinu bylo spojeno s vyšším kardiovaskulárním rizikem. Ve studii Normal Hematocrit ve Spojených státech amerických byli hemodialyzovaní pacienti (n = 1 233) s výchozím hematokritem 27 % až 33 % náhodně přiřazeni k podávání epoetinu k dosažení cílového hematokritu 30 % nebo 42 %.

Studie byla předčasně ukončena z důvodu trendu k vyšší mortalitě a infarktu myokardu ve skupině s vyšším hematokritem. Ve studii Correction of Hemoglobin and Outcomes in Renal Insufficiency (CHOIR) bylo pacientům (n = 1 432) s chronickým selháním ledvin (GFR 27,2 ml/min/1,77 m2) a anémií (hemoglobin 10,1 ± 0,9 g/dl) náhodně přiděleno podávání epoetinu alfa k dosažení cílového hemoglobinu 13.5 g/dl nebo 11,3 g/dl.

Ve skupině s vyšším cílovým hemoglobinem byl zaznamenán zvýšený výskyt složeného koncového ukazatele (úmrtí, infarkt myokardu, hospitalizace pro KV a cévní mozková příhoda). Pouze 23 % pacientů ve studii CHOIR mělo v anamnéze HF.

Třetí studie, CREATE (Cardiovascular Risk Reduction by Early Anemia Treatment with Epoetin Beta) v podobné populaci pacientů (n = 603), GFR 24,5 ml/min/1,73 m2 a hemoglobin 11,06, korekce hemoglobinu na cílovou hladinu 13,0 až 15. V této studii bylo zjištěno, že u pacientů se snížilo riziko kardiovaskulárních onemocnění v důsledku časné léčby anémie.0 g/dl ve srovnání s podnormálním rozmezím (10,5 až 11,5 g/dl) nebyla spojena se zvýšeným výskytem kardiovaskulárních příhod, (náhlá smrt, infarkt myokardu, akutní KV příhoda, cévní mozková příhoda, tranzitorní ischemická ataka (TIA), hospitalizace pro anginu pectoris nebo arytmii a komplikace periferního cévního onemocnění). Méně než třetina (32 %) pacientů měla v anamnéze VF.

Na základě těchto studií americký Úřad pro kontrolu potravin a léčiv (FDA) revidoval svá doporučení pro zvážení zahájení podávání ESA na hemoglobin <10 g/dl a zrušil dříve doporučované cílové rozmezí 10 až 12 g/dl. Místo toho přidala prohlášení, které poukazuje na zvyšující se riziko závažných kardiovaskulárních příhod při dávkování ESA na cílový hemoglobin >11 g/dl.

Chronické onemocnění ledvin, diabetes mellitus a anémie

V rámci studie Trial to Reduce Cardiovascular Events With Aranesp Therapy (TREAT), ve které bylo vyšetřeno 4 044 pacientů s diabetes mellitus 2. typu, chronickým onemocněním ledvin a anémií (hemoglobin ≤ 11.0 g/dl) byli randomizováni na placebo nebo darbepoetin alfa s cílovou hodnotou hemoglobinu 13,0 g/dl, bylo zvýšené riziko cévní mozkové příhody spojeno s léčbou darbepoetinem alfa. Žádné nadměrné riziko však nebylo zaznamenáno u pacientů (n = 1 345) s KV anamnézou.

Následná analýza ze studie TREAT ukázala, že špatná počáteční odpověď na darbepoetin alfa vyžadující zvyšování dávek byla spojena se zvýšeným rizikem úmrtí nebo kardiovaskulárních příhod, což vyvolalo obavy o vhodnosti a bezpečnosti cílení na vyšší hladinu hemoglobinu a také o potřebě posoudit odpověď na ESA.

Dostupné údaje získané převážně od pacientů s non-HF tedy nepodporují cílení na vyšší hladinu hemoglobinu při použití ESA.

A. Vhodná profylaxe a další opatření k prevenci opětovného přijetí do nemocnice.

Dokud nebude objasněna role anémie jako markeru nebo mediátoru nežádoucích příhod, nelze vydat závazné doporučení. Jedna poměrně rozsáhlá randomizovaná studie dokumentovala zlepšení funkční třídy NYHA, vlastního globálního hodnocení pacienta a kvality života související se zdravím při intravenózním podávání železa; vliv na morbiditu a dlouhodobou bezpečnost však nebyl hodnocen.

B. Jaké jsou důkazy pro konkrétní doporučení pro léčbu a management?

Žádné ze současných doporučení pro léčbu srdečního selhání neposkytuje doporučení. V doporučeních Evropské kardiologické společnosti z roku 2008 se uvádí, že korekce anémie nebyla zavedena jako rutinní léčba.

Beutler, E, Waalen, J. „The definition of anemia: what is the lower limit of normal of the blood hemoglobin concentration?“. Blood. vol. 107. 2006. s. 1747-50. (Nutné přečíst si přehled omezení definice anémie WHO a navrhovaných novějších kritérií stratifikovaných podle pohlaví a rasy/etnicity a odvozených ze dvou velkých databází)

Weiss, G, Goodnough, LT. „Anémie chronických onemocnění“. N Engl J Med. vol. 352. 2005. s. 1011-23. (Komplexní přehled anémie chronických onemocnění ).

Jelkmann, W. „Erythropoietin after a century of research: younger than ever“. Eur J Haematol. sv. 78. 2007. s. 183-205. (Vynikající shrnutí biologie erytropoetinu, včetně jeho kardioprotektivního potenciálu.)

Lindenfeld, J. „Prevalence anémie a vliv na mortalitu u pacientů se srdečním selháním“. Am Heart J.. sv. 149. 2005. str. 391-401. (Rozsáhlý přehled prevalence anémie u pacientů se srdečním selháním v nemocničním i ambulantním prostředí a jejího vztahu k mortalitě.)

Dunlay, DM, Weston, SA, Redfield, MM. „Anémie a srdeční selhání: komunitní studie“. Am J Med. vol. 121. 2008. s. 726-32. (Studie na dvou kohortách v komunitě prokazující časový nárůst prevalence anémie u srdečního selhání s vyšší prevalencí u pacientů se zachovanou ejekční frakcí levé komory.)

Groenveld, HF, Januzzi, JL, Damman, K. „Anemia and mortality in heart failure patients: a systematic review and meta-analysis“. J Am Coll Cardiol. vol. 52. 2008. s. 818-27. (Systematický přehled literatury zahrnující 153 180 pacientů se srdečním selháním prokazující nezávislou souvislost anémie, s úmrtností u pacientů se zachovalou i porušenou ejekční frakcí levé komory)

Tang, WHW, Tong, W, Jain, A. „Evaluation and long-term prognosis of new onset, transient, and persistent anemia in ambulatory patients with chronic heart failure“. J Am Coll Cardiol. vol. 51. 2008. s. 569-76. (Tato studie ukazuje dynamickou povahu anémie u srdečního selhání a význam přetrvávající i nově vzniklé anémie pro dlouhodobou prognózu)

Handelman, GJ, Levin, NW. „Železo a anémie v biologii člověka: přehled mechanismů“. Heart Fail Rev. vol. 4. 2008. pp. 393-404. (Vynikající přehled biologie železa v anémii.)

Auerbach, M, Goodnough, LT, Picard, D, Maniatis, A. „The role of intravenous iron in anemia management and transfusion avoidance“. Transfusion. vol. 48. 2008. s. 988-1000. (Vynikající přehled intravenózní suplementace železa.)

Desai, A, Lews, E, Solomon, S, McMurry, JJV, Pfeffer, M. „Impact of erythropoiesis-stimulating agents on morbidity in patients with heart failure: an updated, post-TREAT meta-analysis“. Eur J Heart Fail. vol. 12. 2010. s. 936-42. (Systémový přehled a metaanalýza devíti placebem kontrolovaných studií, do kterých bylo zařazeno 2 039 pacientů se srdečním selháním. Užívání ESA bylo spojeno s neutrálním vlivem na mortalitu a hospitalizaci v důsledku HF.“

C. Kódy DRG a očekávaná délka pobytu.

Několik studií uvádí souvislost anémie s prodlouženou délkou pobytu u pacientů hospitalizovaných s HF. Není však jasné, zda je anémie markerem nebo mediátorem.

Užitečné definice

Erytropoetin (EPO):

Ferritin:

Transferrin: Hlavní plazmatický transportní protein, který přenáší železo z místa jeho uložení v retikuloendotelovém systému (RES) do kostní dřeně.

Transferrinový receptor (TFR):

Feroportin (Fp): receptor na povrchu erytroblastů v kostní dřeni, který internalizuje komplex železo-transferrin a dodává železo buňce.

Feroportin (Fp): receptor na povrchu erytroblastů v kostní dřeni: Transmembránový protein na povrchu buňky RES, který dodává zásobní železo do plazmy.

Hepcidin: Peptid v plazmě, který internalizuje Fp, čímž blokuje uvolňování zásobního železa z RES a omezuje vstřebávání železa z potravy.

.