Alai

Nová neinvazivní léčba chronické bolesti v tříslech způsobené fibrózou zkráceného tříselného vazu

A Lokeshwar Raaju a N Ragunanthan*

Rathimed Speciality Hospital, Chennai, India

*Adresa pro korespondenci: N Ragunanthan, MS Orth, DNB Orth, MRCS, FRCS Orth, Rathimed Speciality Hospital, Q- 102, 3rd Avenue, Anna Nagar, Chennai, Tamil Nadu, India, E-mail: [email protected]

Data: Schváleno: 28. září 2018:

Jak citovat tento článek: Odsouhlaseno: 11. října 2018; Publikováno: 12. října 2018

Jak citovat tento článek: Raaju AL, Ragunanthan N. Novel Non-invasive Management of Chronic Groin Pain from Fibrosed Contracted Inguinal Ligament. Arch Clin Exp Orthop. 2018; 2: 001-003. DOI: 10.29328/journal.aceo.1001003

Copyright: © 2018 Raaju AL, et al. This is an open access article distributed under Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

Klíčová slova: Raganagunant N. (2018): Chronická bolest v třísle; fibróza tříselného vazu; perkutánní uvolnění jehlou; injekce plazmy bohaté na trombocyty

Bolest v třísle může mít náhlý začátek (akutní) a přetrvávat po dlouhou dobu (chronická) v závislosti na příčině .

Bolest v oblasti beder může být následkem úrazu, infekce, nádoru, kýly, přetížení svalů, patologie kyčlí, burzitidy, zlomenin, vyzařující bolesti ze svalů a šlach nohou. U mužů mohou bolesti v tříslech způsobovat záněty varlat a další stavy postihující šourek .

Bolesti v tříslech se vyskytují také pooperačně po operacích třísel a operacích varikokély . Mírná bolest trvající několik dní po operaci není neobvyklá, ale středně silnou/silnou bolest trvající déle než tři měsíce je třeba zvážit a vyšetřit za účelem zjištění příčiny a odpovídající léčby.

Představujeme 34letého pacienta, který přišel se stížnostmi na bolest v oblasti levého třísla v posledních čtyřech letech. Pro sekundární neplodnost byla v roce 2010 provedena ligace varikokély vlevo. Po zákroku se u pacienta objevily bolesti v třísle, pro které byla v jiné nemocnici provedena ilioinguinální neurektomie a dělení kremasterového svalu (2015). Bolesti přetrvávaly a dostavil se na ambulanci naší nemocnice. Vyšetření ukázalo bodovou citlivost v oblasti levého třísla u pubického tuberkulu. Prstový invaginační test ukázal silnou citlivost vlevo hlavně v oblasti pubického tuberkulu a mediálního konce tříselného vazu. Byla provedena magnetická rezonance třísla s kyčelním kloubem, která odhalila nezobrazení levého mediálního konce tříselného vazu svědčící o jizvě/adhezi. Nebyly zaznamenány žádné známky patologie kyčelního kloubu, zánět svalu, osteitis pubis (obr. 1a,b). Krevní sérologie na zánětlivé markery byla v normě. K vyloučení kýly bylo vyžádáno stanovisko všeobecného chirurga. Klinicky nebyly nalezeny žádné známky kýly. Pod USG kontrolou bylo do bolestivé oblasti infiltrováno lokální anestetikum. Bodová citlivost se zlepšila a test invaginace prstu nebyl bolestivý.

Pod USG kontrolou bylo provedeno perkutánní uvolnění fibrotizovaného ilioinguinálního vazu jehlou s následnou aplikací PRP do levého třísla. Po zákroku se bolesti pacienta ustálily. U pacienta byl zahájen program tříselného protahování spolu s posilováním svalů břišní stěny.

Pacient byl sledován po dobu tří měsíců a bylo mu doporučeno pokračovat v tříselném protahování a posilování svalů přední břišní stěny. Pacient neměl žádné stížnosti na bolest a může vykonávat běžné denní činnosti bez omezení.

Nejčastější příčinou bolesti v tříslech je přetížení svalů, šlach nebo vazů.

Bolest v tříslech se může objevit bezprostředně po úrazu nebo se u pacienta může objevit bolest s postupným nástupem v průběhu týdnů nebo dokonce měsíců. Mezi příčiny bolesti třísel patří následující: Osteitis pubis, tříselná kýla, zánět šlach přitahovačů, burzitida, zánět nadvarlete, hydrokéla, avulzní zlomenina, varikokéla, ischias, retraktilní varle, spermatokéla, stresová zlomenina, zduření lymfatických uzlin, napětí varlete, Orchitida, Infekce močových cest, Ilio-inguinální neurinom, Entezopatie (tenisový loket třísla), Sportovní kýla (trhlina v tříselném prstenci), Symfysidóza, Symfyziolitida, Inguinodynie sítnice, patologie kyčlí .

Bolest třísel je uznávanou komplikací po operacích třísel, jako je operace tříselné kýly, operace varikokély .

Anatomie oblasti třísla je velmi složitá, skládá se z tříselného vazu, struktur, které procházejí za vazem, tříselného kanálu, což je šikmý průchod těsně nad mediální polovinou tříselného vazu s jeho strukturami procházejícími kanálem, a mediálního konce pubického bulbu zvaného Crest of the pubis, který zajišťuje úpon svalů, jako je šlacha Conjoint, Pyramidalis, Rectus abdominis a vnější šikmý sval. Tříselný vaz se táhne od předního horního kyčelního hřebene Ilium k pubickému výběžku stydké kosti. Je tvořen aponeurózou zevního šikmého břišního svalu a pokračuje jako Fascia lata stehna. Proto patologie v této složité anatomické oblasti třísla způsobuje obtíže při určení přesné příčiny bolesti .

U tohoto konkrétního pacienta vyloučila magnetická rezonance třísel a kyčelního kloubu osteitis pubis, adduktorovou tendinitidu a další příčiny bolesti v třísle. Klinicky pacient nevykazoval žádné známky tříselné kýly. MRI však odhalila špatnou vizualizaci ilioinguinálního vazu v levém třísle pravděpodobně kvůli zjizvené tkáni/adhezi zahrnující ilioinguinální vaz pravděpodobně v důsledku předchozí operace (obr. 1a,b). Dále pacientka při testu invaginace prstů vykazovala silnou citlivost na levé straně z důvodu zesílené mediální strany ilioinguinálního vazu v místě pubické inzerce.

Byly popsány různé postupy pro léčbu bolesti v třísle, které zahrnují laparoskopickou tenotomii tříselného vazu a zpevnění přední břišní stěny síťkou , otevřené/laparoskopické odstranění síťky a ilioinguinální neurektomii a náhradu síťky naproti umístění první síťky . U těchto chirurgických zákroků, pokud bolest přetrvává, je obtížné určit, zda je bolest způsobena komplikacemi souvisejícími se síťkou, jako je infekce, odmítnutí síťky, migrace síťky, nebo z důvodu původní bolesti, kterou pacient vykazoval. Také opakovaným reexploracím je třeba se vyhnout s ohledem na anesteziologická rizika a chirurgickou morbiditu.

U této pacientky byl perkutánně uvolněn fibrotizovaný zesílený ilioinguinální vaz spolu s injekcí plazmy bohaté na trombocyty. Injekce steroidů nebyla zvolena, protože MRI neodhalila žádný zánět a vícenásobné injekce steroidů mohou samy o sobě způsobit fibrózu. Vzhledem k přítomnosti různých bioaktivních faktorů v plazmě bohaté na trombocyty, které podporují buněčný růst a regeneraci tkáně, byla lokálně aplikována plazma bohatá na trombocyty . Po zákroku po tříměsíčním sledování si pacient nestěžoval na bolest a neměl žádné obtíže při vykonávání běžných denních činností. Proto by měla být vždy nejprve upřednostněna neinvazivní léčba bolesti třísel, při jejímž selhání lze zvážit chirurgické/invazivní postupy.

Tato nová, per-kutánní technika uvolnění fibrózního tříselného vazu může přinést dobré krátkodobé výsledky při chronické bolesti třísel způsobené fibrózou tříselného vazu, zejména v kombinaci s bioaktivní plazmou bohatou na destičky. Lze se tak vyhnout invazivním chirurgickým zákrokům, jako je laparoskopické uvolnění tříselného vazu a zpevnění síťkou, a s tím souvisejícím komplikacím. Omezením studie je, kazuistika jednoho pacienta a krátkodobý výsledek (3 měsíce).

.