Alai

KLINICKÉ ZNAKY

Mnohé dědičné myopatie (například svalové dystrofie) se vyznačují vysoce selektivním postižením určitých svalů, přičemž fyzicky sousedící svaly vykazují výrazně odlišný stupeň postižení. Tak u facioskapulohumerální svalové dystrofie proximální ochabnutí a slabost horní končetiny postihuje periskapulární a humerální (tj. biceps a triceps) svaly, ale šetří deltový sval. Může dokonce docházet k diferencovanému postižení v rámci jednoho svalu, takže u několika svalových dystrofií končetinového pletence lze pozorovat oblasti atrofie i hypertrofie v rámci kvadricepsu. Tato selektivita, která je pro patřičně zkušeného lékaře mocným diagnostickým nástrojem, není charakteristickým rysem DM nebo PM, ale je patrná v mnoha případech IBM.

U DM a PM, stejně jako u mnoha získaných myopatií (např. endokrinních a léky indukovaných myopatií), je charakteristickým rysem generalizované proximální svalové ochabnutí a slabost, přičemž svalstvo pánevního pletence je téměř vždy postiženo závažněji než svaly ramenního pletence (prezentace se slabostí ramenního pletence je neobvyklá). Typickými příznaky jsou obtíže při chůzi do schodů a vstávání z nízké židle a obtíže při úkonech ve výšce ramen a nad ní, jako je sebeobsluha a zvedání předmětů na police. Distální slabost je pozdním příznakem a nikdy není tak závažná jako slabost proximální.

Naproti tomu IBM často vykazuje pozoruhodně selektivní postižení svalů, přičemž nejcharakterističtějším obrazem je ochabnutí a slabost kvadricepsů (a je téměř jistě nejčastější příčinou toho, co se dříve nazývalo „izolovaná kvadricepsová myopatie“) a flexorů dlouhých prstů. Klinickými důsledky jsou pády způsobené podlamováním kolen a slabost úchopu. Jinými slovy, dochází k narušení nejzákladnějších funkcí dolních, respektive horních končetin a onemocnění může způsobit hluboké funkční postižení. Zatím se nám nepodařilo najít uspokojivé mechanické pomůcky nebo jiné přístupy, které by pomohly s těmito problémy.

Kromě těchto obecných pozorování o způsobu postižení svalů má každé onemocnění také další klinické charakteristiky a souvislosti.

Dermatomyozitida

DM může postihnout všechny věkové kategorie, ale onemocnění u dětí se poněkud liší od onemocnění dospělých; projevem může být spíše celková bída než zjevná slabost, častější jsou podkožní kalcifikace, obličej může být zarudlý bez specifičtějších rysů vyrážky pozorované u dospělých a mohou být postižena střeva. Přidružená malignita v dětském věku je vzácná.

U dospělých se onemocnění obvykle projevuje subakutně s příznaky vyvíjejícími se v průběhu několika týdnů, ale méně často může být začátek velmi akutní s rozsáhlým otokem svalů a podkoží. U pacientů s těžkým průběhem onemocnění se může vyvinout respirační selhání. U těžkého onemocnění je také častá dysfagie s rizikem aspirace.

Přibližně 20 % případů, více u starší populace, je spojeno se základním maligním onemocněním a stejně jako u jiných paraneoplastických onemocnění se novotvar může projevit až po delší době (pravděpodobně 2-3 roky) po prvním projevu. Na rozdíl např. od Lambert-Eatonova myastenického syndromu neexistuje úzká vazba na jedno konkrétní místo nebo typ nádoru.

U většiny pacientů je patrná kožní vyrážka, která je často prvním příznakem. Může chybět po celou dobu (dermatomyozitida sine dermatitis), diagnóza se pak opírá o charakteristické nálezy svalové biopsie u DM, může být prchavá a spíše nespecifická (např. erytém obličeje nebo hrudníku) nebo může být obtížně viditelná u osob tmavé pleti (a všimněte si, že výskyt DM je vyšší u osob afrokaribského původu). Dermatologové mohou pozorovat DM bez zjevné svalové slabosti (dermatomyozitida sine myozitida), ale u většiny těchto pacientů svalová biopsie prokáže charakteristické abnormality.

Vyrážka má mnoho podobností s vyrážkou pozorovanou u systémového lupus erythematodes a skutečně existují společné patologické rysy včetně přítomnosti zvlněných tubulů v endoteliálních buňkách kapilár. V obou případech se projevuje fotosenzitivita. Mezi typické kožní projevy DM patří erytém na světle exponovaných tvářích (malární distribuce), horní přední části hrudníku (V-znak), horní zadní části hrudníku (šálový znak) a kloubech. Oční víčka mohou být edematózní a vykazovat fialové (heliotropní) zbarvení, což je však méně stálý znak než méně specifický erytém a příznaky na rukou. Kromě erytému se může na kloubech objevit šupinatá erupce (Gottronovo znamení), ale články prstů jsou ušetřeny. Na bázi nehtů mohou být patrné rozšířené kapiláry. Suchý, popraskaný vzhled rukou se označuje jako „mechanické ruce“; často, ale ne vždy, je spojen s přítomností antisyntetázových protilátek, včetně anti-Jo-1.

Intersticiální plicní onemocnění se vyskytuje asi u 10 % a příležitostně je příznačné. Zde existuje silná souvislost s přítomností antisyntetázových protilátek, zejména anti-Jo-1. Může být potenciálně zaměněna s pneumonitidou vyvolanou metotrexátem, pokud je tento lék používán k léčbě myozitidy. Může se vyskytnout myokarditida a poruchy vedení, zejména při těžkém akutním onemocnění. Morbidita a mortalita u DM se týkají především intersticiálního plicního onemocnění, postižení myokardu a komplikací respiračního selhání sekundárně způsobeného slabostí dýchacích svalů.

Polymyozitida

Rozvoj slabosti je pomalejší než u DM, obvykle v průběhu měsíců, ale obecně rychlejší než u IBM. Dysfagie a obličejová slabost jsou neobvyklé. Jedná se o onemocnění dospělého věku. Není jisté, zda PM souvisí s malignitou, ale pokud ano, souvislost je méně silná než u DM a na základě současných poznatků není rozsáhlé pátrání po základní malignitě opodstatněné. Nejistota je dána tím, že dřívější studie používaly zastaralá kritéria pro rozlišení PM a DM.

PM není nikdy spojena s kožními znaky DM. Stejně jako u DM je intersticiální plicní onemocnění spojeno s anti-Jo-1 a dalšími protilátkami specifickými pro myozitidu. Může dojít k postižení myokardu.

„Čistá“ PM je vzácná, ale jak je uvedeno níže, PM může být spojena s dalšími projevy onemocnění pojivové tkáně. Diagnóza PM je často stanovena chybně (rámeček 3). „Léčbě rezistentní“ PM je obvykle důsledkem nesprávné diagnózy, nejčastěji IBM, a skutečně mnoho pacientů s IBM bylo nakonec správně diagnostikováno až poté, co nereagovali na imunosupresi. Neschopnost diagnostikovat IBM na počátku je obvykle způsobena nedoceněním specifického vzoru svalové slabosti, zejména chybějící slabosti ve flexi prstů, a nedoceněním specifických patologických znaků, zejména lemovaných vakuol a vláknitých inkluzí. Svalová dystrofie může být mylně považována za PM, nejčastěji tehdy, když se trvání příznaků zdá být krátké. Při rozlišení může být velmi nápomocný vzorec slabosti. Sekundární zánětlivé infiltráty mohou způsobit patologickou záměnu, zejména u dysferlinopatie a facioskapulohumerální svalové dystrofie. U endokrinních myopatií jsou obvykle patrné další znaky endokrinopatie. Statiny indukované myopatie jsou s širším užíváním těchto léků stále častější. Deficit kyselé maltázy je často zpočátku chybně diagnostikován jako končetinová svalová dystrofie nebo PM, pokud není přítomno charakteristické časné postižení bránice. McArdleova choroba, zejména pokud je přítomna fixovaná proximální slabost a není získána jasná anamnéza cvičením vyvolané exacerbace, může být chybně diagnostikována jako PM. Neurogenní poruchy mohou způsobit záměnu, pokud se neuvědomí, že aktivní denervace může být doprovázena zvýšením sérové kreatinkinázy (SCK) a že neurofyziologické nálezy mohou být matoucí.

Konec, diagnóza PM je často nesprávně stanovena v poměrně běžné situaci pacienta s bolestí, symptomatickou, ale ne objektivní slabostí a mírnou elevací SCK. Svalová biopsie může prokázat drobné „abnormality“, které jsou nesprávně brány jako potvrzení diagnózy PM. Steroidy mohou nabídnout krátké období líbánek a zlepšení. Když se na takové pacienty podíváme pozorněji, zjistíme, že jejich bolest není výhradně ve svalech, ale postihuje také klouby a někdy i kůži a kosti. To, co popisují jako slabost, jsou spíše potíže s udržením námahy. Počáteční vyšetření může naznačovat slabost, ale po povzbuzení a funkčních testech, jako je například vstávání z dřepu, je zřejmé, že se nejedná o skutečnou slabost. Většina laboratoří uvádí horní normální koncentraci SCK, která je příliš nízká. Hodnoty jsou vyšší u mužů než u žen a u černochů než u bělochů. U normálního muže, který vyvíjí mírnou fyzickou aktivitu, může být koncentrace až 600 IU/l. U osob podstupujících intenzivnější fyzickou zátěž a zejména u černochů mohou hodnoty dosahovat až 1000 IU/l. Potíž je samozřejmě v tom, zda je koncentrace například 450 IU/l u někoho, kdo si stěžuje na bolest svalů, relevantní, nebo ne. Pacientům s tímto typem problému by nikdy neměly být nasazeny steroidy bez svalové biopsie. Přesto se tak děje, a když jejich příznaky přetrvávají a následně je jim provedena biopsie, může být nemožné interpretovat nálezy. Správná diagnóza se u této poměrně časté skupiny pacientů může ukázat jako nepolapitelná. Revmatologové je posílají k neurologům s diagnózou ?polymyozitida a oni je posílají zpět s označením syndrom podobný polymyalgii, ?fibromyalgie nebo chronický únavový syndrom.

Inclusion body myositis

Jedná se o nejčastější získanou myopatii u osob starších 50 let. Podstatně častěji se vyskytuje u mužů, což je pro autoimunitní onemocnění neobvyklý rys a další faktor, který vyvolává pochybnosti, zda se jedná o skutečnou primární zánětlivou myopatii. Vzácně se může projevit již ve třetí dekádě. Byly zaznamenány i rodinné případy. Správněji se označuje jako sporadická IBM, aby se odlišila od mnohem vzácnější dědičné IBM. Patří sem dominantní a recesivní formy, které sdílejí klinické a patologické rysy se sporadickou IBM, s významnou výjimkou absence zánětlivých infiltrátů.

Hlavní klinické rysy IBM již byly popsány, ale zaslouží si zopakovat, aby bylo zdůrazněno, že přítomnost distální slabosti, která je stejně závažná nebo výraznější než proximální slabost téže končetiny, je velmi charakteristická. Obvykle je to nejvíce patrné u flexorů prstů, ale výrazná může být i slabost dorziflexe kotníku. Dalším znakem IBM, ale nikoli PM nebo DM, je asymetrické postižení svalů, někdy výrazné. Mírná obličejová slabost může být pozorována i při relativně mírné slabosti končetin (vzácné u DM a PM) a dysfagie může být časným nebo pozdním rysem.

Rychlost progrese je obvykle pomalejší než u PM. Starší pacienti často nemohou snadno datovat začátek potíží, protože časné příznaky přisuzují normálním účinkům stárnutí. Značné ochabnutí a slabost kvadricepsů je často patrné již při prvním projevu. Velkým praktickým problémem jsou pády způsobené neschopností zablokovat kolena.

Specifické protilátky proti myozitidě se u IBM vyskytují mnohem méně často než u DM a PM. Stejně tak jsou méně častá přidružená onemocnění, ale existují zprávy o IBM ve spojení se Sjögrenovým syndromem, hepatitidou C, infekcí HTLV-1 a sarkoidózou.

Překrývající se/asociované syndromy

Namísto snahy definovat konkrétní asociace („štěpení“) je na základě našich současných poněkud omezených znalostí asi nejlepší jednoduše konstatovat, že u pacientů s myozitidou se mohou vyskytovat i rysy jiných poruch pojivové tkáně („lumping“). Mnohé z těchto asociací byly popsány výše. DM může být spojen s rysy sklerodermie (často s cirkulujícími protilátkami anti-PM-Scl) a smíšeného onemocnění pojivové tkáně. PM je spojena s mnoha systémovými autoimunitními chorobami a izolovaná PM je skutečně vzácná. DM a PM mohou být spojeny s nespecifickými příznaky, jako je horečka a artralgie, a s Raynaudovým fenoménem. Tyto různé jevy spolu s intersticiálním plicním onemocněním, pokud jsou spojeny s antisyntetázovými protilátkami, tvoří hlavní složky antisyntetázového syndromu. U těchto pacientů může být myositická složka mírná a zpočátku přehlížená. A konečně, abychom předešli diagnostickým nejasnostem, je třeba poznamenat, že DM je často spojen s přítomností antinukleárních protilátek (ANA), často ve značném titru, ale bez dalších klinických příznaků nebo specifických imunologických nálezů spojených se SLE. Na druhé straně mohou mít pacienti se SLE přidruženou myozitidu.