Abstrakt
Cílem této kazuistiky je popsat ortodontickochirurgickou léčbu 17leté a 9měsíční pacientky s malokluzí III. třídy, špatnou estetikou obličeje a vybočením dolní čelisti a brady. Měla výrazné předozadní a příčné disproporce, konkávní profil a napjatý uzávěr rtů. Intraorálně měla negativní overjet 5 mm a předkus 5 mm. Cílem léčby bylo korigovat malokluzi a estetiku obličeje a také vrátit správnou funkci. Chirurgické zákroky zahrnovaly osteotomii Le Fort I pro expanzi, advenci, impakci a rotaci horní čelisti pro korekci sklonu okluzní roviny. V přední části horní čelisti došlo k impakci o 2 mm a v zadní oblasti k extruzi o 5 mm. Byla provedena oboustranná sagitální dělená osteotomie s cílem umožnit rotaci dolní čelisti proti směru hodinových ručiček a předsunutí brady doprovázející maxilární okluzní rovinu. Byla použita tuhá vnitřní fixace bez intermaxilární fixace. Bylo konstatováno, že tyto postupy byly velmi účinné při vytváření příjemného estetického výsledku v obličeji a vykazovaly stabilitu 7 let po ošetření.
1. Úvod
K dosažení optimálního, stabilního, funkčního a estetického výsledku je u dospělých obvykle nutná léčba kombinovaná s ortodoncií a ortognátní chirurgií. Základními cíli ortodoncie a ortognátní chirurgie jsou uspokojení stížností pacientů, dosažení optimálních funkčních výsledků a podpora dobrých estetických výsledků. Aby toho ortodontista a chirurg dosáhli, musí být schopni správně diagnostikovat zubní a skeletální deformace a stanovit vhodný plán léčby pro daného pacienta . Malokluze III. třídy je obtížně pochopitelná anomálie. Studie provedené za účelem identifikace etiologických rysů malokluze III. třídy ukázaly, že tato deformita se neomezuje pouze na čelisti, ale zahrnuje celý kraniofaciální komplex . U většiny osob s malokluzí III. třídy dochází ke kombinaci skeletální a dentoalveolární složky . Faktory přispívající ke vzniku anomálie jsou komplexní.
U skeletálních případů III. třídy může být obtížné dosáhnout vynikajícího okluzního výsledku pouze ortodontickou léčbou a udržet stabilní okluzi po léčbě . Existují tři hlavní možnosti léčby skeletální malokluze III. třídy: úprava růstu, dentoalveolární kompenzace a ortognátní chirurgie. Růstová modifikace by měla být zahájena před pubertálním růstovým spurtem; poté jsou možné pouze dvě možnosti . Léčba skeletální malokluze III. třídy u dospělého člověka tedy vyžaduje ortognátní chirurgii v kombinaci s konvenční ortodontickou léčbou zaměřenou na zlepšení sebevědomí a dosažení normální okluze a zlepšení estetiky obličeje . Proffit a kol. zjistili, že spíše psychologické než morfologické vlastnosti jsou pravděpodobně hlavním důvodem, zda se jedinec rozhodne přijmout chirurgický zákrok, nebo ne. Bell et al. také poukázali na to, že rozhodnutí pro operaci souvisí především se sebepojetím pacientů.
Chirurgická léčba malokluze III. třídy zahrnuje ve většině případů retruzi dolní čelisti, protruzi horní čelisti nebo kombinaci obou . Stejný výsledek jako mandibulární retruze může přinést i mandibulární rotace ve směru hodinových ručiček, pokud je umožněno zvýšení dolní přední obličejové výšky. Cílem tohoto článku je proto prezentovat případ skeletální malokluze III. třídy ortodonticky léčené. Ačkoli se problém jevil jako vybočená dolní čelist, ortognátní operace zahrnovala rotaci okluzní roviny dolní čelisti proti směru hodinových ručiček s vysunutím pogonionu, segmentaci horní čelisti s vysunutím a rozšířením a chirurgické vysunutí brady. Jsou diskutovány výhody a nevýhody těchto postupů.
2. Prezentace případu
Sedmnáctiletá a devítiměsíční žena, která měla menarché ve 12 letech, přišla na ortodontickou léčbu do soukromé ortodontické ordinace s hlavními stížnostmi na špatnou estetiku obličeje spojenou s vybočením dolní čelisti a brady. Klinicky pacientka nepředstavovala přijatelnou rovnováhu obličeje; profil měkkých tkání byl konkávní, s napjatým uzávěrem rtů. Intraorální a sádrové vyšetření prokázalo závažné vztahy mezi stoličkami a špičáky III. třídy, (stolička 3/4-kus III. třídy na pravé straně a plný kus III. třídy na levé straně). Na začátku léčby byla provedena analýza prostoru za účelem posouzení prostoru; nebyla však zjištěna žádná diskrepance. Byla také provedena analýza stěsnání a byl zjištěn negativní model diskrepance 1 mm. Horní čelistní oblouk byl zúžený, s předním a zadním zkříženým skusem, dolní čelistní oblouk vykazoval mírné přední stěsnání a byl zde negativní overjet 5 mm a předkus 3 mm. Střední linie čelisti a dolní čelisti se shodovaly se střední linií obličeje. Třetí moláry dolní čelisti a pravý druhý premolár horní čelisti byly impaktované (obrázky 1, 2, 3 a 11 a tabulka 1).
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3. Cíle léčby
Primárním cílem léčby byla korekce vztahu špičáků III. třídy, overjetu a předkusu a zejména zlepšení estetiky obličeje. Doplňkovými cíli léčby bylo vytvoření dobré funkční a stabilní okluze a zlepšení charakteristiky úsměvu a dentální estetiky.
4. Alternativy léčby
Jedna z možností léčby spočívala v extrakci impaktovaného pravého horního druhého premoláru a třetích molárů dolní čelisti, následované chirurgicky asistovanou rychlou expanzí horní čelisti pro zlepšení zúženého horního oblouku a extrakcí prvních premolárů dolní čelisti. Použití miniimplantátů jako ukotvení dolní čelisti by pomohlo snížit overjet a korigovat mírné přední stěsnání dolní čelisti, což by vedlo k vytvoření vztahů mezi moláry I. a III. třídy na pravé, resp. levé straně a vztahů mezi špičáky I. třídy.
Druhou alternativou léčby by byla extrakce impaktovaného pravého druhého horního premoláru a třetích molárů dolní čelisti, následovaná chirurgicky asistovanou rychlou maxilární expanzí ke zlepšení zúženého horního oblouku a ústupu dolní čelisti.
Třetí možnost zahrnovala extrakci impaktovaného pravého druhého horního premoláru a třetích molárů dolní čelisti s následnou chirurgicky asistovanou segmentovanou expanzí horní čelisti spojenou s posunem a impakcí a protisměrnou rotací dolní čelisti s posunem pogonionu a chirurgickým vyklenutím brady.
Pacientovi byly představeny a prodiskutovány možnosti léčby. Protože pacientce velmi záleželo na zlepšení estetiky obličeje a horní čelist se jevila jako retrudovaná, byla vybrána třetí možnost, protože by byla provedena pouze v rámci jednoho chirurgického zákroku.
5. Pacientka se rozhodla, že se bude snažit o zlepšení estetiky obličeje. Průběh léčby
Předoperační ortodontická příprava byla provedena pomocí předem nastavených fixních aparátů o rozměrech 0,022 × 0,030 palce. Po extrakci pravého druhého horního premoláru a třetích molárů dolní čelisti bylo provedeno vyrovnání a zarovnání pomocí nitinolových a nerezových obloukových drátů postupně se zvětšující tloušťky. Po vyrovnání a zarovnání byly v rámci přípravy na operaci do horních a dolních čelistních oblouků umístěny obdélníkové obloukové dráty z nerezové oceli o rozměrech 0,021 × 0,025 palce. Poté byly ke všem rovnátkům v obou obloucích připevněny Kobayashiho háčky, aby bylo možné po operaci umístit 1/4palcové mezičelistní gumičky (obr. 4). Předchirurgická ortodontická fáze trvala 11 měsíců.
Chirurgické výkony zahrnovaly osteotomii Le Fort I pro expanzi, advenci, impakci a rotaci horní čelisti ke korekci sklonu okluzní roviny. V přední části horní čelisti došlo k impakci o 2 mm a v zadní oblasti k vytlačení o 5 mm. Byla provedena oboustranná sagitální dělená osteotomie s cílem umožnit rotaci proti směru hodinových ručiček, která doprovázela maxilární okluzní rovinu. Byla provedena horizontální osteotomie symfýzy dolní čelisti. Tato genioplastika byla provedena z důvodu dopadu, který na prominenci brady měly ostatní plánované obličejové osteotomie. Byla použita rigidní vnitřní fixace pomocí titanových destiček a šroubů systému 2 mm bez intermaxilární fixace (Obrázek 5).
V pooperačním období byly prováděny senzorické a objektivní testy ke sledování očekávaných ztrát citlivosti. Bianchini, 1995, uvádí, že ke zhoršení čití při ortognátní operaci může dojít částečně (parestézie nebo hypoestézie) nebo úplně (anestézie), což je způsobeno mikropoškozením nebo kompresí nervu. Tyto zmíněné změny se mohou spontánně obnovit; pokud však dojde k úplnému poškození dolního alveolárního nervu, je stanovena definitivní anestezie. K tomuto deficitu citlivosti může dojít v mentální oblasti, v dentoalveolární oblasti dolní čelisti a v dolním rtu, pokud jsou prováděny osteotomie dolní čelisti . Senzorické testy byly prováděny pomocí syntetických kartáčků různých kalibrů, zatímco termické testy byly hodnoceny pomocí jehel různých kalibrů v oblasti dolního rtu oboustranně. Návrat normálních pocitů byl pozorován ve čtvrtém měsíci po operaci. Vzhledem ke zprávám pacientů o zlepšení pocitů nebyla nutná žádná zvláštní léčba. Po sedmi letech byla neurosenzitivita normální, otevření úst činilo 40 mm a mandibulární funkce byly zcela normální.
Po ortognátní operaci byla provedena ortodontická úprava s cílem dosáhnout lepšího vzájemného postavení zubů. Pacient byl poučen, aby nosil vertikální mezičelistní gumičky 20 hodin denně po dobu 45 dnů a poté postupně zkracoval dobu nošení. Po sejmutí aparátu byla provedena okluzní ekvilibrace ke zpřesnění mezičelistních kontaktů. Byl nasazen maxilární Hawleyho retainer a fixní retainer od špičáku k dolní čelisti. Celková doba léčby byla 20 měsíců (obr. 8).
Fotografie obličeje po léčbě ukazují zlepšení profilu obličeje. Pacient byl spokojen se svým chrupem, profilem a linií úsměvu. Konečná okluze vykazuje oboustranný vztah špičáků I. třídy a normální overjet a předkus (obrázky 6, 7 a 11).
Čelní řezáky byly labiálně vyklopené a mírně vystupující, dolní řezáky byly lingválně vyklopené a retrudované a došlo ke snížení konvexity obličeje (tabulka 1). Resorpce kořenů byla minimální (obrázek 10). V interkraniální oblasti (49 mm až 53 mm) a v intermolární oblasti (63 mm až 68 mm) bylo pozorováno transverzální zvýšení o 4 mm. Superpozice cefalometrických tras ukazuje advekci horní čelisti a rotaci dolní čelisti proti směru hodinových ručiček, čímž se brada promítá dopředu (obr. 11).
Případ zůstal 7 let po léčbě stabilní (obr. 10 a 11 a tab. 1); u horních a dolních řezáků došlo k mírnému zvýšení jejich pozitivního bukolinguálního sklonu. Měkký profil a pogonion měly 7 let po léčbě mírný posun, pravděpodobně v důsledku pozdního růstu dolní čelisti pacienta. Vidíme pouze malý diastema mezi horními středními řezáky, který pacientovi nevadil, a proto nebyla přijata žádná opatření (obrázek 9).
6. Diskuse
Korigování čelistní konstrikce je důležitou součástí plánu chirurgicko-ortodontické léčby. Segmentální osteotomie Le Fort I je považována za účinný postup pro korekci transverzálních nedostatků. Zatímco chirurgicky asistovaná rychlá maxilární expanze (SARME) se provádí jako první krok dvoukrokového přístupu, segmentální Le Fort I se provádí současně s osteotomií. Vzhledem k tomu, že k expanzi je zapotřebí čas a po SARME je nutné pooperační období hojení, může se celá doba chirurgické ortodontické léčby prodloužit . Při plánování léčby je třeba zvážit některé faktory pro rozhodnutí mezi SARME a segmentální Le Fort I: přítomnost dalších čelistních problémů, velikost šířkového deficitu a stabilitu.
Ohledně stability je známo, že čelistní expanze je nejnestabilnějším pohybem v ortognátní chirurgii po prvním pooperačním roce . Srovnáním technik rychlé maxilární expanze s chirurgickou asistencí (dva operační časy) a segmentované maxilární osteotomie (jeden operační čas) bylo zjištěno, že neexistují žádné dlouhodobé rozdíly. Studie ukazují mírně vyšší stabilitu, pokud je operace provedena v rámci jednoho zákroku .
V důsledku zúžení horní čelisti a zadního a předního zkříženého skusu bylo nutné provést čelistní osteotomii Le Fort I se segmentací horní čelisti, aby se umožnila expanze, advance a imprese horní čelisti. Tomuto postupu je však třeba se vyhnout v případě potřeby velkého rozšíření horní čelisti, protože tloušťka patrové tkáně neumožňuje velké okamžité rozšíření . Operace byla provedena pouze v rámci jednoho chirurgického zákroku, protože zkracuje celkovou dobu léčby a pohyb expanze je lépe kontrolován díky rigidní vnitřní fixaci, což zvyšuje stabilitu chirurgických výsledků .
V přední oblasti byla horní čelist imponována o 2 mm, aby se korigovala velká expozice řezáků, protože maxilární advance a chirurgický přístup (hojivá retrakce) zvyšují expozici horních řezáků, a to změnami v držení horního rtu. Došlo také k 5 mm extruzi v zadní oblasti horní čelisti. Tato jemná imprese však byla provedena, protože pacient má zvětšený vertikální rozměr, a pokud by nebyla provedena, měl by pacient ještě vertikálnější profil.
S chirurgickou repozicí dolní čelisti za účelem korekce prognatické dolní čelisti se technika chirurgické korekce dentofaciálních deformit vyvinula v dobře definovanou vědu a fascinující formu umění. Oboustranná osteotomie sagitálního ramusu je v současnosti nejoblíbenějším chirurgickým zákrokem pro korekci dentofaciálních deformit zahrnujících dolní čelist . Oboustranná sagitální rozštěpová osteotomie byla provedena s cílem zajistit rotaci dolní čelisti proti směru hodinových ručiček a posun brady pro zlepšení zubních, skeletálních a měkkotkáňových vztahů. Vysunutí brady lze použít ke zlepšení téměř jakékoli skeletální abnormality. Tato technika se primárně používá pouze z estetických důvodů. Její použití je navíc nezávislé na péči pacienta o vzhled této oblasti obličeje. Často musí chirurg upozornit pacienta na nutnost genioplastiky, když jsou plánovány další osteotomie obličeje, protože tyto osteotomie mají dopad na prominenci brady .
V důsledku dopadu plánovaných osteotomií obličeje došlo k rotaci dolní čelisti proti směru hodinových ručiček a pro korekci výšky obličeje a zlepšení estetiky obličeje bylo nutné posunout bradu dopředu.
Podle literatury je posunutí čelisti druhým chirurgickým zákrokem více spojeným s recidivami v maxilofaciální chirurgii, takže možnost recidivy 2 až 4 mm, která se vyskytne, je 20 % nebo méně. Přijatelné stability při kombinovaných maxilárních a mandibulárních chirurgických výkonech je dosaženo při použití rigidní vnitřní fixace. Tři chirurgické zákroky jsou náchylné k recidivám o 2 až 4 mm ve 40 až 50 % případů: odsazení dolní čelisti, dolní čelistní repozice a čelistní expanze. Směr pohybu chirurgických postupů, typ fixace a chirurgická technika mohou ovlivnit stabilitu ortognátní chirurgie . Stabilita se zlepšila při použití stabilní vnitřní fixace, jakmile urychlila reparaci kosti, umožnila okamžitou funkci dolní čelisti, zabránila komplikacím způsobeným maxilomandibulárním zámkem a usnadnila ústní hygienu a krmení .
Další studie hodnotila stabilitu horní repozice horní čelisti pomocí osteotomie Le Fort I v různých časových intervalech. Celkem bylo hodnoceno 61 pacientů a u všech byla zjištěna intruze řezáků nebo molárů nejméně 2 mm. Bylo zjištěno, že k posunu skeletu nebo zubů o 2 mm nebo více došlo přibližně u 20 % pacientů. Během prvních 6 týdnů po operaci vykazovala horní čelist u nestabilních pacientů silnou tendenci k pohybu nahoru. Zadní a přední čelistní oblast měly tendenci být vertikálně stabilní u 90 %, resp. 80 % pacientů. Horizontálně byla maxila stabilní v 80 % případů. Nastalé změny souvisely s posunem přední čelistní oblasti zpět při chirurgickém posunu čelisti. Po prvních šesti týdnech byla zadní čelistní oblast vertikálně stabilní u všech pacientů, avšak u 20 % z nich se cefalometrické body přední čelistní oblasti posunuly směrem dolů, tedy v opačném směru, než k jakému došlo během chirurgického zákroku. Nebylo zjištěno, že by množství předoperačního ortodontického pohybu řezáků, vícenásobná segmentace horní čelisti při operaci, přítomnost či nepřítomnost mentoplastiky a závěsných drátů a počet chirurgických zákroků představovaly rizikové faktory pro stabilitu. Nebyla zjištěna statisticky významná korelace mezi směrem chirurgického pohybu a směrem pooperačního pohybu . Stabilita v ortognátní chirurgii se zlepšila s použitím stabilní vnitřní fixace, protože urychluje reparaci kosti, umožňuje okamžité obnovení funkce a snižuje komplikace maxilomandibulárního zámku, což zvýhodňuje přijetí léčby a usnadňuje ústní hygienu a výživu pacienta .
Bezprostředně po ortognátní operaci byly zavedeny vertikální intermaxilární gumičky k dosažení lepší interdigitace zubů. Pacient byl poučen, aby nosil gumičky 20 hodin denně po dobu 45 dnů a poté postupně zkracoval dobu nošení.
Kombinovaná chirurgicko-ortodontická léčba v tomto případě vedla k výraznému zlepšení obličeje, chrupu a funkce. Dosažený zubní vztah byl dobrý. Z obličejového hlediska bylo dosaženo vertikální rovnováhy a harmonie, což je možná nejdůležitější dosažený cíl, protože to byl hlavní zájem pacienta.
K recidivám skeletu vzniklým po ortognátní operaci dochází v prvních měsících po operaci . Většina změn měkkých tkání se objevuje jeden rok po operaci, ale změny se mohou objevit až 5 let po operaci . V prezentovaném případě nebyla 7 let po zákroku zjištěna žádná skeletální recidiva . V čelistním oblouku byl pozorován malý mezičelistní diastém, který však pacienta neobtěžoval, takže nebyla přijata žádná opatření, protože pacient zavrhl retrakci nebo estetickou náhradu k uzavření diastému.
Shrnem lze říci, že léčba dentofaciálních deformit mladých pacientů, kteří dokončili kraniofaciální růst, je složitá, zejména pokud existují transverzální a sagitální diskrepance, což vyžaduje ortodontickou a ortognátní chirurgii k dosažení stabilních, funkčních a estetických výsledků. Léčba skeletální malokluze III. třídy je obtížná, nicméně ortodonticko-chirurgický přístup ke korekci této alterace má mezi pacienty široký ohlas. Ortodontické maskování této malokluze vyžaduje podrobné posouzení obličeje pacienta. Pokud je ohrožena estetika, nestačí pouze ortodontická léčba. V těchto případech je nutné kombinovat ortodoncii a ortognátní chirurgii, aby se vyhovělo stížnostem pacienta a dosáhlo se lepších funkčních a estetických výsledků. V tomto případě byla chirurgická rotace proti směru hodinových ručiček velmi účinná při dosažení příjemného estetického výsledku v obličeji. Navzdory prvnímu dojmu, že případ potřebuje mandibulární setback, vedla rotace proti směru hodinových ručiček k neobvyklému posunu pogonionu, vystupujícímu bradou dopředu, doprovázejícímu maxilární okluzní rovinu. Tento protokol vykazoval dobré okluzní a estetické výsledky a stabilitu 7 let po ošetření.
Konflikt zájmů
Autoři prohlašují, že v souvislosti s publikací tohoto článku nedošlo ke konfliktu zájmů.
.