Dotaz
Jaká je pravděpodobná etiologie a léčba nové denní přetrvávající bolesti hlavy (NDPH) po mononukleóze?
Odpověď Orly Avitzur, MD, MBA
Druhé vydání klasifikace Mezinárodní společnosti pro bolesti hlavy (IHS) uznává NDPH jako samostatnou jednotku od chronické tenzní bolesti hlavy – je popsána jako jedinečná v tom, že bolest hlavy je každodenní a neustupující od okamžiku vzniku a vyskytuje se typicky u jedinců bez bolesti hlavy v anamnéze. Může mít rysy migrény nebo tenzního typu bolesti hlavy.
Položená otázka popisuje pacienta s předchozí infekční mononukleózou (IM), ale nezmiňuje se o době vzniku bolesti hlavy ve vztahu k onemocnění. U podskupiny pacientů s NDPH není doklad o prodělané infekci virem Epsteina-Barrové (EBV) neobvyklý. EBV, lymfotropní herpesvirus, který způsobuje IM, způsobuje také různé infekce centrálního nervového systému (CNS). Lékařská literatura o NDPH je poměrně omezená. Li a Rozen však provedli retrospektivní přehled karet z počítačové databáze v Jefferson Headache Center, Philadelphia, Pennsylvania, od srpna 1997 do května 2000 a identifikovali 40 žen a 16 mužů; nástup NDPH se vyskytl v souvislosti s infekcí nebo chřipkovým onemocněním ve 30 %. Neurozobrazovací a laboratorní vyšetření u všech pacientů byla negativní s výjimkou protilátek proti EBV – pozitivních u 71 % ze 7 testovaných pacientů -, které představovaly prodělanou infekci.
Vědecká literatura popisuje širokou škálu neurologických souvislostí s EBV. Luchi a jeho kolegové přezkoumali případy neurologického postižení během IM a zjistili, že se vyskytují v 1-5 % případů. Badatelé zdůraznili, že je důležité si uvědomit, že EBV může způsobit nesčetná neurologická onemocnění s klinickou anamnézou IM nebo bez ní. Fujimoto a jeho kolegové zkoumali pacienty se syndromy CNS, včetně příznaků IM a pozitivní sérologie. V letech 1984-2002 nalezli 10 pacientů s infekcí CNS související s EBV. Diaz-Mitoma a Vanast popsali studii případů a kontrol, v níž 27 (84 %) z 32 pacientů s NDPH a 8 (25 %) z 32 kontrol mělo důkaz „aktivní“ EBV infekce, což bylo prokázáno vylučováním EBV a/nebo titrem časného antigenu vyšším než 1:32. Předpokládali, že reaktivace EBV může být důležitá v patogenezi NDPH, případně že pacienti s NDPH mohou být neobvykle náchylní k reaktivaci EBV. Dr. Randolph Evans vyslovil hypotézu o možné infekční etiologii NDPH u podskupiny pacientů, možná způsobené aktivovanou autoimunitní reakcí, která by mohla srážet přetrvávající neurogenní zánět.
Klasifikace IHS uvádí, že při zvažování NDPH by měly být vyloučeny sekundární bolesti hlavy, jako jsou bolesti hlavy s nízkým objemem mozkomíšního moku (CSF), posttraumatické bolesti hlavy a bolesti hlavy připisované infekci (zejména virové infekci). Dále je třeba zvážit chronické nadužívání léků v anamnéze. Byl tento pacient během epizody IM nadměrně léčen analgetiky? Evans upozorňuje, že NDPH se velmi podobá postmeningitické bolesti hlavy, NDPH s odezněním medikace, novotvarům, temporální arteritidě, chronické meningitidě, chronickému subdurálnímu hematomu, posttraumatickým bolestem hlavy, sfenoidální sinusitidě, hypertenzi, subarachnoidálnímu krvácení, syndromu nízkého tlaku CSF, disekcím krčních tepen, pseudotumoru cerebri bez edému papily a mozkové žilní trombóze. Určitě by mělo být provedeno důkladné zhodnocení alternativních etiologií, včetně:
-
MRI mozku s gadoliniem;
-
vyšetření CSF na infekční etiologii, včetně EBV-polymerázové řetězové reakce; a
-
Laboratorní vyšetření, včetně rychlosti sedimentace erytrocytů, boreliového titru, screeningu vaskulitidy, chemického vyšetření kompletního krevního obrazu atd.)
Například Evans
rovněž upozorňuje, že explozivní epizody kašle během nemoci mohou způsobit spontánní únik mozkomíšního moku z durálních trhlin po opakovaných Valsalvových příhodách, i když polohové bolesti hlavy mohly ustoupit. Nedávná analýza primárních příznaků u infekce EBV ukazuje, že kašel je druhým nejčastějším příznakem, který se vyskytuje ve 14,2 %
.