Alai

Demyelinizační ON (ON) u dospělého člověka je jedním z nejčastějších důvodů, proč mladý pacient vyhledá konzultaci neurooftalmologa. Tento stručný průvodce pomůže všeobecnému oftalmologovi porozumět následujícím skutečnostem:

1. ON je klinická diagnóza, a proto je zobrazení mozku a očnice magnetickou rezonancí (MRI) s gadoliniem užitečné k dokumentaci zesílení zrakového nervu i demyelinizačních lézí bílé hmoty v mozku. Ačkoli v typických případech nejsou sérologická vyšetření na zánětlivou, infiltrativní nebo infekční etiologii nutná, v atypických případech mohou tato vyšetření pomoci odlišit demyelinizační nebo idiopatickou ON od alternativní etiologie. Stejně tak analýza mozkomíšního moku (CSF) není pro stanovení diagnózy nutná, ale může být zvážena v případech, které jsou atypické (např. výrazná ztráta zraku na počátku, oboustranná ON, případy, které progredují nebo se nezotavují).

2. Typická (tj, akutní, jednostranná ztráta zraku, relativní aferentní pupilární defekt (RAPD), bolest při pohybu oka a normální vyšetření fundu u mladého pacienta) ON se obvykle zotaví s dobrou zrakovou prognózou do několika týdnů a normální nebo téměř normální zrakovou funkcí do 6-12 měsíců. Nedostatečné zotavení zraku nebo progresivní ztráta zraku jsou pro ON netypické.

3. Konečná míra zotavení zraku je nezávislá na léčbě kortikosteroidy nebo bez nich, nicméně ve studii ON Treatment Trial (ONTT) intravenózní (IV) steroidy urychlily rychlost zotavení, ale ne konečný výsledek zraku ve srovnání s perorálním prednisonem (1 mg/kg/den) nebo placebem. Ačkoli je tedy přirozený průběh a prognóza typické ON velmi příznivá s léčbou steroidy nebo bez ní, lze steroidy zvážit pro urychlení rychlosti zotavení.

4. Samotný perorální prednison ve standardních dávkách (1 mg/kg/den) se však u ON nedoporučuje, protože ve studii ONTT byla zaznamenána vyšší míra recidivy ve srovnání s placebem nebo intravenózními steroidy následovanými perorálním prednisonem. Vyšší dávky (1250 mg/den) perorálního prednisonu by však mohly být zváženy případ od případu.

5. MRI mozku je užitečná po počáteční epizodě ON, protože počet viditelných lézí může stratifikovat riziko pacienta pro rozvoj klinicky definitivní (CD) roztroušené sklerózy (RS) po klinicky izolovaném syndromu (CIS). MRI mozku může odhalit radiografickou diseminaci v čase a prostoru, jak popisují McDonaldova kritéria.

6. Nejčastějším neurologickým onemocněním spojeným s ON je RS a oftalmolog může hrát zásadní roli při snižování morbidity na RS tím, že pochopí roli včasné diagnostiky a odeslání na neurologii ke zvážení léčby RS léky modifikujícími onemocnění (DMD).

Tento článek se zaměří na dospělé, 18 let a starší, u kterých se objeví ON.

Jednotka onemocnění

• Optická neuritida MKN 377.3
• Retrobulbární neuritida (akutní) MKN 377.32
• Optická neuritida blíže neurčená, MKN 377.30

Onemocnění

ON je charakterizováno akutním, jednostranným snížením vidění, dysfunkcí zrakového nervu (snížené centrální a/nebo periferní vidění, snížené barevné vidění, snížený smysl pro kontrast/jas, RAPD a bývá spojeno s periorbitální bolestí zhoršující se při pohybu oka. Periokulární bolest (62 až 92 %) může předcházet ztrátě zraku o několik dní a je charakteristická tím, že ji urychluje nebo zhoršuje pohyb oka (87 %). Pokud klinická anamnéza a vyšetření naznačují ON a optický disk se zdá být normální, používá se termín retrobulbární ON. Může se jednat o počáteční projev RS se zřejmými důsledky pro budoucí diagnózu, prognózu a léčbu. Prevalence se zhruba odhaduje na 1-5/100 000 v závislosti na zeměpisné poloze a etnické příslušnosti.

Etiologie

Předpokládá se, že se jedná o autoimunitní, zánětlivý, demyelinizační proces, přičemž bylo navrženo mnoho různých patofyziologických mechanismů, které jsou nadále zkoumány.

Rizikové faktory

• Poměr žen a mužů 3:2
• Mladý věk (20-45 let)
• Příhodu běžně provází prodromální onemocnění podobné chřipce, ale ne vždy se vyskytuje
• Pacienti s RS mají často ON a až 75 % pacientů s CDMS prodělá během života alespoň jednu epizodu ON. Navíc pitvy pacientů s RS ukazují, že až 90 % z nich mělo nějaké postižení zrakového nervu.

Obecná patologie

Imunitně zprostředkovaná zánětlivá demyelinizace zrakového nervu. Dochází k destrukci myelinu, což způsobuje, že axony špatně vedou impulzy a samotné axony se poškozují v závislosti na stupni zánětu uvnitř léze. Při ON tak často dochází k poškození axonů gangliových buněk sítnice.

Patofyziologie

Po destrukci myelinu začnou axony gangliových buněk sítnice degenerovat. Monocyty se lokalizují podél cév a makrofágy je následují, aby odstranily myelin. Poté dochází k proliferaci astrocytů s ukládáním gliové tkáně v místech, kde se předtím mohly nacházet axony. Těchto gliotických (sklerotických) oblastí může být v celém mozku a míše mnoho, proto se používá termín roztroušená skleróza.

Bylo navrženo mnoho různých teorií vzniku RS, ale žádná není prokázána. Podle jedné z teorií může být za autoimunitní zánětlivou reakci zodpovědný virový spouštěč. V jedné nedávné studii byla v mozkomíšním moku některých pacientů s ON nalezena virová DNA, což naznačuje, že při vzniku tohoto onemocnění může hrát roli virus varicella zoster a virus herpes simplex.26

Diagnóza

ON je klinická diagnóza, která se stanoví, když se u pacienta objeví

• Jednostranné (ale může být i oboustranné) snížení zrakové ostrosti
• Bolest. s pohybem očí a/nebo periorbitálním diskomfortem
• RAPD, pokud je jednostranná nebo oboustranná a asymetrická
• Defekt zorného pole (ztráta vrstvy nervových vláken nebo centrální)
• Normální-vypadající fundus (retrobulbární ON), ačkoli otok zrakového nervu může být pozorován až v 35 % případů.

Historie

Důležitost zrakového nervu je známa již od dob Řeků. Galén jej uznával jako kanál vedoucí z mozku do oka, ale teprve v období renesance byl zrakový nerv a sítnice uznány za skutečný orgán vidění namísto čočky. Navzdory nedorozuměním ohledně přesné funkce zrakového nervu rozpoznali raně středověcí lékaři včetně Hunayna ibn Ishaqa v roce 800, že špatně reagující rozšířená zornice může znamenat poškození nebo překážku na úrovni zrakového nervu.

Po zavedení oftalmoskopu na konci 19. století se vypracovalo jasnější chápání očních chorob s ohledem na etiologii. Thomas Allbutt poprvé navrhl, že ON může být způsobena toxiny a infekčními agens, a upozornil, že je nejčastěji spojena s jinými neurologickými abnormalitami.

Zajímavé je, že téměř 2000 let historie medicíny uznávalo určitou souvislost mezi ukončením menstruace a onemocněním zrakového nervu, ale až Harvey Cushing na počátku 20. století prokázal, že etiologií jsou nádory hypofýzy komprimující chiasmata zrakového nervu.27

Příznaky

• Prodromální virové onemocnění, může, ale nemusí být přítomno
• Akutní ztráta zraku, která má tendenci se zhoršovat během několika dní a vrcholí přibližně 2 týdny před zlepšením. Nepříjemné pocity nebo bolest očí, zejména při pohybu očí (mírné až silné)
• Mohou se vyskytnout fosfeny (záblesky světla)
• Vidění může být rozmazané při zvýšení tělesné teploty během cvičení nebo koupání v teplé až horké vodě (Uhthoffův jev)
• „Vyprané“ barevné vidění
• Změněné vnímání pohybu. (Pulfrichův fenomén)

Známky

• Snížená zraková ostrost
• Snížené barevné vidění (desaturace červené barvy) a/nebo snížený smysl pro kontrast/jas
• RAPD, pokud nejsou postiženy obě oči nebo pokud RAPD nebyla dříve přítomna na kontralaterálním oku
• U RS mohou být přítomny další eferentní léze (např.g., oční dysmetrie nebo internukleární oftalmoplegie)
• Jakákoli vrstva nervových vláken nebo centrální skotom na Amslerově mřížce a/nebo konfrontačním zorném poli nebo formálním vyšetření zorného pole
• Obvykle normální fundus, ale edém optického disku může být pozorován až v 35 %. Absence edému optického disku je tedy u ON spíše pravidlem než výjimkou.
• Cévní pochvy sítnice, pars planitis (periflebitida se vyskytuje u 5-10 % pacientů s ON)

Fyzikální vyšetření

• Snellenova zraková ostrost s nejlepší korekcí na dálku a/nebo na blízko
• Barevné vidění a/nebo měření kontrastu (např, Pelli-Robson nebo VisTech)
• Test kyvnou svítilnou pro RAPD
• Hodnocení extraokulárních pohybů
• Konfrontace a automatické měření zorného pole (ačkoli se automatická perimetrie ukázala jako velmi užitečná při zjišťování progrese a obnovy úbytku zorného pole u ON, vzorce defektů zorného pole nejsou nijak zvlášť užitečné při rozlišování ON od jiné formy onemocnění zrakového nervu (např. ischemické, kompresivní)).
• Amslerova mřížka s nejlepší korekcí centrálních defektů zorného pole (uvědomte si, že tento test může být abnormální i u makulárního onemocnění)
• Biomikroskopie/přímá oftalmoskopie zrakového nervu a sítnice

Klinická diagnóza

ON se klinicky diagnostikuje podle příznaků akutního jednostranného poklesu vidění, bolestí očí (zejména při pohybu), RAPD (v jednostranných nebo oboustranných asymetrických případech), snížením barevného vidění/kontrastního/jasového vjemu a defektem zorného pole.

Méně často se mohou pacienti projevovat absencí bolesti očí, absencí orbitálního diskomfortu, oboustrannou, výraznou ztrátou zraku a závažným otokem optického disku s krvácením nebo exsudáty sítnice. Tyto případy by měly být zváženy pro další vyšetření, aby se zjistilo, zda lze nalézt základní zánětlivý nebo infekční proces.

MRI zobrazující zesílení zrakového nervu po podání gadolinia je užitečné, ale není nutné pro stanovení klinické diagnózy. Hlavní indikace MRI je odvozena od její prognostické hodnoty pro přítomnost nebo budoucí vývoj RS. MRI je v diagnostice ON mnohem lepší než počítačová tomografie (CT). V retrospektivní observační sérii pacientů s akutní ON, u kterých bylo do 20 dnů od ztráty zraku provedeno vyšetření MRI lebky se zesílením gadoliniem a potlačením tuku, došlo k zesílení orbitálního zrakového nervu u (94 %) pacientů. Zvětšení zrakového nervu není specifické pro ON a podobný vzhled na MRI lze pozorovat u mnoha jiných zánětlivých neuropatií zrakového nervu.

Diagnostické postupy

Optická koherentní tomografie (OCT) peripapilární vrstvy nervových vláken sítnice (pRNFL) je užitečná jako doplňkové měření funkce nervu u pacientů s ON. OCT může kvantifikovat nástup bledosti optického disku, která následuje 6-8 týdnů po nástupu ON. Atrofie zrakového nervu může být při biomikroskopii nenápadná, proto je OCT užitečné pro detekci a kvantifikaci atrofie zrakového nervu. OCT pRNFL slouží také k edukaci a dokumentaci pacientů. Obrázek 1 níže ukazuje příklad OCT snímku z pravého oka pacienta po 2,5 měsících a levého oka po 3,5 měsících od prezentace. U retrobulbární ON však může být OCT zpočátku normální a teprve po zotavení z akutní ON se zobrazí pRNFL nebo úbytek makulárních gangliových buněk.

Je známo, že ON vykazuje zpožděnou odpověď na vzorové zrakové evokované potenciály (P-VEPs), a v poslední době je zájem o použití transorbitální sonografie ke zvýšení diagnostické přesnosti ON měřením rozdílů v průměru pochvy zrakového nervu. Jedna studie prokázala 68% senzitivitu a 88% specificitu této metody, ale nebylo zjištěno, že by byla lepší než P-VEP. 22,29

Pro určení, zda ON představuje CIS nebo souvisí s RS, se používají McDonaldova kritéria. Cílem těchto kritérií je diagnostikovat RS, pokud se u pacienta objeví CIS, který pravděpodobně souvisí s RS. Podle nejnovějších doporučení má být u všech pacientů, u nichž má lékař vysoké podezření na RS, provedena magnetická rezonance. MRI míchy v těchto případech není povinná, ale měla by být zvážena u pacientů s postižením páteře, u pacientů s progresivními příznaky a u pacientů, kteří pocházejí z atypické populace (např. nebílí nebo starší jedinci). Níže uvedený obrázek 2 shrnuje McDonaldova kritéria z roku 2017.31 Změny oproti kritériím z roku 2010 zahrnují ustanovení, že u pacientů s klinicky izolovaným syndromem a klinickým nebo zobrazovacím důkazem diseminace v prostoru, kteří nesplňují kritéria diseminace v čase podle MRI z roku 2010, poskytuje analýza mozkomíšního moku prokazující oligoklonální pásy dostatečnou podporu pro jistou diagnózu RS. Důležité je, že léze optického nervu viditelné na zobrazovacích metodách by neměly být při stanovení diseminace v prostoru při použití McDonaldových kritérií brány v úvahu z důvodu nedostatečných důkazů.31

Kritéria také uvádějí, že na MRI je jedna nebo více T2 hyperintenzních lézí v periventrikulární, kortikální nebo juxtakortikální, infratentoriální nebo míšní oblasti průkazem diseminace v prostoru. V nejnovějších aktualizovaných pokynech není třeba pro diagnostické účely rozlišovat mezi symptomatickými a asymptomatickými lézemi. Diseminaci v čase prokazují gadoliniem zesílené a nezesílené léze, které se objevují současně, nebo nové léze objevující se na nedávném zobrazení ve srovnání se starším zobrazením.31

Klinik by měl mít na paměti, že periventrikulární léze, které mohou být klasické pro RS, jsou také nespecifické a u starších osob se mohou projevit jako nespecifické nálezy.

Při přístupu k pacientovi s ON se nejčastěji provádí MRI mozku a očnic.32 Zobrazení může ukázat některé velké rozdíly mezi etiologií ON, ať už se jedná o myelin oligodendrocyt glykoprotein (MOG) -ON, neuromyelitis optica spectrum disorder (NMOSD -ON nebo MS-ON. Oboustranné postižení zrakových nervů je častější u NMOSD-ON a MOG-ON. Retrobulbární postižení zrakového nervu se častěji vyskytuje u MOG-ON a intrakraniální postižení se častěji vyskytuje u NMOSD-ON. MOG-ON může být spojen se zvětšením pochvy zrakového nervu a okolního orbitálního tuku. Obrázek 3 shrnuje zobrazovací charakteristiky ON.33

Obrázek 1

Obrázek 2: Obr. 1. Zraková čočka je zřetelná: McDonaldova kritéria pro diagnostiku roztroušené sklerózy z roku 2017 u pacientů s atakou na počátku31

	Počet lézí s objektivním klinickým důkazem	Další údaje potřebné pro diagnostiku roztroušené sklerózy. skleróza
≥2 klinické ataky	≥2	Žádné
≥2 klinické ataky	1 (plus jasný historický důkaz předchozí ataky. s lézí v odlišné anatomické lokalitě)	Žádný
≥2 klinické ataky		Šíření v prostoru prokázané další klinickou atakou, která zahrnuje jiné místo CNS nebo pomocí MRI
1 klinický záchvat	≥2	Diseminace v čase prokázaná dalším klinickým záchvatem nebo pomocí MRI OR prokázání CSF-specifických oligoklonálních pásů
1 klinický záchvat		Diseminace v prostoru prokázaná dalším klinickým záchvatem implikujícím jiné místo CNS nebo pomocí MRI AND Diseminace v čase prokázaná dalším klinickým záchvatem nebo pomocí MRI NEBO průkaz CSF-specifických oligoklonálních pásů

Obrázek 3: Diagnostické zobrazovací stopy u ON33

	NMOSD-ON	MOG-ON	MS-.ON
Distribuce lézí ON	Bilaterální	Bilaterální	Unilaterální
Postižení segmentu	Intrakraniální, chiasmové, optického traktu	Retrobulbární	Retrobulbární a kanálové
Délka lézí	Podélně rozsáhlé	Podélné extenzivní	Krátký segment/ohnisko
Stupeň zduření ON	Mírný	Těžký	Mírný
Lokalizace postkontrastního zesílení	Zrakový nerv	Zrakový nerv a perineurální	Zrakový nerv
Přítomnost lézí na MRI mozku	Běžně. pozorovány	Zřídka pozorovány	Často pozorovány
Umístění/charakteristika mozkových lézí	Hypotalamické léze častější než MOG-ON a MS-ON; zadní jáma a periakveduktální šedá	Velké, tumefaktivní léze; kortikální a subkortikální léze	Periventrikulární, ovoidní léze; subkortikální a juxtakortikální léze

Pro diagnózu ON není nutná lumbální punkce. Spinální punkce může také pomoci vyloučit zvýšený intrakraniální tlak v případech atypické bilaterální ON s bilaterálním edémem přední ploténky. V atypických případech zánětu zrakového nervu lze také vyšetřit mozkomíšní mok na infekční a zánětlivá onemocnění.

Laboratorní vyšetření

Bilaterální ON se špatným zotavením zraku je atypická a lze zvážit další vyšetření s krevními testy na NMOSD, MOG a další infekční a zánětlivá onemocnění a neurozobrazení mozku a páteře.

Pokud došlo ke ztrátě zraku u mladého muže s významnou rodinnou anamnézou mužů s bilaterální ztrátou zraku příbuzných s matkou, mělo by se zvážit genetické poradenství a testování na Leberovu hereditární optickou neuropatii (LHON). U pacientů s LHON je mnohem menší pravděpodobnost obnovení zraku a kontralaterální oko je často postiženo během několika týdnů až měsíců po prvním oku.

Diferenciální diagnóza

Diferenciální diagnóza pro retrobulbární optickou neuritidu (normální vzhled zrakového nervu a ztráta zraku)

• Zapomeňte, že níže uvedené stavy jsou obvykle nebolestivé povahy, zatímco 92 % pacientů s demyelinizační ON má nějakou formu bolesti oka a/nebo bolesti oka při pohybu.

S relativním aferentním defektem zornice

• Kompresivní léze jako meningeom nebo mukokéla sfenoidálního sinu
• Centrální serózní chorioretinopatie (OCT). makuly může pomoci vyloučit makulární etiologii)
• Incipientní okluze centrální retinální arterie
• Posteriorní ischemická optická neuropatie
• Toxická/metabolická nebo lékováindukované (ethambutol,23 linezolid,24 imatinib28 – ty se projevují časně bez atrofie optického nervu a bývají symetričtější)
• Paracentrální akutní střední makulopatie

Žádný relativní aferentní pupilární defekt

• Výpadky zrakového pole z lézí za laterálním genikulárním tělesem.
• Degenerace sítnice, jako je retinitis pigmentosa
• Makulární onemocnění (OCT makuly pomáhá)
  • Věkem podmíněná makulární degenerace
  • Makulární edém (po operaci katarakty, diabetický)
  • Centrální serózní chorioretinopatie
  • Makulární díra (traumatická, idiopatická)
  • Epiretinální membrána/povrchová vrásčitá makulopatie
  • Akutní makulární neuroretinopatie (AMNR)

Diferenciální diagnostika optické neuritidy (jednostranný edém optického disku, ztráta zraku)

• NMOSD (Devicova nemoc)
• MOG imunoglobulin G-asociovaná porucha (MOGAD)20,30
• Gliální fibrilární kyselý protein (GFAP) meningoencefalomyelitida30 (často vizuálně asymptomatická s bilaterálním edémem disku a zobrazovacími metodami vykazujícími lineární periventrikulární radiální enhancement)
• Přední ischemická optická neuropatie (bývá bezbolestná při povahy)
• Neuroretinitida (časně před vznikem makulární hvězdice)
• Chronická recidivující zánětlivá optická neuropatie (CRION) (bolestivá)
• Probíhající okluze centrální retinální žíly (nebolestivá)
• Papilitida zrakového nervu u pacienta s uveitidou (př.g. Vogt-Koyanagi-Harada (VKH) syndrom, sarkoidóza)
• Diabetická papilopatie (nebolestivá)
• Kompresivní léze podél přední dráhy zrakového nervu (až po optickou chiasma včetně)
• Drúzy zrakového disku (pseudodisc edém, poruchy zorného pole časté v důsledku shlukování disku, nebolestivé)
• Infekční ON (např.syfilis, borelióza, herpes virus (HSV, VZV); Bartonella – často s makulární hvězdičkou při neuroretinitidě)
• Vaskulitida (např. systémový lupus erythematodes, granulomatóza s polyangiitidou)
• Maligní hypertenze (bývá oboustranná)
• Neoplastická (např. leukémie CNS, lymfom CNS, metastatické postižení)
• Zadní skleritida (bolest při pohybu oka, zhoršené vidění, B-scan se ztluštělou cévnatkou a tekutinou – „T-sign“)
• Leberova hereditární optická neuropatie (nebolestivá, teleangiektatické cévy disku)
• Cévní postižení (např. juxtapapilární hemangioblastom, kombinovaný hamartom sítnice a retinálního pigmentového epitelu)
• Radiací indukovaná optická neuropatie
• Syndrom mnohočetných evanescentních bílých teček (MEWDS) (nebolestivá, „znamení věnce“ na fluoresceinové angiografii)

Léčba

The ONTT was a landmark multi-center, randomized, prospective, controlled clinical trial designed to evaluate efficacy and safety of oral prednisone vs. intravenózního metylprednisolonu následovaného perorálním prednisonem ve srovnání s perorálním placebem při léčbě akutní ON. Pacienti byli přijímáni od července 1988 do června 1991. Randomizováno bylo 457 pacientů (85 % bělochů, věkové rozmezí 18-60 let) v 15 různých lékařských centrech s projevy zhoršeného vidění po dobu 8 dnů nebo kratší bez předchozích epizod ON, kteří v současné době neužívali žádný prednison a neměli žádné významné systémové onemocnění: 1) perorální placebo, 2) 250 mg intravenózního solumedrolu q6 hodin po dobu 3 dnů a poté 1 mg/kg prednisonu po dobu 11 dnů, nebo 3) 1 mg/kg samotného PO prednisonu po dobu 14 dnů. Primárními cílovými ukazateli byly kontrastní citlivost a zorné pole a sekundárními ukazateli vidění a barva. Pacienti byli sledováni po dobu minimálně 6 měsíců.

Výsledky ONTT

1. Pacienti léčení steroidy IV se rychleji zotavili během prvních 4-6 týdnů po začátku onemocnění. Nicméně po 6 měsících až 10 letech nebyl mezi pacienty léčenými IV-steroidy a placebem žádný statistický rozdíl v konečném zrakovém výsledku.
2. Samotné orální steroidy v běžných dávkách jsou u akutní ON kontraindikovány z důvodu vyššího počtu recidiv ON

Prakticky by lékaři měli zvažovat různé příčiny ON a mít vysoké podezření na ON jako klinicky izolovaný syndrom spojený s RS.

Léčba zahrnuje intravenózní aplikaci 1000 mg metylprednisolonu denně po dobu 3 dnů, po níž následuje 11denní perorální snižování dávky prednisonu. Bylo prokázáno, že tato léčba urychluje zotavení zraku, ale nezlepšuje dlouhodobé výsledky. Existují také perorální přípravky, které se blíží biologické dostupnosti intravenózního přípravku.33 Adrenokortikotropní hormon byl pro léčbu schválen také v subkutánních nebo intramuskulárních injekcích. V závislosti na etiologii a odpovědi na léčbu ON (NMOSD-ON, MOG-ON, MS-ON atd.) může hrát roli výměna plazmy (PLEX) a intravenózní léčba imunoglobuliny v závislosti na posouzení lékaře. Je zapotřebí další studie určující načasování léčby a přínos těchto modalit.33

Medikamentózní léčba

• Vedlejší účinky IV steroidů by měly být plně diskutovány, zejména u diabetiků.
• Nízké dávky (60 mg/den) perorálních steroidů jsou kontraindikovány u pacientů, kteří mají akutní ON, zejména u pacientů, kteří nesou diagnózu RS
• Někteří specialisté na RS a neurooftalmologové používají metylprednisolonový (Solumedrol) koktejl. Místo toho, aby podávali 1 g Solumedrolu intravenózně, zředí prášek v nápoji smoothie a pacient pije jednu dávku denně po dobu 3 dnů. Nápoj smoothie maskuje hořkou chuť. V této formě není v místních lékárnách obvykle k dispozici. K léčbě akutní ON byla použita také injekce repozitárního kortikotropinu (intramuskulárně/subkutánně) v dávce 80 jednotek/1 ml.

Medicínské sledování

Testování zrakové ostrosti (barevné vidění a/nebo kontrast může objasnit jemné změny, které nejsou vidět při testování Snellenovy ostrosti).

Pokud nelze vyloučit neuroretinitidu jako příčinu, mělo by rozšířené vyšetření o 4 týdny později ukázat makulární hvězdu, pokud byla neuroretinitida skutečně příčinou. Obrázek makulární hvězdy by se však u RS neočekával a naznačuje atypickou ON.

K vyloučení skutečného edému zrakového nervu lze provést fluoresceinový angiogram, pokud je podezření na LHON nebo jinou etiologii než RS.

Vyšetření zorného pole při nástupu onemocnění, pokud je to možné (Humphreyho zorné pole nebo Goldmannovo zorné pole), a opakovat při kontrole zorného pole za 3, 6 a 12 měsíců.

OCT pRNFL na začátku, při návštěvě za 6-8 týdnů a při sledování za 6 měsíců pro kvantifikaci optické atrofie.

Všichni pacienti s podezřením na ON by měli mít v době prezentace MRI s potlačeným kontrastem pro diagnostické a prognostické účely.

Komplikace

Vizuální prognóza je vynikající s normálním až téměř normálním zotavením. Pacienti si přesto mohou stěžovat na snížený smysl pro jas, deficit kontrastu a ztrátu stereopse. Je důležité je na začátku upozornit, že i když je zotavení zraku v normě, stále mají možnost:

• trvalá ztráta zraku buď mírná (20/30) až těžká (20/200 nebo horší)
• trvalé skotomy, které mohou omezovat řízení
• recidivy

IV steroidy ve vysokých dávkách pro léčbu ON podle ONTT mohou způsobit nespavost, změny nálady, dyspepsii, zvýšení tělesné hmotnosti, návaly, nevolnost, zvracení a zvýšený krevní tlak. Pacientům je třeba doporučit užívání inhibitoru protonové pumpy, jako je omeprazol, a možná bude třeba vyhledat lékařskou pomoc kvůli úzkosti a nespavosti. Diabetici mohou být ohroženi epizodami hyperglykémie a také diabetickou ketoacidózou. Je nutná spolupráce s primárním lékařem pacienta, internistou nebo endokrinologem. Pacienti mají tendenci mít více nežádoucích účinků při perorálním vysazování prednisonu. Někteří lékaři zkracují zkracování nebo nepředepisují žádné zkracování, jiní předepisují prodloužené zkracování po dobu jednoho měsíce. Během užívání kortikosteroidů je vhodné předepsat vápník a vitamin D.

Prognóza

Převážná většina (94 %) pacientů získá po 5 letech zrak 20/40 nebo lepší. Pouze 3 % pacientů měla v 5 letech zrak 20/200 nebo horší (na základě ONTT).

K obnově zraku dochází zpravidla do 1 měsíce od začátku onemocnění a většina se obnoví do 1-3 měsíců. Po 6 měsících mají pacienti tendenci mít podobné zrakové výsledky bez ohledu na to, zda byli léčeni intravenózními steroidy nebo placebem. Zlepšení zraku může trvat až jeden rok. Dlouhotrvající bolest při pohybu oka, nedostatečné zotavení, recidiva do 2 měsíců by měly lékaře upozornit na přehodnocení atypických příčin ON, jako je sarkoidóza, syfilis nebo idiopatická autoimunitní ON reagující na steroidy .

Jak je uvedeno výše, až u 28 % pacientů došlo k recidivě ON spojené s perorálním prednisonem. V důsledku toho jsou perorální steroidy v dávce 1 mg/kg/den kontraindikovány při léčbě akutní ON.

Protože ON je častá u pacientů, kteří mají RS, (až 75 % má alespoň jednu epizodu ON za život), jsou tito pacienti ohroženi rozvojem CDMS. ONTT ukázala, že i bez přítomnosti jakýchkoli lézí na MRI existuje 16% pravděpodobnost rozvoje RS za 5 let, 22% za 10 let a 25% za 15 let. Jedna nedávná studie v Jižní Koreji ukázala, že 7letá míra konverze na RS byla 10,6 %.25

Po 10 letech bylo celkové riziko RS 38 % po první epizodě ON. Toto riziko činí 56 %, pokud byla na MRI zjištěna jedna nebo více lézí. Riziko je nižší, pokud je pacient muž, je přítomen otok disku, není přítomna bolest, pacient nemá zrakové vnímání světla, je patrný těžký otok optického disku s krvácením nebo se vyskytují makulární exsudáty, např. hvězdicovitý vzor sítnice. U pacientů s CDMS byl medián doby do stanovení diagnózy 3 roky a 34 % diagnóz bylo stanoveno v prvních 2 letech, zatímco 72 % do 5 let.

V 15 letech bylo celkové riziko RS 50 % po počáteční epizodě ON a silně souviselo s přítomností lézí na základní nekontrastně zesílené MRI mozku. U 25 % pacientů bez lézí na základní MRI mozku se během sledování vyvinula RS ve srovnání se 72 % pacientů s 1 nebo více lézemi. Mezi základní faktory spojené s nižším rizikem vzniku RS patřilo mužské pohlaví, závažný otok optického disku a atypické rysy ON.

Pacienti s příznaky a symptomy CIS, jako je ON, vyžadují okamžité provedení MRI mozku na léze, aby se zjistilo, zda jsou pacienti vystaveni vysokému riziku vzniku CDMS. Úloha zahájení léčby DMD pro RS v době první epizody ON by měla být zvážena v závislosti na nálezu na MRI mozku i na neurologickém vyšetření.

Další zdroje

• www.nanos-web.org
• Boyd K, Rizzuto PR. Optická neuritida. American Academy of Ophthalmology. EyeSmart® Eye health (Zdraví očí). https://www.aao.org/eye-health/diseases/optic-neuritis-list. Přístup 21. března 2019.

1. Miller NR, Newman NJ, et al, eds. Walsh & Hoyt’s Clinical Neuro-ophthalmology (Hoytova klinická neurooftalmologie). Vyd. 6. Lippincott Williams & Wilkins; 2005:3460-3497.

2. Neurooftalmologie, oddíl 5. Basic and Clinical Science Course, AAO, 2003.

3. Cleary PA, Beck RW, Anderson MM Jr, et al. Design, methods, and conduct of the Optic Neuritis Treatment Trial. Control Clin Trials. 1993;14(2):123-42.

4. Studijní skupina pro optickou neuritidu. Pětileté riziko vzniku RS po prodělané optické neuritidě. Zkušenosti ze studie Optic Neuritis Treatment Trial. Neurologie. 1997;49:1404-1413.

5. Trobe JD, Sieving PC, Guire KE, et al. Dopad studie léčby optické neuritidy na praxi oftalmologů a neurologů. Ophthalmology. 1999;106(11):2047-53.

6. Jacobs LD, Beck RW, Simon JH, et al. Intramuskulární léčba interferonem beta-1a zahájená během první demyelinizační příhody u roztroušené sklerózy. Studijní skupina CHAMPS. N Engl J Med.2000;343:898-904.

7. McDonald WI, Compston A, Edan G, et al. Recommended diagnostic criteria for multiple sclerosis: guidelines from the International Panel on the diagnosis of multiple sclerosis. Ann Neurol.2001;50(1):121-7.

8. Comi G, Filippi M, Barkhof F,et al.; Early Treatment of Multiple Sclerosis Study Group. Vliv časné léčby interferonem na konverzi do definitivní roztroušené sklerózy: randomizovaná studie. Lancet. 2001;357(9268):1576-82.

9. Optic Neuritis Study Group. Profily s vysokým a nízkým rizikem rozvoje roztroušené sklerózy během 10 let po zánětu zrakového nervu. Arch Ophthalmol. 2003;121:944-949.

10. Fisher JB, Jacobs DA, Markowitz CE, et al. Vztah zrakových funkcí k tloušťce vrstvy nervových vláken sítnice u roztroušené sklerózy. Ophthalmology. 2006;113(2):324-32. Epub 2006 Jan 10.

11. Kappos L, Freedman MS, Polman CH, et al. Long-term effect of early treatment with interferon beta-1b after a first clinical event suggestive of multiple sclerosis: 5-year active treatment extension of the phase 3 BENEFIT trial. Studijní skupina BENEFIT. Lancet Neurol. 2009;8(11):987-97. Epub 2009 Sep 10.

12. Comi G. Posun paradigmatu směrem k časnější léčbě roztroušené sklerózy interferonem beta. Clin Ther. 2009;31(6):1142-57.

13. El-Dairi M, Bhatti MT, Vaphiades MS. Výstřel adrenalinu. Surv Ophthalmol. 2009;54(5):618-24.

14. Vaphiades MS1, Doyle J, Hudgins PA, Brat DJ. Akutní monokulární ztráta zraku u starší ženy: neurooftalmologická urgentní situace. J Neuroophthalmol. 2013 ;33(4):390-3.

15. Nikoskelainen E. Symptomy, příznaky a časný průběh optické neuritidy. Acta Ophthalmol (Copenh). 1975;53:254-72.

16. Trapp BD, Peterson J, Ransohoff RM, Rudick R, Mörk S, Bö L. Axonální transekce v lézích roztroušené sklerózy. N Engl J Med. 1998 ;338(5):278-85.

17. Sellebjerg F1, Nielsen HS, Frederiksen JL, Olesen J. A randomized, controlled trial of oral high-dose methylprednisolone in acute optic neuritis. Neurologie. 1999 ;52(7):1479-84.

18. Kupersmith MJ, Alban T, Zeiffer B, Lefton D: Kontrastně zesílená magnetická rezonance u akutní neuritidy optiku: vztah ke zrakové výkonnosti. Brain (Mozek). 2002;125:812-22.

19. Optic Neuritis Study Group. Riziko roztroušené sklerózy po optické neuritidě: závěrečné sledování studie léčby optické neuritidy. Arch Neurol. 2008;65(6):727-32.

20. Chen JJ, Flanagan EP, Jitprapaikulsan J, et al. Myelin oligodendrocyte glycoprotein antibody-positive optic neuritis: Klinické charakteristiky, radiologická vodítka a výsledky. Am J Ophthalmol. 2018;195:8-15.

21. Chen JJ, Pittock SJ, Flanagan EP, Lennon VA, Bhatti MT. ON v éře biomarkerů. Surv Ophthalmol. 2020;65(1):12-17.

22. Elkholy SH, El-Jaafary SI, Kotb MS, El Gohary AM, Elbhy BA. Transorbitální sonografie versus zrakové evokované potenciály u akutní demyelinizační optické neuritidy. Multiple Sclerosis and Related Disorders. 2020;40:101934. doi: https://doi.org/10.1016/j.msard.2020.101934.

23. Fang JT, Ming-Yang,Chen YC FAU – Chang, Chang MY. Ethambutolem indukovaná optická neuritida u pacientů v konečném stadiu onemocnění ledvin na hemodialýze: Dvě kazuistiky a přehled literatury. Renální selhání JID – 8701128. (0886-022; 0886-022).

24. Frippiat F, Bergiers C, Michel C, Dujardin J, Derue G. Závažná oboustranná neuritida optického nervu spojená s dlouhodobou léčbou linezolidem. J Antimicrob Chemother. 2004;53(6):1114-1115.

25. Lee J, Han J, Yang M, Oh SY. Populační výskyt optické neuritidy u dětí a dospělých a riziko roztroušené sklerózy. Ophthalmology. 2020;127(3):417-425.

26. Ordoñez G, Rivas V, Santos M, et al. Herpes viry u optické neuritidy: Podobně jako u Bellovy obrny. Klinická neurologie a neurochirurgie. 2020;188:105588. doi: https://doi.org/10.1016/j.clineuro.2019.105588.

27. Reeves C, Taylor D. Historie zrakového nervu a jeho onemocnění. Eye. 2004;18(11):1096-1109.

28. Rotstein DL, Sawicka K, Bharatha A, Montalban X, Lipton JH. Demyelinizace CNS po zahájení léčby inhibitorem tyrozinkinázy imatinibem: A report of two cases (Zpráva o dvou případech). Mult Scler. 2019:1352458519892914.

29. Schroeder C, Katsanos AH, Ayzenberg I, et al. Atrofie zrakového nervu detekovaná transorbitální sonografií u pacientů s demyelinizačním onemocněním centrálního nervového systému. Eur J Neurol. 2020;27(4):626-632.

30. Levin MH. Demyelinizační neuritida optiku a její podtypy. Int Ophthalmol Clin. 2019;59(3).

31. Thompson AJ, Banwell BL, Barkhof F a kol. Diagnostika roztroušené sklerózy: revize McDonaldových kritérií z roku 2017. The Lancet Neurology. Invalid date;17(2):162-173.

32. Meltzer E, E, Frohman EM FAU – Costello, M, Costello FE FAU – Burton, C, Burton JM FAU – Frohman, Frohman TC. Měla by se u pacientů s klinicky izolovanou optickou neuritidou rutinně provádět magnetická rezonance páteře? Journal of neuro-ophthalmology : the official journal of the North American Neuro-Ophthalmology Society JID – 9431308.

33. Horton L, Bennett JL. Akutní léčba optické neuritidy: An evolving paradigm. Journal of neuro-ophthalmology : the official journal of the North American Neuro-Ophthalmology Society. Invalid date; 38(3):358-367.

34. Iorga RE, Moraru A, Ozturk MR, Costin D. The role of optical coherence tomography in optic neuropathies [Úloha optické koherentní tomografie u optických neuropatií]. Romanian journal of of ofhthalmology. 2018;62(1):3-14.