Alai

ÚVOD

Narkolepsie je celoživotní porucha, která obvykle začíná mezi 10. a 30. rokem života a narušuje regulaci spánku a bdění. Onemocnění postihuje přibližně 0,02 % až 0,05 % evropské populace.1-4 Je charakterizováno záchvaty spánku a nadměrnou denní spavostí, kataplexií (záchvaty svalové slabosti/paralýzy způsobené smíchem nebo náhlými emocemi), spánkovou paralýzou a hypnagogickými halucinacemi, jakož i sníženou kvalitou spánku a dalšími doprovodnými příznaky. Diagnostická kritéria byla upřesněna a revidována v roce 2005 a zahrnují narkolepsii s kataplexií, narkolepsii bez kataplexie a narkolepsii sekundárně podmíněnou lékařskými stavy.5

Hypokretin je produkován v laterální parafornální oblasti hypotalamu a má vlastnosti neuroexcitačního transmiteru podporujícího bdělost a motorickou aktivitu.6,7 Studie prokázaly velmi nízkou nebo neměřitelnou hladinu hypokretinu v CSF u 70-90 % pacientů s narkolepsií s typickou kataplexií a ztrátou neuronů produkujících hypokretin.8-12 U hlodavců se předpokládá, že hypokretin stimuluje chování při vyhledávání potravy, což ukazuje na možnou účast v komplexních homeostatických mechanismech regulovaných prostřednictvím hypotalamu, kromě jeho hlavního vlivu na bdělost.13,14

Několik studií uvádí zvýšený BMI a zvýšené riziko diabetu 2. typu u pacientů s narkolepsií, ale základní patofyziologické mechanismy jsou stále nejasné.15-19 Na základě pokusů na zvířatech a klinických zpráv se prosazuje možná souvislost mezi příjmem potravy, energetickou bilancí a funkcí hypokretinu.13-15,19-21

Předchozí studie neporovnávaly tendenci k nadváze u pacientů s narkolepsií a nedostatkem hypokretinu s pacienty s narkolepsií a normální hladinou hypokretinu v CSF, aby objasnily možnou roli nedostatku hypokretinu při vzniku obezity u narkolepsie. Tato explorativní studie byla zahájena s cílem objasnit možnou souvislost mezi nadváhou, metabolickými parametry a nedostatkem hypokretinu v CSF v populaci dobře charakterizovaných norských pacientů s narkolepsií s nedostatkem hypokretinu a bez něj, ve srovnání s pacienty s idiopatickou hypersomnií a kontrolami.

MATERIÁL A METODY

Pacienti

Použili jsme sérum a CSF z dobře definované dříve popsané kohorty pacientů.8 Do této studie bylo zařazeno 67 pacientů. Všichni pacienti byli vyšetřeni a vyslechnuti zkušeným neurologem a diagnostikováni podle mezinárodních diagnostických kritérií.5 U pacientů s narkolepsií byl navíc proveden doplňující rozhovor se zvláštním důrazem na podrobný popis případné kataplexie. U všech pacientů byla provedena polysomnografie, MSLT a typizace na HLADQB1*0602. Hladiny hypokretinu 1 v CSF byly měřeny radioimunoanalýzou (RIA) extrahovaného CSF pomocí polyklonální protilátky (Phoenix Pharmaceutical, St Joseph, MO, USA), jak bylo popsáno dříve8. Hodnoty hypokretinu v CSF byly definovány jako nízké, pokud byly < 135 pg/ml, (jedna třetina průměrné hodnoty kontrol), jak je uvedeno v mezinárodních diagnostických kritériích.5

Pacienti byli rozděleni do 3 diagnostických kategorií:

1. Narkolepsie s kataplexií a nízkou hodnotou hypokretinu v CSF (26 pacientů). Všichni měli typickou kataplexii a byli HLADQB1*0602 pozitivní. Průměrná koncentrace hypokretinu v CSF byla 85 pg/ml, rozmezí 0-135 pg/ml.

2. Narkolepsie s kataplexií a normálními hodnotami hypokretinu v CSF (23 pacientů). Všichni měli ≥ 2 SOREM a průměrnou latenci spánku < 5 min na MSLT. Měli také kataplexii, ale kataplektické záchvaty byly obecně méně časté a týkaly se menšího počtu svalových skupin než u pacientů s nízkými hodnotami hypokretinu v CSF. Sedmdesát pět procent pacientů bylo pozitivních na HLADQB1*0602.8 Průměrná koncentrace hypokretinu v CSF byla 460 pg/ml, rozmezí 221-595 pg/ml.

3. Idiopatická hypersomnie (11 pacientů). Třicet šest procent z nich bylo pozitivních na HLADQB1*0602. Průměrná koncentrace hypokretinu v CSF byla 487 pg/ml, rozmezí 393-613 pg/ml. Měli průměrnou latenci spánku < 5 min při MSLT, ale žádné období SOREM.

Pacienti s narkolepsií bez kataplexie nebyli do studie zahrnuti, protože jejich počet byl příliš malý pro statistické vyhodnocení.

Kontroly

Třiačtyřicet zdravých kontrol odpovídajících věku a pohlaví bylo postupně rekrutováno mezi dárci krve v krevní bance v Oslu pro měření BMI a analýzu plazmatického leptinu. U dárců krve nelze vyloučit určitou neznámou výběrovou chybu, i když se předpokládá, že reprezentují obecnou populaci.

Analýza leptinu v séru a mozkomíšním moku

Leptin byl měřen pomocí kompetitivní radioimunoanalýzy (RIA) (Millipore Corp, Billerica, Ma, USA) využívající 125I-leptin jako radioaktivní ligand, separace protilátky od značkovače pomocí kozího anti-králičího IgG a polyetylenglykolu (PEG). Protilátka proti leptinu nevykazovala zkříženou reakci s inzulinem, proinzulinem, C-peptidem nebo glukagonem. Nižší citlivost byla 0,03 ng/l; přesnost testů pro intra- a inter-assay měření byla 3 %, resp. 10 %. Vzorky byly získány mezi 9:00 a 12:00 hodinou. Doba odběru vzorků byla zaznamenána a vztažena ke kontrolnímu materiálu používanému na Oddělení lékařské biochemie Univerzitní nemocnice v Oslu s ohledem na to, že nejvyšší hodnoty sérového leptinu jsou zjišťovány od půlnoci do časného rána.

Měření HbA1C v krvi

HbA1C byl měřen v krvi pomocí metody založené na HPLC podle výrobce, (Tosoh Corporation, Tokio, Japonsko), s využitím 1 ml plné krve. HbA1C byl měřen v rámci rutinní analýzy prováděné na oddělení lékařské biochemie Univerzitní nemocnice v Oslo, Ullevaal. Normální rozmezí HbA1C bylo od 4,0 % do 6,0 %. Variabilita uvnitř testu a mezi testy byla 3,5 %, resp. 6 %.

Statistika

K provedení statistické analýzy byla použita verze 18SPSS. K porovnání hodnot BMI a leptinu byl použit neparametrický Mannův-Whitneyův test. Pro porovnání počtu osob s obezitou a nadváhou v jednotlivých skupinách jsme použili 2stranný χ2 test. Celkově byla použita hladina významnosti 5 %.

Etika

Studie byla schválena Regionální komisí pro lékařskou etiku, Zdravotnický region jihovýchod, v souladu s norskými zákony a předpisy, včetně informovaného ústního a písemného souhlasu pacientů a kontrolních osob.

VÝSLEDKY

Index tělesné hmotnosti (BMI) (tabulka 1)

Průměrný BMI u pacientů a kontrolních osob je uveden v tabulce 1. Osoby s BMI > 30 kg/m2 jsou obecně považovány za obézní, zatímco BMI mezi 25 a 29,9 kg/m2 znamená nadváhu. Pacienti a pacientky s narkolepsií a nedostatkem hypokretinu v CSF měli nejvyšší průměrný BMI, ale statisticky se nelišili od pacientů s narkolepsií s normálními hodnotami hypokretinu (obr. 1) nebo kontrol. Všechny skupiny pacientů s narkolepsií, bez ohledu na hodnoty hypokretinu a pohlaví, však měly ve srovnání s kontrolami vyšší počet obézních pacientů, nejvýrazněji u žen, což dosáhlo významnosti jak u pacientek s deficitem hypokretinu, tak u pacientů s normálními hodnotami hypokretinu v CSF (p = 0,003, resp. 0,005). Počet obézních pacientů mezi muži s deficitem hypokretinu byl také statisticky významně vyšší než u kontrol (p = 0,005), ale bez statisticky významného rozdílu oproti mužům s narkolepsií s normální hladinou hypokretinu. Pacienti s idiopatickou hypersomnií měli nižší průměrný BMI než kontroly, ale nedosahoval statistické významnosti (p = 0,29), přičemž žádný pacient nebyl obézní a pouze 2 pacientky měly nadváhu.

Koncentrace leptinu v séru

Koncentrace leptinu v séru (obr. 2A a B) vykazovaly výrazné rozdíly mezi pohlavími, s nižšími hodnotami u mužů a přibližně 5krát vyšším nárůstem na jednotku BMI u žen než u mužů. To bylo zjištěno i u našich kontrol a pacientů. Sérový leptin a poměr leptin/BMI byly proto hodnoceny pro každé pohlaví zvlášť (tabulka 1). Mírně vyšší průměrný sérový leptin u narkoleptiků s nízkými hodnotami hypokretinu ve srovnání s pacienty s normálními hodnotami hypokretinu nebyl statisticky významný (p = 0,25), ale koreloval s vyšším BMI. Průměrný poměr leptin/BMI byl nižší u obou skupin narkolepsií u žen ve srovnání s kontrolami (p = 0,44) a mírně vyšší u pacientů s narkolepsií s nedostatkem hypokretinu, ale nedosáhl statistické významnosti. Pacienti s idiopatickou hypersomií měli nižší hodnoty leptinu v séru a poměr leptin/BMI než kontroly, přičemž u pacientek se blížil statistické významnosti pro sérový leptin (p = 0,057).

Koncentrace leptinu v CSF

Vztah mezi koncentracemi leptinu v CSF a séru je znázorněn na obrázcích 3A a B. Průměrný poměr CSF/sérum byl ve všech skupinách pacientů podobný, s průměrným poměrem 0,017, s výjimkou pacientů s hodnotami leptinu > 25 ng/ml, u nichž poměr CSF/sérum klesal. Mezi pacienty s deficitem hypokretinu a pacienty s normálními koncentracemi hypokretinu v CSF nebo idiopatickou hypersomnií nebyl v poměru leptin/serum žádný rozdíl.

HbA1C

Koncentrace HbA1C byly u všech pacientů i kontrol v normě, bez významných rozdílů mezi skupinami (tab. 1).

DISKUSE

Průměrný BMI u pacientů s narkolepsií se významně nelišil od kontrol, ale významně vyšší počet pacientů s narkolepsií byl ve srovnání s kontrolami obézní. To může naznačovat, že někteří pacienti s narkolepsií jsou obzvláště náchylní k rozvoji obezity, i když se nemusí jednat o obecnou tendenci u pacientů s narkolepsií. Obezita byla nejčastější u pacientek s narkolepsií s nedostatkem hypokretinu v CSF, ale zvýšený počet s obezitou byl zjištěn i v odpovídající skupině pacientů mužského pohlaví a u pacientek s narkolepsií s normálními hodnotami hypokretinu. Prevalence nadváhy u pacientů s narkolepsií se významně nelišila od kontrol.

Pacientky s idiopatickou hypersomnií měly nižší BMI než kontroly. Průměrný poměr leptin/BMI byl také o něco nižší než u ostatních skupin. Mužů s idiopatickou hypersomnií bylo příliš málo pro statistické vyhodnocení a pacientek bylo méně a byly mladší než ostatní skupiny pacientů, takže interpretace těchto výsledků je nejistá; ale výsledky jsou v souladu s pozorováními v jiných studiích.19,22 Ačkoli celková doba spánku u našich pacientů nebyla do studie zahrnuta, pacienti s narkolepsií i pacienti s idiopatickou hypersomnií trpěli hypersomnií jako součástí své poruchy. Naše zjištění tedy ukazují na sklon k nadváze a obezitě u narkolepsie s kataplexií, který nesouvisí s hypersomnií obecně nebo s nedostatkem hypokretinu v CSF, ale může být spojen s narkoleptickým stavem jinými mechanismy.

Leptin je produkován v tukových tkáních a bylo prokázáno, že má účinek snižující chuť k jídlu, což pravděpodobně ovlivňuje neurony produkující hypokretin.23,24 Dřívější studie uváděly snížený sérový leptin u pacientů s narkolepsií,25,26 ale výsledky se nepodařilo potvrdit v pozdějších studiích na velkých souborech pacientů.22,27 Nepotvrdila se ani v této studii, v níž pacienti s narkolepsií s normálními a nízkými koncentracemi hypokretinu v CSF měli podobný poměr leptin/BMI, který se statisticky nelišil od kontrol. Navíc nebyl zjištěn žádný rozdíl v koncentracích leptinu dosahujících do CNS u pacientů s nízkou a normální hladinou hypokretinu v CSF, protože poměr leptinu v CSF/séru je u obou skupin narkolepsií stejný. Možná snížená citlivost na leptin v důsledku defektních neuronů produkujících hypokretin nemůže vysvětlit obezitu u narkolepsie, protože sklon k obezitě byl zjištěn jak u pacientů s narkolepsií s deficitem hypokretinu, tak u pacientů s normálními hodnotami hypokretinu.

V této studii byl průměrný HbA1C u pacientů i kontrol v normě a neodhalil žádné zvýšené riziko diabetu 2. typu. V jiné nedávné studii14 však výsledky naznačily přítomnost metabolického syndromu u více než poloviny pacientů s narkolepsií s kataplexií, a to i přes nižší denní příjem potravy ve srovnání s pacienty s idiopatickou hypersomnií. Pro srovnání nebyli vyšetřeni žádní pacienti s narkolepsií a normálními hodnotami hypokretinu, takže případnou roli deficitu hypokretinu nebylo možné určit. Jiné nedávné studie naznačily u pacientů s narkolepsií sklon k mírným poruchám příjmu potravy, většinou klasifikovaným jako EDNOS (porucha příjmu potravy jinak nespecifikovaná).28,29 To se však nepodařilo potvrdit ve větší studii 116 pacientů s narkolepsií.30 Možný vztah mezi poruchami příjmu potravy a nadváhou u narkolepsie tedy stále zůstává nejasný.

Jiné předchozí studie naznačily vztah mezi krátkým trváním spánku a zvýšeným rizikem diabetu 2, hypertenze a nadváhy.31-33 Během spánku se mění několik metabolických a hormonálních procesů, které úzce souvisejí s cyklem spánek-bdění. Ačkoli jak idiopatická hypersomnie, tak narkolepsie se vyznačují hypersomnií, narkolepsie se často vyznačuje fragmentovaným nočním spánkem a krátkými denními spánkovými záchvaty, zatímco pro idiopatickou hypersomnii jsou charakteristické dlouhé doby spánku a zvýšené množství hlubokého NREM spánku.34,35 Fragmentovaný a přerušovaný spánek u narkolepsie může mít případně vliv na tělesnou hmotnost a metabolické procesy, což však v této studii nebylo hodnoceno a může to vyžadovat další zkoumání.

Závěrem naše zjištění poukazují na tendenci k nadváze a obezitě u narkolepsie s kataplexií, která nesouvisí s nedostatkem hypokretinu v CSF ani s hladinou leptinu, ani s hypersomnií obecně, ale může být spojena s narkoleptickým stavem jinými mechanismy.

VYHLÁŠENÍ O ZÁVĚRU

Nejednalo se o průmyslově podporovanou studii. Autoři neuvedli žádný finanční střet zájmů.

.