PARIS – Několik nových studií zkoumajících kontroverzní otázku „benigní“ roztroušené sklerózy (RS) dospělo k rozdílným odhadům její prevalence a vyvolalo protichůdné názory na terapeutické důsledky.
Benigní RS – kdy je pacientovi diagnostikována RS po mnoho let, ale kumuluje se u něj jen velmi malé postižení – byla předmětem čtyř nových studií prezentovaných na nedávném 7. společném zasedání Evropského výboru pro léčbu a výzkum roztroušené sklerózy a Amerického výboru pro léčbu a výzkum roztroušené sklerózy (ECTRIMS-ACTRIMS) v roce 2017.
Všechny čtyři studie naznačily, že existuje podskupina pacientů, u nichž se zdá, že jejich onemocnění postupuje velmi pomalu a mají téměř normální život i několik desetiletí po stanovení původní diagnózy. Odhady, kolik přesně pacientů má ve skutečnosti takový benigní průběh, se však pohybovaly od méně než 4 % po více než 30 % a problém, jak tyto pacienty včas identifikovat, zůstává.
Jedním z problémů s pojmem benigní RS je, že se definice liší. Jednou z běžných současných definic je mít po 15 letech od stanovení diagnózy skóre EDSS (Expanded Disability Status Scale) 3 nebo méně, ale některé studie používají o něco vyšší nebo nižší mezní hodnoty EDSS a délku trvání v rozmezí od 10 do 30 let. A některé skupiny zahrnují i další míry pravděpodobných příznaků, čímž snižují počet pacientů, kteří by definici odpovídali.
Tři studie prezentované na konferenci zkoumaly různé kohorty pacientů s RS a odhadovaly prevalenci benigní RS na základě skóre EDSS po 15 až 30 letech na přibližně 25 až 30 %.
Autoři těchto studií naznačili, že agresivní časná léčba možná není správnou volbou pro všechny pacienty a že v některých případech může být oprávněné vyčkat, jak aktivní je průběh onemocnění, než se přispěchá s léčbou.
Ruská ruleta?
Při komentování těchto studií pro Medscape Medical News však doktor John Corboy z Rocky Mountain Multiple Sclerosis Center, University of Colorado, Westminster, s touto interpretací důrazně nesouhlasil.
„Každá studie na světě ukazuje, že cokoli se stane v prvních pěti letech, bude mít na vás vliv, až budete stárnout,“ řekl. „Pokud se v těchto prvních 5 letech flákáte, jednoduše lidi zbytečně invalidizujete. Hrajete s něčím životem ruskou ruletu.“
A čtvrtá studie naznačila, že skutečně benigní RS je ve skutečnosti mnohem méně častá, než se myslelo. V této studii se vědci podrobněji zabývali pacienty splňujícími definici benigní RS podle EDSS a zjistili, že většina těchto pacientů skutečně měla příznaky, které ovlivňovaly jejich život, a proto by toto onemocnění skutečně nemělo být považováno za benigní.
„Někteří lékaři zastávají filozofický názor, že u některých pacientů se můžeme vyhnout léčbě, protože se zdá, že mají benigní průběh, ale myslím, že se od tohoto názoru vzdalujeme a naše data to podporují,“ komentovala pro Medscape Medical News hlavní autorka této studie, doktorka Emma Tallantyre z University Hospital of Wales, Cardiff, Spojené království.
Alasdair Coles, MD, Cambridge University Hospitals, Velká Británie, v komentáři ke studiím v rámci shrnutí klinických zajímavostí setkání uvedl: „Existuje skupina lidí s benigní RS, kteří dále získávají menší fyzické a kognitivní postižení, ale bohužel to nestačí k tomu, abychom mohli jednotlivým pacientům, u kterých jsme možná původně stanovili tuto diagnózu, poradit, protože se mohou kdykoli změnit na konvenčnější trajektorii postižení onemocnění.“
Podrobnosti o studii
Tři studie hodnotící benigní RS na základě skóre EDSS pocházely ze Švédska, Spojeného království a Spojených států a ukázaly podobné výsledky.
Největší studii s údaji o více než 11 000 pacientech s relabující-remitující RS (RRMS) z národní švédské databáze RS prezentoval doktor Ali Manouchehrinia, Karolinska Institute, Stockholm, Švédsko.
Uvedl, že 22 % pacientů mělo benigní průběh podle definice skóre EDSS 3 nebo méně 15 let od prvního klinického příznaku. Podobné odhady byly zjištěny i u jiných definic, například skóre EDSS 2 nebo méně po 10 letech.
Výzkumníci propojili tyto údaje s národními informacemi o počtu dnů pracovní neschopnosti a invalidních důchodů a potvrdili, že pacienti splňující definice benigního průběhu RS podle EDSS měli také méně dnů pracovní neschopnosti a žádostí o invalidní důchod než ostatní pacienti s RS.
Výsledky také ukázaly, že pacienti s benignějším průběhem byli častěji ženy (75 % oproti 69 %), měli mladší věk nástupu onemocnění (28,4 oproti 33,7 letům) a méně často byli vystaveni léčbě modifikující onemocnění první a druhé linie (53 % oproti 65 % a 14 % oproti 42 %).
V 25 letech však mělo skóre EDSS 3 a méně již jen 6-7 % pacientů. „Takže postupovali, ale pomalu,“ uzavírá doktor Manouchehrinia.
„Zdá se, že existuje skupina s pomalou nebo velmi pomalou progresí, která nemusí mít z léčby takový prospěch jako ostatní,“ komentoval pro Medscape Medical News. „Tito pacienti mohou žít dlouhý a produktivní život bez léčby a farmakologická léčba by jim přinesla jen nepříjemné nežádoucí účinky.“
Dodal však, že „v současné době nemůžeme tyto pacienty identifikovat na počátku onemocnění, ale v budoucnu to možná budeme schopni a analýza údajů z kohort pacientů s benigním průběhem onemocnění, jako je ta naše, pomůže identifikovat faktory spojené s benigním průběhem.“
Studii ve Velké Británii prezentovala doktorka Karen Chungová z Queen Square Multiple Sclerosis Centre v Londýně. Uvedla údaje o 30letém sledování unikátní kohorty 132 pacientů s klinicky izolovaným syndromem, z nichž jen velmi málo dostávalo jakoukoli medikamentózní léčbu.
Z těchto 132 pacientů bylo 80 známo, že mají RS, a z nich 31 nemělo po 30 letech žádné nebo mírné fyzické postižení. Kromě toho byla pouze u 1 z 20 testovaných pacientů klasifikována kognitivní porucha.
„To naznačuje, že není neobvyklé, aby lidé s RRMS měli přibližně tři desetiletí po začátku klinického onemocnění pouze mírnou nebo žádnou fyzickou či kognitivní dysfunkci,“ uzavřela doktorka Chungová.
Poznamenala, že pouze 11 pacientů z celé kohorty dostávalo nějaký druh léčby a z 32 pacientů s nízkým stupněm postižení byli pouze 3 někdy léčeni – především proto, že byli do této kohorty zařazeni předtím, než byla k dispozici farmakologická léčba.
„Takovou kohortu pacientů už nikdy nezískáme, protože většina pacientů je automaticky nasazena na nějaký druh léčby v okamžiku stanovení diagnózy,“ řekla pro Medscape Medical News.
„Můj poznatek je, že existují lidé, kteří mají dlouhodobě velmi malé postižení,“ řekla. „Odhadujeme, že tato skupina tvoří asi 25 % všech pacientů s RS. Nikdy nemůžete říci nikdy, ale žijí 30 let bez větších problémů,“ poznamenala.
„Naše údaje naznačují, že existuje důvod, proč nezařazovat každého hned na léčbu. Zejména pokud se nám podaří najít nějaké prediktory toho, kdo mohou tito pacienti být, pak můžeme být o něco méně agresivní a v závislosti na osobnosti, životním stylu, věku, přání otěhotnět atd. můžeme dospět k rozhodnutí, které je o něco lépe informované, než jak to děláme v současné době.“
Pro americkou studii analyzoval doktor Andrew Bouley z Brownovy univerzity v Providence na Rhode Islandu údaje 166 pacientů, kteří byli na nemocniční klinice sledováni více než 20 let. Výsledky ukázaly, že 52 z nich (31 %) mělo benigní průběh, definovaný jako nemocní s RS po dobu nejméně 20 let a se skóre EDSS 3 nebo méně.
„Přestože je RS pro některé jedince velmi invalidizující, existují také pacienti, kterým se daří opravdu dobře a jsou schopni efektivně pracovat. Více než 80 % pacientů v naší kohortě užívalo léky modifikující onemocnění a tyto terapie mohou napomáhat přechodu k mírnějšímu průběhu,“ uvedl.
„V současné době dochází k posunu směrem k časnému zahájení agresivní léčby, ale naše údaje naznačují, že to není nutné u všech pacientů,“ dodal. „Možná bychom měli zvážit zastavení a vyčkání, zda nedojde k progresi, než začneme uvažovat o agresivní léčbě.“
Čtvrtá studie z Cardiffu ve Velké Británii však přinesla zcela odlišné závěry.
Dr Tallantyre uvedl údaje ze souboru 2000 pacientů s RS, z nichž asi 10 % splňovalo současnou definici benigní RS: neomezená schopnost chůze (skóre EDSS 2,5 nebo méně) po 15 a více letech od začátku onemocnění. Pacienti, kteří užívali jakoukoli chorobu modifikující léčbu, byli vyloučeni.
Když však byli tito pacienti vyšetřeni důkladněji, s podrobným klinickým hodnocením, kognitivními testy a dotazníky (o náladě, únavě, dopadu RS na zaměstnání a funkci močového měchýře), bylo zjištěno, že méně než čtvrtina z nich je skutečně benigní (definovaná jako normální funkce ve všech oblastech).
„Naším závěrem je, že když se podíváte pod povrch pacientů, kteří se podle skóre EDSS mohou zdát, že mají benigní RS, ve skutečnosti má většina z nich příznaky způsobené onemocněním a počet pacientů, kteří mají skutečně benigní průběh, je velmi malý – řekla bych, že méně než 4 %,“ uzavřela. „Tito pacienti představují velmi zajímavou skupinu, kterou je třeba studovat a podívat se na biologii.“
Dr Corboy uvedl, že práce z Cardiffu je „neuvěřitelně důležitá“ a podporuje myšlenku, že „benigní RS je mýtus, který se používá k ospravedlnění toho, že se od počátku neléčí agresivně.“
Nesouhlasí s běžnými definicemi používanými pro benigní RS. „Rozhodně bych nenazýval EDSS 3 v 15 letech „benigní“, protože to znamená, že máte významné postižení alespoň v jednom ze sedmi výsledných měřítek dílčích škál, a to znamená, že vaše zaměstnatelnost na této úrovni by byla přinejlepším 70%. A když pak sledujete lidi dalších 10 nebo 15 let, značný počet těchto pacientů začne používat hůl nebo invalidní vozík. To v žádném případě není benigní.“
„Tito pacienti jsou vystaveni vysokému riziku nedostatečné léčby,“ dodal. „Snažíme se, aby pacienti byli od počátku léčeni vysoce účinnou terapií. V roce 2017 máme největší příležitost léčit lidi hned na začátku.“
7. zasedání Společného evropského výboru pro léčbu a výzkum roztroušené sklerózy a Amerického výboru pro léčbu a výzkum roztroušené sklerózy (ECTRIMS-ACTRIMS) 2017. Abstrakta 199, 200, 327 a 329. Prezentováno 26. a 27. října 2017.
Další novinky z Medscape Neurology najdete na Facebooku a Twitteru
.