Alai

Pokud jste vy nebo někdo z vašich blízkých nedávno utrpěli poranění míchy (SCI), možná od lékařů slyšíte spoustu neznámých pojmů. Jedním z lékařských termínů, o kterém mnoho lidí slyší až poté, co utrpí SCI, je „míšní šok“. Jaký šok v tomto kontextu? A co je důležitější, jak lze tento zdravotní stav léčit?

Co je spinální šok/syndrom spinálního šoku?

Spinální šok je charakterizován dočasným snížením nebo ztrátou reflexů po poranění míchy. Mícha, která se skládá ze svazků jemných nervů uzavřených v ochranném sloupci obratlů, slouží mozku jako komunikační superdálnice pro přenos signálů do zbytku těla.

Při poranění míchy může dojít k trvalé nebo dočasné ztrátě aktivity a citlivosti pod úrovní poranění. Obecně platí, že čím závažnější je poranění, tím horší bude autonomní dysfunkce. Samotný míšní šok však nelze použít k určení vaší lékařské prognózy nebo k posouzení závažnosti poranění míchy.

Syndrom míšního šoku je ve skutečnosti kombinací různých reflexních a neurologických problémů, včetně hyporeflexie (stav nestandardních nebo chybějících reflexů) a autonomní dysfunkce. Autonomní dysfunkce se týká problémů s autonomním nervovým systémem, který řídí „automatické“ činnosti vašeho těla, jako je udržování krevního tlaku a srdeční frekvence.

Spinální šok úzce souvisí s jinou formou šoku zvanou neurogenní šok. Oba stavy mají podobné příčiny, ale odlišné následky. Jak je uvedeno na tematické stránce ScienceDirect: „Neurogenní šok popisuje hemodynamické změny vyplývající z náhlé ztráty autonomního tonu v důsledku poranění míchy. Spinální šok naproti tomu označuje ztrátu veškerých vjemů pod úrovní poranění a nemá oběhovou povahu.“

Anatomie a patofyziologie spinálního šoku

Pochopení patofyziologie – podle definice Merriam-Webster „funkční změny, které doprovázejí určitý syndrom nebo onemocnění“ – v případech spinálního šoku může pomoci pochopení anatomie míchy.

Míchu a její nervové svazky lze rozdělit do čtyř hlavních částí:

• Krční mícha. Jedná se o nejvyšší úsek míchy, kde se mozek spojuje se zbytkem nervového systému. Tato část míchy je obsažena v krčních obratlích (označených C1-C7, přičemž další úsek míchy označený C8 se nachází mezi obratlem C7 a obratlem T1).
• Hrudní mícha. Tento úsek míchy se nachází v horní části zad a je obsažen v hrudních obratlích (označených T1-T12).
• Bederní mícha. Úsek míchy obsažený v dolní části zad. Bederní obratle (označené L1-L5) ve skutečnosti obsahují konec vlastní míchy.
• Křížová páteř. Zatímco mícha končí v bederní páteři, v křížové páteři – což je spodní kostní struktura ve tvaru trojúhelníku na bázi páteře, která se skládá z pěti obratlů – se nacházejí míšní nervové svazky, z nichž některé jsou srostlé dohromady.

Poškození různých úrovní míchy bude mít různé následky. Obecně platí, že čím výše na míše se poranění nachází (tj. čím blíže k mozku), tím horší budou následky.

Co se stane po míšním šoku?

Po míšním šoku se mícha dostane buď do hyporeflexie – výrazného snížení reflexů – nebo do areflexie – dočasné ztráty reflexů. Protože reflexy pomáhají předcházet poškození, může být jejich dočasná ztráta nebezpečná. Ještě důležitější je, že vzhledem k tomu, že většina osob, které přežily SCI, je po úrazu hospitalizována v bezpečném prostředí, signalizuje ztráta reflexů vážné problémy s fungováním míchy.

V hodinách bezprostředně následujících po míšním šoku si osoby, které přežily SCI, nemusí ani uvědomit, že jsou v míšním šoku. Jiná, naléhavější zranění mají obvykle vyšší prioritu.

Stupně/fáze míšního šoku

Podle výzkumu Dr. Dittuna z Thomas Jefferson University existují čtyři fáze míšního šoku. Raná stadia často začínají tím, že pacienti pociťují „pocit anestezie“ těla pod poraněním, což však může být ošidné určit, protože teprve den po úrazu se posuzuje rozsah poranění – a aplikace skutečné anestezie při ošetření bezprostředně po úrazu může raná stadia spinálního šoku ještě více zmást.

1. Jeden až dva dny po úrazu: Nervové buňky přestávají reagovat na smyslové podněty, což vede k úplné nebo částečné ztrátě míšních reflexů. Tento stav se označuje jako hyporeflexie.
2. Jeden až tři dny po úrazu: Počáteční návrat některých reflexů. Polysynaptické reflexy – ty, které vyžadují, aby signál putoval od senzorického neuronu k motorickému neuronu – mají tendenci se vracet jako první. Jako první se obvykle vrací opožděný plantární reflex, což je varianta normálního plantárního reflexu běžná u osob, které přežily SCI. Další je bulbokavernózní reflex, který způsobuje stažení análního svěrače v reakci na stisknutí klitorisu nebo hlavičky penisu. Mnoho lékařů testuje bulbokavernózní reflex k posouzení poranění míchy.
3. Jeden až čtyři týdny po úrazu: Objevuje se hyperreflexie, vzorec neobvykle silných reflexů. Je to důsledek růstu nových nervových synapsí a je obvykle dočasný.
4. Jeden až dvanáct měsíců po úrazu: Hyperreflexie pokračuje a může se objevit spasticita. Tento proces je způsoben změnami v tělech neuronálních buněk a trvá mnohem déle než ostatní fáze.

Jak tedy poznáte, zda máte míšní šok? Spinální šok je charakterizován různými příznaky a každý prožívá svůj SCI jinak. Díky této skutečnosti je pro lékaře obtížné odlišit příznaky spinálního šoku od těch, které jsou přímým důsledkem samotného poranění míchy.

Příznaky spinálního šoku

Níže je uveden seznam některých příznaků, které mohou doprovázet různá stadia spinálního šoku. Pro lékaře může být samozřejmě náročné určit, zda se jedná o léčbu míšního šoku, nebo zda se jedná o problémy vzniklé přímo v důsledku poranění míchy. Spinální šok je charakterizován:

• Změněná tělesná teplota
• Změny barvy a vlhkosti kůže (například suchá a bledá kůže)
• Normální funkce pocení (snížené nebo zvýšené pocení, zčervenání)
• Zvýšený krevní tlak a zpomalená srdeční frekvence
• Nepravidelnosti v pohybovém aparátu
• Změněné smyslové reakce
• Neobvyklé močení močového měchýře a gastrointestinálního traktu (přetékání a inkontinence)
• Nepravidelná vazomotorická odezva
• Potlačené genitální reflexy

Všichni pacienti s poraněním míchy, a míšní šok, ji budou prožívat odlišně. Ačkoli existují obecné příznaky (například ty, které jsou uvedeny výše), nelze předvídat, jakou reakci bude mít tělo jedince po poranění míchy.

V prvních dnech po SCI budou lékaři pacienta pečlivě sledovat, aby mohli vyhodnotit, zda jsou některé příznaky demonstrativní pro míšní šok nebo jsou způsobeny samotným poraněním. Úmrtí v důsledku míšního šoku je vzácné a většina úmrtí pacientů v míšním šoku je způsobena původním zraněním, nikoliv tímto stavem.

Co způsobuje míšní šok?

Stejně jako se vaše tělo dostane do šoku po život ohrožujícím zranění, dostane se mícha do šoku po úrazu. Téměř všichni lidé s poraněním míchy zažívají určitý stupeň míšního šoku, ale jeho závažnost bývá větší, pokud je mícha přerušena nebo pokud je extrémně oteklá.

Diferenciální diagnóza míšního šoku

„Diferenciální diagnóza“ je seznam možných stavů, které mohou být příčinou konkrétních příznaků, které člověk zažívá. Lékaři mohou svým pacientům poskytnout seznam diferenciálních diagnóz daného stavu na základě např:

• Přítomnost nebo nepřítomnost specifických příznaků běžně spojovaných s daným onemocněním/stavem;
• Přítomnost příznaků, které nejsou s daným stavem běžně spojovány;
• Zda existují spouštěče některých příznaků;
• Medicínská anamnéza (osobní a rodinná), která může činit někoho náchylným ke specifickým stavům;
• Léky nebo rekreační látky, které pacient často užívá; a
• Poslední významné události (např. nehody, ztráta zaměstnání, představení nového domácího zvířete atd.), které mohou způsobit zranění, stres nebo výraznou změnu prostředí.

Lékaři se mohou pokusit určit diferenciální diagnózy provedením některých testů v kontrolovaných podmínkách. Tímto způsobem mohou ověřit, zda existují specifické spouštěče příznaků, které by spíše odpovídaly jiné diferenciální diagnóze než spinálnímu šoku.

Mezi příklady diferenciálních diagnóz příznaků spinálního šoku patří:

• Infekce močových cest (UTI). Změny funkce močového měchýře nebo střev mohou být způsobeny spíše infekcemi těchto tělesných systémů než míšním šokem v důsledku SCI.
• Melanom a kožní infekce. Melanom nebo některé kožní infekce mohou způsobit změny barvy a vlhkosti kůže.
• Podvýživa (mírná až těžká). Nesprávná výživa může způsobit širokou škálu příznaků, včetně abnormálních svalových funkcí, změněných smyslových funkcí a neobvyklé srdeční frekvence nebo krevního tlaku (mimo jiné).

To je jen malá ukázka diferenciálních diagnóz, které mají jeden nebo více společných příznaků se spinálním šokem – stavů je mnohem více, než by bylo možné v krátkém článku uvést.

Jak lékaři oddělují spinální šok od jiných stavů?

V mnoha případech je identifikace spinálního šoku jako samostatného onemocnění od jiných možných diagnóz založena na pečlivém vyšetření pacienta a zohlednění doby, kdy se příznaky objevily – například se objevily až v průběhu jednoho dne poté, co se pacient stal účastníkem vážné autonehody nebo utrpěl úraz při uklouznutí.

Jak dlouho trvá spinální šok?

Spinální šok je krátkodobý jev a lze jej rozdělit do určitých, předvídatelných fází. Může začít zhruba 30 minut po úrazu a trvat šest týdnů (i když délka trvání spinálního šoku se může v některých případech lišit).

Přestože se spinální šok obvykle vyznačuje tím, že je dočasný, může být v několika případech trvalý. To může být důvodem, proč si někteří lidé myslí, že spinální šok je spíše trvalá ztráta některých funkcí míchy než dočasný stav (trvalá ztráta je obvykle způsobena SCI nebo poraněním mozku).

Jak poznám, že spinální šok skončil?

Pro některé pacienty se spinálním šokem může být obtížné přesně poznat, kdy je jejich stav „u konce“ a kdy je lze považovat za plně zotavené. V některých případech příznaky a symptomy spinálního šoku nikdy zcela nezmizí.

Obecně řečeno, lékař by měl být tím, kdo dá pacientovi oficiální „vše v pořádku“, aby věděl, že jeho stav je u konce. Různí lékaři/lékařky však mohou používat různá kritéria pro posouzení, že stav skončil.

Podle studie uvedené na stránkách U. S. National Library of Medicine National Institutes of Health, „někteří lékaři interpretují spinální šok jako ukončení s výskytem bulbokavernózního reflexu… Jiní uvádějí, že spinální šok končí s obnovením hlubokých šlachových reflexů.“

Léčba spinálního šoku

Spinální šok je pro poranění míchy jako horečky pro infekce. Spinální šok je pouze příznakem základního problému, nikoliv nemocí samotnou. Spinální šok není obvykle nebezpečný a jiné příznaky SCI jsou mnohem pravděpodobnější příčinou vážných a trvalých fyziologických problémů. Léčba spinálního šoku souvisejícího s poraněním míchy zahrnuje:

• Fyzickou a pracovní terapii.
• Cvičební terapii k posílení svalů a udržení zdravé tělesné hmotnosti.
• Léky, jako jsou léky proti bolesti, antibiotika a antidepresiva.
• Psychoterapii, která pomáhá vyrovnat se s poraněním a zvládat ho.
• Vzdělávání rodiny, které pomůže vašim blízkým porozumět vašemu zranění.
• Používání podpůrných nebo asistenčních technologií, jako je invalidní vozík nebo umělý dýchací přístroj.
• Podpůrné skupiny, které vám pomohou setkávat se a učit se ze zkušeností ostatních, které vám mohou sloužit jako zdroj informací.

Všichni pacienti poranění míchy a míšní šok prožívají jinak. Ačkoli existují obecné příznaky (například ty, které byly uvedeny výše), nelze předvídat, jakou reakci bude mít tělo jednotlivce po poranění míchy.

V důsledku toho se léčba míšního šoku obvykle zaměřuje na léčbu poranění míchy jako celku. Bezprostředně po poranění míchy může léčba zahrnovat:

• Chirurgické odstranění úlomků kostí nebo předmětů, které uvízly v míše.
• Chirurgickou fúzi míchy.
• Různá zobrazovací vyšetření mozku a míchy a také funkční testy, jako je posouzení reflexů, poznávacích a motorických schopností.
• Antibiotika k léčbě nebo prevenci infekcí.
• Asistované dýchání.
• Plánování propuštění do rehabilitačního zařízení.
• Poradenství v oblasti duševního zdraví.

Poranění míchy se u jednotlivých osob značně liší a může se měnit v závislosti na fyzikální terapii. Navíc je obtížné předpovědět prognózu, dokud se otok nezmenší. První dny léčby se tedy soustředí na stabilizaci, plánování budoucnosti a přizpůsobení se šoku ze SCI.

Komplikace míšního šoku

Komplikace míšního šoku mohou být podobné komplikacím SCI, protože SCI je častou příčinou míšního šoku – samotný míšní šok je uveden jako komplikace SCI. Mezi komplikace, které mohou vzniknout v důsledku spinálního šoku, patří např:

• Ztráta svalové kontroly a neschopnost udržet rovnováhu kvůli ztrátě citlivosti pod místem poranění;
• Hyperreflexie, protože dochází k růstu synapsí;
• Spasticita (opět v důsledku růstu synapsí nebo abnormalit ve spojeních nervového systému s postiženými skupinami svalů);
• Deprese způsobená různými neurologickými a environmentálními faktory a
• Infekce močových cest v důsledku nepravidelností ve funkci střev a močového měchýře.

Prognóza míšního šoku

Míšní šok má tendenci se řídit předvídatelnými vzorci – ačkoli žádná specifická léčba není považována za nezbytnější než ostatní. Přítomnost spinálního šoku však naznačuje závažné poranění míchy. Přesto je třeba poznamenat, že závažnost míšního šoku není dobrým měřítkem závažnosti ani prognózy poranění míchy.

Poranění míchy má tendenci se v průběhu času měnit. Čím silněji je mícha stlačena, tím méně pravděpodobné je úplné uzdravení. Pokud je mícha přerušena, je úplné uzdravení velmi nepravděpodobné. Dobrým ukazatelem prognózy je také umístění poranění. Čím níže je poranění, tím méně závažné budou pohybové a jiné poruchy.

Neurogenní šok: příbuzný stav

U lidí, kteří utrpí poranění míchy nad hrudními nervy (konkrétně nad nervem T6), může dojít k neurogennímu šoku. Neurogenní šok může být způsoben také poruchami autonomního systému. Protože autonomní nervový systém reguluje automatické funkce, jako je srdeční frekvence, může dojít k nízkému krevnímu tlaku a zpomalení srdeční frekvence.

Neléčený neurogenní šok může způsobit selhání orgánů, což se může ukázat jako smrtelné. Účinky neurogenního šoku může zmírnit řada léků, včetně vazopresinu a dopaminu. Dokud není neurogenní šok dobře zvládnut, mohou být nezbytné také pomocné dýchací přístroje, monitorování srdce a další pomůcky.

Spinální šok a neurogenní šok se často vyskytují současně. Zatímco spinální šok odezní sám od sebe, neurogenní šok představuje lékařskou pohotovost.

Žít s poraněním míchy je něco, na co nemusíte být sami. V USA žijí statisíce lidí s poraněním míchy. Máme online komunitu lidí, kteří přežili poranění SCI, a jejich rodinných příslušníků, s nimiž se můžete spojit a diskutovat o svých zraněních, sdílet zkušenosti a užitečné tipy nebo informace pro zvládání.

.