Chronické podráždění, svědění a bolest jsou jen zřídka způsobeny infekcí. Tyto příznaky jsou s větší pravděpodobností způsobeny dermatózami, vaginálními abnormalitami a bolestivými syndromy, které mohou být obtížně diagnostikovatelné. Pečlivé vyhodnocení by mělo zahrnovat mokrý nález a kultivaci k vyloučení infekce jako příčiny, aby mohla být stanovena a léčena správná diagnóza.
V druhé části tohoto dvoudílného seriálu se zaměříme na pět případů vulvárních dermatologických poruch:
- atrofická vagina
- iritativní a alergická kontaktní dermatitida
- komplexní vulvární aftóza
- deskvamativní zánětlivá vaginitida
- inverzní psoriáza.
Případ 1. PÁLENÍ V INTROITÁLU A OBAVA Z RAKOVINY PRSNÍKU
Vaši ordinaci navštíví 56letá žena kvůli řešení nedávno vzniklého pálení v introitální oblasti při sexuální aktivitě. Uvádí, že jí komerční lubrikant způsobuje podráždění. Lokální a perorální antimykotická terapie nebyla přínosná. V rodinné anamnéze má silný výskyt rakoviny prsu.
Při vyšetření vykazuje malé, hladké malé stydké pysky a pociťuje bolest při přiložení vatového tamponu k předsíni. Pochva je rovněž hladká, s mizivou sekrecí. Mikroskopicky jsou tyto sekrety téměř acelulární, bez zvýšení počtu bílých krvinek a bez stopových buněk, kvasinkových forem nebo laktobacilů. Hodnota pH je vyšší než 6,5 a většina epitelových buněk je parabazálních ( OBRÁZEK 1 ).
Předepíšete lokální estradiolový krém k vaginálnímu použití tři noci v týdnu, ale když se pacientka vrátí o 1 měsíc později, její stav se nezmění. Vysvětluje, že po přečtení příbalového letáku, který uvádí riziko vzniku rakoviny prsu, krém nikdy nepoužívala.
Diagnóza: Atrofická vagina (nikoliv atrofická vaginitida, protože nedošlo ke zvýšení počtu bílých krvinek).
Léčba: Opětovná estrogenizace by měla zmírnit její příznaky.
K dispozici je několik možností lokální náhrady estrogenu. Mezi krémy patří estradiol (Estrace) a konjugovaný koňský estrogen (Premarin), přičemž druhý z nich je pravděpodobně o něco dráždivější. Předepisují se v počáteční dávce 1 g do pochvy tři noci v týdnu. Po několika týdnech je lze titrovat na nejnižší frekvenci, která kontroluje příznaky.
Riziko vzniku vaginální kandidózy je během prvních 2 až 3 týdnů reestrogenace poměrně vysoké, proto by pacientky měly být na tuto možnost upozorněny. Zvažte také profylaktické podávání flukonazolu jednou týdně nebo azolového čípku dvakrát až třikrát týdně po dobu několika prvních týdnů. Estradiolové tablety (Vagifem) zaváděné do pochvy jsou účinné, méně nepořádné a dražší, stejně jako estradiolový kroužek (Estring), který se zavádí a mění jednou za čtvrt roku.
Není neobvyklé, že se žena ze strachu vyhýbá užívání lokálního estrogenu nebo ho užívá nedostatečné množství pouze na vulvu, případně ho užívá pouze 1 nebo 2 týdny. 1
Ženy by měly být objednány na opakovanou návštěvu, aby se ujistily, že estrogen používaly, jejich vlhká končetina se normalizovala a potíže ustoupily.
Související článek: Biopsie prsu vaší pacientky v menopauze odhalila atypickou hyperplazii. JoAnn V. Pinkerton, MD (Cases in Menopause; květen 2013)
Když se žena zdráhá užívat lokální estrogen
Poradíme ženám, že malé dávky vaginálního estrogenu užívané po omezenou dobu pravděpodobně neovlivní riziko rakoviny prsu a jsou nejúčinnější léčbou příznaků atrofie. Toto vysvětlení obvykle stačí k tomu, aby ženu ujistilo, že lokální estrogen je bezpečný. Jinak může být uklidňující používání komerčních osobních lubrikantů (lubrikanty na bázi silikonu jsou dobře snášeny) a zvlhčujících přípravků, jako jsou Replens a RePhresh.