Allen Ali Nasseh, DDS, MMSc; James Bahcall, DMD, MS; a Anne Koch, DMD
Dr. Nasseh
Podle nejdůvěryhodnějších akademických studií by se při konvenční terapii kořenových kanálků měla očekávat endodontická úspěšnost 89 % až 94 %. Toto číslo se mírně liší v závislosti na pulpálním a periapikálním stavu zubu v době ošetření. Například nekrotické pulpy s apikálními lézemi mají o něco nižší úspěšnost než pulpy vitální. Tyto definice úspěšnosti jsou však většinou založeny na radiografické analýze s použitím nejpřísnějších kritérií. V souhrnu, a pokud byla jako hlavní kritérium zvolena retence zubu (podobně jako u studií implantátů), prokázaly rozsáhlé epidemiologické studie u endodonticky ošetřených zubů osmiletou retenci 97 %. To ukazuje, že endodontická léčba je vysoce účinná při zachování přirozeného zubu. Co je však úspěch?
Klinický úspěch je založen na účinném ošetření pulpálních a apikálních onemocnění a zachování zubu oproti jeho extrakci. Pro dlouhodobý úspěch je však stejně důležitá, ne-li zásadnější, adekvátní sanace endodonticky ošetřeného zubu. V důsledku toho by v této endodontické rovnici měla být zohledněna také kvalita náhrady, protože endodontická terapie je pouze článkem v endodonticko-restaurátorském řetězci. I ta nejúčinnější endodontická léčba nevyhnutelně selže, pokud zub není správně a účinně restaurován. Ačkoli tedy samotný endodontický úspěch závisí na úspěšném vyčištění, tvarování a obturaci systému kořenových kanálků, rozhodujícím faktorem pro celkový úspěch případu z dlouhodobého hlediska zůstává dobře těsnící koronární náhrada. Je tomu tak proto, že endodontická terapie může účinně odstranit mikroby z prostoru kořenového kanálku v době ošetření, ale prevence opětovné kontaminace tohoto prostoru je možná pouze za přítomnosti dobře těsnící koronární náhrady. Při absenci optimálního koronálního těsnění, které vede k úniku mikroorganismů, se selhání rekontaminace projeví spíše jako endodontické selhání než jako selhání výplně.
Úspěch endodontického ošetření tedy závisí na kvalitě kořenové kanálkové terapie v krátkodobém horizontu a na kvalitě následné koronální výplně v dlouhodobém horizontu. Ano, minimálně invazivní preparáty, irigace, dezinfekce, restaurace a správná okluze hrají roli v průběhu léčby, nicméně obecně platí, že hlavním zdrojem dlouhodobého úspěchu endodonticky ošetřených zubů zůstává mikrobiální kontrola během léčby a po ní.
Pokud jde o to, jak dlouho může endodonticky ošetřený zub vydržet, můžeme tvrdit, že zub ošetřený kořenovým kanálkem může potenciálně vydržet celý život za předpokladu, že je během ošetření dostatečně dekontaminován a zůstává čistý díky přítomnosti správné koronální výplně a apikálního těsnění. Dodržování kvalitních výplní a obturační/restaurátorské materiály, které zachovávají apikální/marginální integritu, jsou proto klíčovými faktory pro zajištění dlouhodobého úspěchu.
Musíme také zvážit cíl endodoncie jako oboru. Tradičně je hlavní cíl endodoncie definován jako prevence a léčba pulpálních a periapikálních onemocnění za účelem záchrany zubu. Zatímco zlepšení kvality a účinnosti endodontických postupů vyniklo, na prevenci pulpálních onemocnění jsme se dostatečně nezaměřili. Prevence je jednoznačně nejlepším způsobem, jak zlepšit veřejné zdraví, a měla by být hlavní prioritou ve spojení se zdokonalenými terapiemi. Vyzývám své kolegy z endodoncie i z oblasti výplní, aby se zaměřili na vývoj výplňových řešení, která jsou minimálně invazivní vůči pulpě a mohou pomoci zachovat vitalitu pulpy. Jako profese uspějeme, když se budeme snažit zachovat přirozené biologické vlastnosti organismu, kdykoli to bude možné.
Dr. Bahcall
Podle definice je úspěch dosažení cíle nebo účelu. Při aplikaci na klinické endodontické ošetření se o úspěchu hovoří již více než 50 let. Během této doby bylo klinické hodnocení endodontického úspěchu založeno na radiografickém zhojení kostní tkáně a/nebo odstranění nežádoucích příznaků a symptomů, jako je spontánní bolest, citlivost na teplotu, žvýkání, palpaci a/nebo perkusi. Dalšími klinickými známkami úspěšného výsledku endodontické léčby je odstranění sinusového traktu a/nebo parodontálních kapes, které jsou endodontického původu. Mnoho klasických endodontických studií úspěšnosti publikovaných v 60. letech 20. století ukazuje, že standard úspěšnosti je nižší, než jaký uvádí novější literatura v důsledku přísnějších definic. Vezmeme-li v úvahu nedostatek klinických a akademických znalostí v endodoncii, je snadné pochopit, proč uváděné výsledky v tomto období vykazovaly nižší úspěšnost léčby.
V posledních 20 letech endodontický výzkum uvádí vysokou úspěšnost výsledků léčby jak konvenční, tak chirurgické endodontické terapie. Základ této zvýšené úspěšnosti léčby je odvozen od pokroku v technikách léčby a materiálech díky praxi založené na důkazech, používání počítačové tomografie s kuželovým paprskem (CBCT), pochopení klinické úspěšnosti prostřednictvím implantologické literatury, správné diagnózy případu, fázové léčby a korelace endodontické a restorativní léčby.
Evidence-based endodontic treatment is the clinical foundation of successful conventional and surgical endodontic treatment outcomes. Stejně jako v každé zdravotnické profesi i zde platí, že pokroky ve vědě a technologii stále zlepšují výsledky léčby. Pokroky v endodontických znalostech, klinických technikách a materiálech, jak je uvádí literatura, jsou spojeny s lepší úspěšností výsledků léčby.
Používání CBCT v endodoncii udělalo pro endodontickou radiologii to, co mikroskop a endoskop pro pokrok ve vizualizaci v klinické endodoncii. CBCT poskytuje klinikovi trojrozměrnější radiografické zobrazení toho, co bylo omezeným dvojrozměrným hodnocením z endodontického tradičního periapikálního nebo bitewingového snímku. Nedávné studie ukázaly, že použití CBCT bylo při detekci periapikálních lézí účinnější než konvenční periapikální rentgenogramy. Tyto informace mohou lépe zlepšit identifikaci etiologie a umožnit cílenější endodontické ošetření, což vede k lepším výsledkům léčby.
Většina literatury o implantátech používá jako jediné kritérium „úspěšnosti“ přežití. Pokud se toto kritérium aplikuje na endodontickou úspěšnost, automaticky se uvedené kritérium v literatuře stává méně přísným, a proto se zlepšují výsledky endodontické léčby.
Dalšími faktory, které zvýšily úspěšnost endodontické léčby, jsou správná diagnostika případu, fázová léčba a korelace endodontické a restorativní léčby. Endodontická diagnóza je výchozím bodem pro dosažení úspěšných výsledků léčby. Důležité je také pochopení, že hlavním faktorem neúspěchu endodontické léčby je přetrvávání mikrobiální infekce v systému kořenového kanálku a/nebo v periradikulární oblasti. Kromě toho je stejně zásadní uvědomit si, že pulpitida je zánět, a nikoli infekce. Díky správným diagnostickým informacím v obou případech může klinik zlepšit úspěšnost léčby volbou správného armamentaria a techniky endodontické léčby, aby lépe dosáhl důkladného chemomechanického odstranění kanálků spolu se správnou obturací.
Léčba v endodontické fázi může sestávat a postupovat od počáteční terapie kořenových kanálků až po retreatment kořenových kanálků a/nebo apikální chirurgii. Příkladem je případ, kdy se u pacienta vyskytla nekrotická dřeň a předoperační periapikální řídnutí. Po konvenčním endodontickém ošetření se pacient vrátil na 6měsíční a roční opakovací návštěvu, ale radiografická léze se nezměnila. Místo toho, aby to považovali za selhání léčby, provedli poskytovatelé zubní péče pacienta endodontickou operaci k odstranění léze. Při opakované kontrole po 6 měsících od operace byla léze zcela zhojena. Jednalo se tedy o úspěšný výsledek.
Propojení endodontické léčby a záchovné stomatologie má pro úspěch endodontické léčby zásadní význam. Jako příčina neúspěchu endodontického ošetření byla zdokumentována koronární netěsnost. V literatuře se však také uvádí, že endodonticky ošetřený zub, který nebyl po kořenové kanálkové terapii restaurován, měl čtyřikrát vyšší pravděpodobnost, že bude extrahován, než zub restaurovaný.
Výsledky endodontické léčby budou i nadále vykazovat zlepšení ve srovnání s předchozími zprávami v literatuře. S rozvojem nových technologií, materiálů a způsobů léčby budou kliničtí lékaři schopni lépe čistit a obturovat kanálky spolu s poskytováním lepších výplňových materiálů, které sníží koronární únik, čímž se zlepší jejich úspěšnost endodontické léčby.
Dr. Koch
Co je to endodontická úspěšnost? To je podstata toho, co jako endodontičtí specialisté děláme, a lze na ni odpovědět různými způsoby. Domnívám se však, že endodontický úspěch znamená zachování přirozeného chrupu. To je pro mě poněkud osobní, protože jsem před svým endodontickým vzděláním pracoval 14 let v protetice. Endodoncie není o rentgenu nebo snímku; naše postupy by neměly být diktovány radiodoncií. Jistě všichni chceme, aby naše případy „vypadaly dobře“, ale důležitější je zkušenost pacienta a dlouhodobá retence zubu. Uspokojivý rentgenový nález nemá význam, pokud o zub přijdeme o několik let později kvůli zlomenině kořene. Ve své kariéře jsem se s tím setkal velmi často, když byly endodonticky ošetřené zuby vyvrtány v koronární třetině kořene, aby se přizpůsobily obturační technice. Toto oslabení zubu v důsledku nadměrného odstranění dentinu se stává problematickým, zejména pokud je umístěn sloupek nebo je zub vystaven velkým okluzním silám.
O endodontickém úspěchu musíme uvažovat jako o spojení s „endo-restorativním kontinuem“, v němž existuje úzký vztah mezi endodoncií a protetikou. Nejedná se o oddělené entity; zubní lékař, který do zubu vkládá sloupek, se nachází ve stejném prostoru jako ten, kdo provedl kořenový kanálek. Nejlepším možným vrtákem na sloupky je podle mého názoru poslední použitý rotační pilník. Proto jsem nadšený z dostupnosti nových endodontických nástrojů, které mají díky své jedinečné konstrukci schopnost trojrozměrně vyčistit prostor kořenového kanálku a zároveň odstranit minimální množství struktury zubu. Použití těchto nástrojů, pokud jsou použity s technikou biokeramické výplně, představuje skutečně biologický přístup k endodontické terapii. Ještě důležitější je, že tato kombinace nám ve svém jednoduchém přístupu umožní udržovat a zachraňovat zuby mnohem předvídatelnějším způsobem, než jaký byl dosud v endodoncii k vidění.
V roce 1975, kdy jsem byl studentem zubního lékařství na Pensylvánské univerzitě ve Filadelfii, jsem u jednoho pacienta provedl tři kořenové kanálky (všechny během jedné návštěvy). Jak byly úspěšné? Tyto zuby jí zůstaly až do její smrti o 35 let později. Dobře provedená endodoncie zcela jistě vydrží celý život. Klíčem k úspěchu je nezničit zub při provádění kořenového kanálku. Naštěstí máme nyní možnost předvídatelně zachovat chrup díky použití inovativních nástrojů a techniky biokeramické výplně. Tato kombinace změní pravidla hry.
Zachovat zub místo jeho extrakce a umístění náhrady? Tomu říkám endodontický úspěch.
Allen Ali Nasseh, DDS, MMSc
Prezident společnosti RealWorldEndo™
Wilmington, Delaware
Klinický instruktor
Katedry restorativní stomatologie a biomateriálových věd
Harvard University School of Dental Medicine
Boston, Massachusetts
Soukromá praxe
Boston, Massachusetts
James Bahcall, DMD, MS
Klinický docent
Katedra endodoncie
University of Illinois-Chicago School of Dentistry
Chicago, Illinois
Diplomovaný
American Board of Endodontics
Anne L. Koch, DMD
Adjunct Assistant Professor
Department of Endodontics
University of Pennsylvania School of Dental Medicine
Philadelphia, Pennsylvania
Senior Fellow
Penn Medicine
Philadelphia, Pennsylvania
.