Alai

DEFINICE A ETHIOPATOGENIE Top

Anafylaxe je závažná reakce přecitlivělosti (alergická nebo nealergická), generalizovaná nebo systémová, která může ohrozit život. Reakce přecitlivělosti zahrnuje příznaky a projevy vyvolané expozicí určitému podnětu v dávce tolerované zdravými jedinci. Anafylaktický šok je závažná, rychle postupující anafylaktická reakce (anafylaxe), při níž dochází k život ohrožujícímu poklesu krevního tlaku.

Primární příčiny anafylaxe:

1) alergické:

a) léky: nejčastěji β-laktamy, myorelaxancia, cytostatika, barbituráty, opioidy, NSAID (mohou vyvolat alergické i nealergické reakce; zejména ASA a ibuprofen)

b) potraviny: u dospělých nejčastěji ryby, měkkýši, arašídy, citrusové plody, bílkoviny z kravského mléka, kuřecích vajec a masa savců

c) jed blanokřídlých (zejména častý v Chile a Argentině, který produkuje vosa žlutá) →chap. 24.22.2

d) parenterálně podávané bílkoviny: krev, krevní složky a krevní deriváty, hormony (např. inzulín), enzymy (např. streptokináza), séra (např. antitetanová), alergenové přípravky používané v diagnostice a imunoterapii in vivo

e) inhalační alergeny, aerosolované částice potravin, pyl nebo zvířecí srst, např. koňské chlupy

e) inhalační alergeny, aerosolované částice potravin, pyl nebo zvířecí srst, např. koňské chlupy

e) alergeny používané v diagnostice a imunoterapii in vivo. např. koňské žíně

f) latex

2) nealergické:

a) mediátory uvolňované přímo z žírných buněk: opioidy, svalová relaxancia, koloidní (např. dextran, hydroxyethylškrob, roztok lidského albuminu) nebo hypertonické roztoky (např. mannitol), fyzická námaha

a) fyzická námaha

b) a imunoterapie. mannitol), fyzická námaha

b) imunitní komplexy: krev, krevní složky a krevní deriváty, imunoglobuliny, zvířecí séra a vakcíny, membrány používané při dialýze

c) změna metabolismu kyseliny arachidonové: přecitlivělost na ASA a další protizánětlivé léky (NSAID)

d) anafylaktické mediátory nebo podobné látky v potravinách (histamin, tyramin), nedostatečná aktivita enzymů odbourávajících anafylaktické mediátory

e) další neznámé látky a mechanismy: radiologické kontrastní látky, kontaminované potraviny a konzervační látky.

Rizikové faktory anafylaxe zahrnují: předchozí anamnéza anafylaxe a opětovná expozice faktoru, který ji vyvolal (β-laktamy, jed blanokřídlých, radiologické kontrastní látky), věk (reakce se vyskytují častěji u dospělých), ženské pohlaví (častější u žen a mají závažnější průběh), atopie, místo vstupu alergenu do těla (po podání antigenu parenterálně, zejména intravenózně, jsou reakce častější a mají závažnější průběh), mastocytóza, chronická onemocnění (např. β-laktamy, jed blanokřídlých, radiologické kontrastní látky), chronická onemocnění (např. β-laktamy, jed blanokřídlých, radiologické kontrastní látky). Např. kardiovaskulární onemocnění, špatně kontrolované astma), nedostatek enzymů (zejména enzymů, které metabolizují mediátory anafylaxe), předchozí expozice alergenu (riziko závažné anafylaxe je vyšší v případě epizodické expozice než při stálé expozici, současná expozice parenterálně podanému alergenu a alergenu přítomnému v prostředí: např. při imunoterapii v imunoterapii pacienta, např. při imunoterapii pacienta, např. při léčbě anafylaxe, např. při léčbě anafylaxe. např. při imunoterapii v období opylení), lékařské zákroky (např. podávání diagnostických nástrojů, in vivo testy, provokační testy, chirurgické zákroky s lokální nebo celkovou anestezií).

Odhaduje se, že u ~30 % anafylaktických reakcí hrají důležitou roli tzv. kofaktory, tj. podpůrné faktory. Patří mezi ně fyzická námaha, konzumace alkoholu, chlazení, některé léky (NSAID) a akutní infekce.

Protože nealergické reakce nezahrnují imunitní mechanismy, může se po prvním kontaktu s látkou objevit šok. Nejčastějšími příčinami anafylaxe jsou léky, potraviny a hmyzí jedy. Ani v ~30 % případů není příčina navzdory podrobnému vyšetřování zjištěna (idiopatická anafylaxe). Někdy je anafylaxe vyvolána pouze souběžným působením 2 nebo více faktorů (např. alergenu vyvolávajícího alergii a fyzické námahy). Nejčastějším anafylaktickým mechanismem je reakce závislá na IgE. Neimunologické reakce se vyskytují méně často. Jejich společným znakem je degranulace žírných buněk a bazofilů. Uvolněné a vzniklé mediátory (mimo jiné histamin, tryptáza a metabolity kyseliny arachidonové, faktor aktivující krevní destičky, oxid dusnatý) stahují hladké svalstvo průdušek a trávicího traktu, zvyšují propustnost, rozšiřují cévy a stimulují smyslová nervová zakončení. Kromě toho aktivují zánětlivé buňky, komplementový systém, systém koagulace a fibrinolýzy a působí chemotakticky na eozinofily, což posiluje a prodlužuje anafylaktickou reakci. Zvýšená cévní propustnost a rychlý přestup tekutin do extravaskulárního prostoru může způsobit ztrátu až 35 % efektivního cirkulujícího objemu krve během ~ 10 minut.

KLINICKÝ SCÉNÁŘ A PŘÍBĚH Nahoru

Příznaky anafylaxe mohou být mírné, středně těžké nebo velmi těžké s šokem a nejčastěji se objevují během několika sekund až několika minut po expozici původci (někdy až několik hodin):

1) kůže a podkoží: kopřivka nebo vazomotorický edém, zarudnutí kůže

2) dýchací ústrojí: edém horních cest dýchacích, chrapot, stridor, kašel, sípání, dušnost, rýma

3) trávicí ústrojí: nevolnost, zvracení, bolesti břicha, průjem

4) systémová reakce: hypotenze a další projevy šoku →chap. 2.2, až u 30 %; může se objevit současně s ostatními projevy anafylaxe nebo častěji krátce po ní

5) méně časté: závratě nebo bolesti hlavy, děložní stahy, pocit ohrožení.

Původně mírné příznaky (např. omezené na kůži a podkožní tkáň) mohou rychle progredovat a stát se život ohrožujícími, pokud není okamžitě zahájena vhodná léčba. Mohou se vyskytnout i pozdní nebo bifázické reakce, kdy projevy progredují nebo se znovu zesilují po 8-12 hodinách. Anafylaktické příznaky mohou i přes adekvátní léčbu trvat až několik dní, zejména pokud je původcem potravinový alergen.

Příznaky anafylaktického šoku (bez ohledu na příčinu): chladná, bledá, zpocená kůže, kolabované podkožní žíly, hypotenze, tachykardie, oligurie nebo anurie, mimovolní defekace a ztráta vědomí. Může dojít k zástavě srdce.

DIAGNÓZA Nahoru

Na základě typických příznaků a symptomů a úzké časové souvislosti mezi vyvolávajícím faktorem a rozvojem projevů. Diagnostická kritéria anafylaxe podle WAO →tabulka 1-1. Čím rychleji se příznaky rozvinou, tím větší je riziko závažné a potenciálně život ohrožující anafylaktické reakce. Stanovení tryptázy, histaminu nebo metylhistaminu není běžně dostupný test a nemá praktický význam. Směrnice doporučují stanovení tryptázy jako jediný dostupný test pro stanovení diagnózy. Vzorek krve by měl být odebrán během 60-90 minut. Hladina >11,4 ng/ml svědčí o aktivaci žírných buněk/bazofilů. Vysoká specifičnost, ale nízká citlivost. Může být užitečné v případě soudních sporů. ≥ 4 týdny po příhodě anafylaxe by měla být potvrzena příčina: užitečné může být stanovení specifických IgE. Provokační testy by měly být prováděny pod lékařským dohledem a s prostředky na léčbu nežádoucích účinků.

V praxi je důležité odlišit anafylaxi od častější vazovagální synkopy. Při synkopě je kůže obvykle studená a bledá, ale nevyskytuje se kopřivka, edém, pruritus, bronchiální obstrukce ani nevolnost a místo tachykardie je pozorována bradykardie.

PŘÍPRAVA Nahoru

1. Okamžitě přerušte expozici látce podezřelé z vyvolání alergické reakce (např. přerušte podávání léku, transfuzi krevní složky nebo krevního derivátu).

2. Volání o pomoc.

3. Posuďte průchodnost dýchacích cest, dýchání, krevní oběh a vědomí. V případě potřeby zajistěte průchodnost dýchacích cest a v případě zástavy dechu nebo oběhu zahajte resuscitaci →kap. 2.1. Pokud je přítomen stridor nebo závažný otok obličeje a horních cest dýchacích (otok jazyka, ústní sliznice a hltanu, chrapot), zvažte endotracheální intubaci →kap. 25.19.1. Opožděná intubace může ztížit její dosažení a neúspěšný intubační pokus může zhoršit otok. V případě otoku ohrožujícího průchodnost dýchacích cest a nemožnosti endotracheální intubace by měla být provedena krikotirotomie →kap. 25.19.5.

4. Podejte adrenalin

1) U pacientů s anafylaktickou reakcí v anamnéze, kteří mají u sebe předplněný injektor s adrenalinem nebo autoinjektor (tužka, pero), okamžitě aplikujte 1 dávku IM adrenalinu do laterální plochy stehna, i když jsou příznaky jen mírné (pro podání adrenalinu v této situaci neexistují žádné kontraindikace a čím rychleji je podán, tím rychlejší je účinnost léčby).

2) U dospělých pacientů udržujících spontánní oběh vstříkněte 0,3 mg (autoinjektor nebo injektor 0,3 mg nebo 0,5 mg) do laterální strany stehna (1 mg/ml roztoku); u dětí 0,01 mg/kg, autoinjektor 0,15 mg u dětí 7,5-25 kg, 0,3 mg u dětí >25 kg). Dávku lze opakovat každých ~5-15 min, pokud nedojde ke zlepšení nebo pokud krevní tlak zůstává příliš nízký (u většiny pacientů je zlepšení celkového stavu dosaženo po 1-2 dávkách). V případě anafylaktického šoku podávejte také v případě pochybností, protože účinnost je nejvyšší, pokud k podání dojde bezprostředně po nástupu příznaků. Nepodávejte VSc.

5. Uložte pacienta do dorzálního dekubitu se zvednutýma nohama, což pomáhá při léčbě hypotenze, ale nedoporučuje se u pacientů s poruchami dýchání, u žen v pokročilém těhotenství (měly by být uloženy na levý bok) a u pacientů, kteří zvrací.

6. Podávání kyslíku přes obličejovou masku (obvykle 6-8 l/min); indikace: respirační selhání, prolongovaná anafylaxe (vyžadující podání několika dávek adrenalinu), chronická onemocnění dýchacích cest (astma, CHOPN), chronická onemocnění kardiovaskulárního systému (např. ischemická choroba srdeční), projevy nedávné ischemie myokardu, pacienti užívající krátkodobě působící inhalační β-mimetika.

7. Zajistěte přístup k periferním žilám pomocí 2 kanyl o velkém průměru (optimálně ≥ 1,8 mm) a použijte rychlé perfuzní soupravy.

8. Intravenózní perfuze tekutin: u pacientů s výrazným poklesem krevního tlaku a nedostatečnou odpovědí na IM podání adrenalinu perfundujte co nejrychleji 1-2 l 0,9% NaCl (5-10 ml/kg během prvních 5-10 minut u dospělých a 10 ml/kg u dětí). Někteří pacienti vyžadují transfuzi velkých objemů tekutin (např. 4-8 l) a v těchto případech se používají balancované krystaloidy (a/nebo koloidy). Roztoky glukózy a hydroxyethylškrobu (HES) by se neměly používat. Použití koloidních roztoků je stejně účinné jako krystaloidní roztoky, ale je dražší.

9. Monitorujte krevní tlak a v závislosti na stavu pacienta EKG, pulzní oxymetrii nebo arteriální krevní plyny.

10. U pacienta s těžkým otokem dýchacích cest, bronchiálním spasmem nebo sníženým krevním tlakem nereagujícím na několikanásobné IM injekce adrenalinu a i.v. transfuzi tekutin. → zvažte použití adrenalinu 0,1-0,3 mg v 10 ml 0,9% NaCl jako i.v. injekci během několika minut nebo jako kontinuální i.v. infuzi 1-10 μg/min (1 mg roztok v 10 ml 0,9% NaCl). Monitorujte pomocí EKG, protože tento postup s sebou nese vysoké riziko arytmií. U pacientů, kteří dostávají β-blokátory, je adrenalin často neúčinný, v takovém případě je třeba především podat i.v. tekutiny a zvážit podání i.v. glukagonu (→níže). (→dále).

11. Další intervence

1) Antihistaminika: při anafylaxi H1-blokátory snižují kožní pruritus, výskyt kopřivkových puchýřů a intenzitu angioedému; pomáhají také při léčbě nosních a očních příznaků. Nepoužívejte je místo adrenalinu, protože působí pomaleji a jejich vliv na průběh obstrukce dýchacích cest, snížení krevního tlaku nebo nástup anafylaktického šoku nebyl jasně prokázán. Používejte jako doplňkové ošetření po základním ošetření. Podejte H1-blokátor v pomalé iv. injekci (klemastin 2 mg nebo antazolin 200 mg v 10 ml 0,9% NaCl, v Chile existují pouze v mastech, ale chlorfenamin iv. je k dispozici v ampulích po 10 mg v 1 ml). V případě hypotenze zvažte podání H2-blokátoru iv. (ranitidin 50 mg každých 8-12 hodin nebo 150 mg 2×d).

2) Podejte bronchodilatans, pokud bronchiální spasmus neustoupí po podání adrenalinu: krátkodobě působící β-mimetikum v nebulizované formě (např. salbutamol 2,5 nebo 5 mg ve 3 ml 0,9% NaCl) nebo inhalátoru; v případě potřeby lze inhalace opakovat; místo adrenalinu nepoužívejte inhalační β-mimetika, protože nezabraňují ani nesnižují obstrukci horních cest dýchacích (např. edém hrtanu).

3) U pacientů se systolickým krevním tlakem <90 mm Hg navzdory podávání IM adrenalinu a perfuzních tekutin → zvážit použití vazokonstrikčního léku (noradrenalinu nebo dopaminu ) v kontinuální iv infuzi. (dávkování → kap. 2.2, Léčba).

4) U pacientů užívajících β-blokátory, kteří nereagují na léčbu adrenalinem → zvážit podání glukagonu v pomalé i.v. infuzi 1-5 mg během ~5 min a následně v kontinuální i.v. infuzi 5-15 μg/min, v závislosti na klinické odpovědi. Častými nežádoucími účinky jsou nevolnost, zvracení a hyperglykémie.

5) Použití glukokortikoidů je málo užitečné při léčbě akutní fáze anafylaktického šoku, ale může zabránit pozdní fázi anafylaxe. Nepoužívejte glukokortikoidy místo adrenalinu jako lék první volby. Podávejte maximálně 3 dny iv (např. metylprednisolon 1-2 mg/kg, poté 1 mg/kg/d nebo hydrokortizon 200-400 mg, poté 100 mg každých 6 hodin) nebo POV.

6) Pokud anafylaktická reakce i přes léčbu neustupuje, předejte pacienta na jednotku intenzivní péče.

12. Pozorování po ústupu příznaků

1) Pozorujte pacienta 8-24 h kvůli riziku pozdní fáze anafylaktické reakce nebo prolongované anafylaxe. Pozorujte po dobu 24 hodin, zejména u pacientů s těžkou anafylaxí neznámé etiologie, s pomalým nástupem příznaků, u pacientů s těžkým astmatem nebo těžkým bronchospasmem, pokud existuje možnost kontinuální expozice alergenu, a u pacientů s bifázickou reakcí v anamnéze.

2) Pacienti, kteří jsou do 8 hodin po ukončení léčby bez příznaků anafylaxe, mohou být propuštěni. Upozorněte na možnost recidivy příznaků a poučte, jak v takových případech postupovat. Předepište předplněnou injekční stříkačku s adrenalinem, kterou musí mít pacienti neustále u sebe. OV H1-blokátor (např. klemastin v 1 mg tabletách; doporučujeme jednorázové užití 2 tablet; v Chile existuje pouze v mastech, ale k dispozici je chlorfenamin iv. v 10 mg ampulích v 1 ml) a OV glukokortikoid (prednison v 20 mg tabletách; doporučujeme jednorázové užití 2-3 tablet) lze také předepsat s indikací k užití po injekci adrenalinu (pokud pak pacient může dostávat perorální léky).

3) Odeslat pacienta na alergologické oddělení za účelem zjištění příčiny anafylaxe, metod její prevence a následného plánu léčby (→výše). V případě reakce na vosí nebo včelí bodnutí by měl být pacient po potvrzení alergie na jed tohoto hmyzu kvalifikován pro specifickou imunoterapii.

PREVENCE Nahoru

U pacientů s podezřením na anafylaxi nebo s anamnesticky potvrzenou epizodou anafylaxe je třeba zjistit, zda se skutečně jednalo o anafylaktickou reakci, a také určit její příčinu. Testování by mělo být provedeno nejdříve 4 týdny po příhodě anafylaxe. Algoritmus postupu v případě podezření na anafylaxi v anamnéze →obrázek 1-1.

Primární prevence

1. Opatření ke snížení rizika výskytu anafylaktického šoku

1) Při podávání léků: pokud je to možné, podávejte léky VO a ne parenterálně. Při odebírání anamnézy se vždy ptejte na alergie, zejména před podáním intravenózních léků. Nepodceňujte poznámky ostatních lékařů nebo názor pacienta na přecitlivělost na lék. Použijte doporučený způsob testování a podávání léku schopného vyvolat anafylaktickou reakci. Při IM nebo VSc injekci se ujistěte, že jehla není v krevní cévě. Po podání léku, který může způsobit anafylaxi, sledujte pacienta 30-60 minut.

2) V případě vakcín a podání sér:

a) antivirové vakcíny: vyžádejte si anamnézu o přecitlivělosti na bílkoviny slepičích vajec

b) antitoxiny (např. antitetanus, antidifterie, antibotulinum, proti jedu zmijí): podávejte lidská séra. Pokud to není možné a existuje podezření na alergii, podávejte zvířecí séra po aplikaci antihistaminik a glukokortikoidů OV nebo IV.

3) Při alergologické diagnostice: provádějte spíše in situ než intradermální testy; neprovádějte kožní testy v pylové sezóně u pacientů s pylovou alergií. Provádět provokační testy s perorálními nebo inhalačními léčivy v nemocničním prostředí. U pacientů s anamnézou anafylaxe je lepší stanovit specifické IgE v séru než provádět kožní testy.

2. Zajistěte lékařské postupy spojené se zvýšeným rizikem anafylaxe (např. specifická imunoterapie, zejména proti jedům hmyzu, podávání biologických léčiv iv,

1) Vybavení a léky: stetoskop a tlakoměr; škrtidlo, injekční stříkačky, jehly, cévní kanyly 14 G nebo 16 G; adrenalin na injekce (1 mg/ml); vybavení pro kyslíkovou terapii →kap. 25.21; orofaryngeální sonda a balónková ventilace s obličejovou maskou; 0,9 % NaCl (500 ml v lahvích nebo sáčcích) a infuzní perfuzní sety; antihistaminikum k intravenóznímu podání (klemastin nebo antazolin, v Chile je k dispozici pouze jako mast, ale chlorfenamin IV je k dispozici v 10 mg ampulích v 1 ml), glukokortikoidy k intravenóznímu podání (např.) (např. methylprednisolon, hydrokortizon); nebulizátor a krátkodobě působící β-mimetikum k nebulizaci (např. salbutamol).

2) Riziko spojené s podáním alergenu, léčiva nebo diagnostické látky lze minimalizovat před podáním antihistaminika a/nebo glukokortikoidu (např. 50 mg prednisonu POV 12, 7 a 1 hodinu před podáním léčiva nebo diagnostické látky, které mohou vyvolat anafylaxi).

Druhotná prevence

Preventivní opatření u osob s anamnézou anafylaktického šoku. Použití těchto metod vyžaduje náležité poučení pacienta.

1. V případě identifikace vyloučit konzumaci spouštěčů (drogy, potraviny) a vyhýbat se spouštěcímu chování (hmyz).

2. Proveďte desenzibilizaci, pokud je to možné (např. specifickou imunoterapii u pacientů s alergií na jed blanokřídlých nebo specifickou desenzibilizaci na léky) nebo vytvořte toleranci (v případě přecitlivělosti na léky, např. na ASA, chemoterapeutika, monoklonální protilátky, antibiotika).

3. Vždy mějte u sebe předplněnou injekční stříkačku nebo autoinjektor s adrenalinem (k dispozici jsou soupravy se 2 autoinjektory se standardními dávkami adrenalinu) pro vlastní podání IM, OV H1-blokátoru a OV glukokortikoidů →výše.

Absolutní indikace pro předepisování adrenalinu pro vlastní aplikaci (předplněná injekční stříkačka nebo autoinjektor):

1) anafylaxe před jídlem, jedem hmyzu (také během imunoterapie), latexem, vzdušnými alergeny, cvičením vyvolané nebo idiopatické

2) koexistence potravinové alergie a špatně kontrolovaného astmatu nebo středně těžkého/těžkého astmatu

3) syndromy aktivace bazofilů a žírných buněk a onemocnění se zvýšenou koncentrací tryptázy.

Relativní indikace:

1) mírná nebo středně těžká reakce na arašídy nebo ořechy (kromě syndromu orální alergie )

2) potravinová alergie u dětí (kromě OAS)

3) značná vzdálenost mezi domovem a místem péče a předchozí mírná nebo středně těžká reakce na potraviny, jed hmyzu, latex

4) mírná nebo středně těžká reakce na velmi malé množství potravin (kromě OAS).

4. Noste příslušné lékařské informace s průkazem totožnosti nebo na náramku.

5. Farmakologická profylaxe: kontinuální podávání antihistaminik u pacientů s častými epizodami idiopatické anafylaxe nebo včasné podání glukokortikoidu (OV nebo intravenózně) a antihistaminika před kontaktem s vyvolávajícím faktorem (např. před radiologickým vyšetřením s kontrastem →viz výše). Kontroverzní použití, protože dává falešný pocit bezpečí. Bylo prokázáno, že snižuje výskyt mírných bezprostředních reakcí. Neúčinný u anafylaxe po námaze.

Pamatujte, že použití výše uvedených metod vyžaduje odpovídající poučení pacientů.

TABULKY A OBRÁZKY

Tabulka 1-1. Diagnostická kritéria anafylaxe podle WAO

Pravděpodobnost anafylaxe je vysoká, pokud je splněno ≥1 z následujících kritérií:

1) náhlý nástup příznaků (během minut nebo hodin) na kůži a/nebo sliznici (např. např. generalizovaná kopřivka, svědění nebo zarudnutí, otok rtů, jazyka a uvuly)

a navíc ≥1 z následujících:

a) respirační poruchy (dušnost, bronchospasmus se sípáním, stridor, snížení PEF, hypoxémie)

b) snížení krevního tlaku nebo příznaky svědčící pro orgánové selhání (např. hypotenze, synkopa, nekontrolované močení/močení)

2) ≥ 2 z následujících projevů, které se objeví krátce po kontaktu s podezřelým alergenem (v některých případech během několika minut nebo hodin):

a) změny na kůži a sliznicích (např. generalizovaná kopřivka, generalizovaná kopřivka, kopřivka, kopřivka, kopřivka, kopřivka, kopřivka, kopřivka, kopřivka, kopřivka, kopřivka, kopřivka, kopřivka, kopřivka). např. generalizovaná kopřivka, svědění a zarudnutí, otok rtů, jazyka a uvuly)

b) poruchy dýchání (např. dušnost, bronchospasmus, křeče průdušek). dyspnoe, bronchospasmus se sípáním, stridor, snížený PEF, hypoxémie)

c) snížení krevního tlaku nebo příznaky svědčící pro orgánové selhání (např. hypotenze, synkopa, nekontrolované močení/močení)

d) gastrointestinální poruchy (např. kolikovité bolesti břicha, zvracení)

3) pokles krevního tlaku po kontaktu se známým alergenemb (po dobu několika minut nebo hodin):

a) novorozenci a děti: nízký systolický krevní tlak (pro danou věkovou skupinu) nebo pokles systolického krevního tlaku o >30 %c oproti výchozí hodnotě

b) dospělí: systolický krevní tlak <90 mm Hg nebo pokles systolického tlaku o >30 % oproti výchozí hodnotě.

a Nebo jiný faktor, např. imunologická aktivace žírných buněk nezávislá na IgE nebo neimunologická (přímá).

b Např. po bodnutí hmyzem může být jediným projevem anafylaxe pokles krevního tlaku. Podobnou situací je výskyt generalizované kopřivky po podání po sobě jdoucích dávek alergenové imunoterapie.

c Nízký systolický krevní tlak u dětí je definován jako: <70 mm Hg u dětí mezi 1 měsícem a 1 rokem; <(70 mm Hg + ) mezi 1-10 lety; <90 mm Hg mezi 11-17 lety. Normální tepová frekvence se pohybuje v rozmezí 80-140/min u dětí ve věku 1-2 roky, 80-120 ve 3 letech a 70-115/min >3 roky. U novorozenců se častěji než hypotenze nebo šok vyskytují poruchy dýchání; šok se v této věkové skupině zpočátku častěji projevuje tachykardií než hypotenzí.

Od: Světový orgán pro alergie. J., 2011; 4: 13-37 a World Allergy Organ. J., 2015; 8: 32.