Léčba
SPERMATICKÁ TORSIE
Deformace „zvonového klapátka“ je jednou ze základních příčin torze varlete u starších dětí. Při této deformaci chybí varleti normální uchycení k tunica vaginalis, a proto volně visí. V důsledku toho se může spermatický provazec stočit uvnitř tunica vaginalis (intravaginální torze).
Pokud anamnéza a fyzikální vyšetření jasně naznačují, že se jedná o torzi varlete a doba trvání bolesti je kratší než 12 hodin, je indikován urgentní chirurgický zákrok. Zobrazovací vyšetření nejsou nutná, protože mohou oddálit léčbu a tím ohrozit přežití varlete. Pokud je bolest přítomna déle než 12 hodin nebo je diagnóza nejasná, může být při klinickém rozhodování užitečné barevné dopplerovské ultrazvukové vyšetření. Je důležité si uvědomit, že většina pacientů s akutním skrotem nemá torzi varlete.
Chirurgický zákrok se provádí za účelem korekce torze postiženého varlete a ukotvení druhého varlete (orchiopexe), aby se zabránilo budoucí torzi, ke které jinak dochází u většiny pacientů s kontralaterální torzí. Chirurgickou exploraci lze obvykle provést jediným malým středočárovým řezem v raphe scrotale. Zjevně nekrotická varlata musí být odstraněna. Životaschopná varlata by měla být fixována nevstřebatelnými stehy.
Testikulární torze může nastat také perinatálně, pokud celý komplex varlat ještě nesrostl se šourkem. Při tomto typu torze se varle, spermatický provazec a tunica vaginalis stočí en bloc (extravaginální torze). Klinicky se extravaginální torze projevuje jako asymptomatické zduření šourku. Často je také pozorován erytém nebo namodralé zbarvení šourku.
Léčba perinatální torze zůstává kontroverzní. Někteří chirurgové obhajují neoperační přístup z důvodu malé možnosti záchrany varlete. Jiní, včetně nás, tvrdí, že ponechání neonatálního varlete na místě může mít nepříznivé účinky na kontralaterální varle, a upozorňují, že byly zaznamenány případy oboustranné neonatální torze.11 My však operaci urgentně neprovádíme, pokud novorozenec nemá jasnou dokumentaci o normálním vyšetření při narození a následně u něj nedojde k torzi varlete.
TORZE TESTIKULÁRNÍCH PŘÍVLASTKŮ
Přídavek varlete, zbytek mülleriánského vývodu umístěný na horním pólu varlete, je nejčastějším přídavkem, který podléhá torzi. Nadvarle, které se nachází na hlavičce nadvarlete, je zbytkem müllerova vývodu a může se rovněž stočit. Torze obou přídatných orgánů vyvolává podobnou bolest jako torze varlete, její nástup je však pozvolnější. Barevná dopplerovská ultrasonografie prokazuje zvýšený průtok krve.
Torze přídatné části varlete může být nesprávně interpretována jako epididymitida. Pokud je však vyšetření moči normální, není nutná antibiotická léčba. Léčba zahrnuje několikadenní klid na lůžku a elevaci šourku ve snaze minimalizovat zánět a otok. Běžná aktivita může příznaky zhoršit i prodloužit. Nesteroidní protizánětlivé léky (NSAID) a analgetika obecně nepomáhají, a proto se běžně nepoužívají. Zánět obvykle ustoupí do týdne, i když vyšetření varlat nemusí být zcela normální po dobu několika týdnů.
EPIDIDYMITIS NEBO ORCHITIS
Epididymitida u dospívajících a mladých dospělých často souvisí se sexuální aktivitou a neprojevuje se infekcí močových cest. U prepubertálních chlapců je však epididymitida téměř vždy spojena s anomálií močových cest.12 Každá epizoda epididymitidy a infekce močových cest by měla být vyšetřena sonografickým vyšetřením ledvin/měchýře a močovým cystouretrogramem k vyloučení strukturálních problémů.
Léčba zahrnuje empirickou antibiotickou terapii, dokud nejsou známy výsledky kultivace moči. Pokud je kultivace negativní, příznaky jsou s největší pravděpodobností způsobeny abakteriální epididymitidou způsobenou refluxem moči. Často pomáhá klid na lůžku a elevace šourku. Ke zmírnění příznaků lze použít NSAID a analgetika. Stejně jako u torze apendixu bolest a otok obvykle ustoupí do týdne. Ústup nadvarlete může vyžadovat několik týdnů.
ŠKROTÁLNÍ TRAUMA
Těžké poranění varlete je vzácné a obvykle vzniká buď přímým úderem do šourku, nebo poraněním při roztažení. K poškození dochází při silném stlačení varlete proti stydké kosti. Může dojít ke spektru poranění.
Traumatická epididymitida je neinfekční zánětlivé onemocnění, které se obvykle objeví během několika dní po úderu do varlete. Léčba je podobná jako u netraumatické epididymitidy.
Skrotální trauma může mít za následek také intratestikulární hematom, hematocele nebo laceraci tunica albuginea (ruptura varlete). Zobrazovací technikou volby je barevná dopplerovská ultrasonografie.13 Je nutné odeslání k chirurgickému zákroku, protože ruptura varlete vyžaduje okamžitou drenáž a opravu. Hematomy a hematokély se řeší individuálně.
Další příčiny
Další možnou příčinou akutního skrota je akutní idiopatický otok šourku. Tento stav je charakterizován rychlým nástupem výrazného otoku bez citlivosti. Může být přítomen erytém. Pacient je obvykle afebrilní a všechny diagnostické testy jsou negativní. Etiologie tohoto stavu zůstává nejasná. Léčba spočívá v klidu na lůžku a elevaci šourku. Analgetika jsou nutná jen zřídka.
Schönleinova-Henochova purpura, systémový vaskulitický syndrom nejasné etiologie, je charakterizována netrombocytopenickou purpurou, artralgií, onemocněním ledvin, bolestí břicha, gastrointestinálním krvácením a příležitostně bolestí skrota.14 Nástup může být akutní nebo zákeřný. Může být přítomna hematurie. Syndrom nemá žádnou specifickou léčbu.
Na tříselnou kýlu je třeba mít podezření u dítěte, které má v anamnéze občasné otoky třísel. Pokud je diagnóza nejasná, může pomoci ultrazvukové vyšetření. Inkarcerovaná nebo zaškrcená kýla vyžaduje urgentní chirurgický zákrok, zatímco redukovatelná kýla by měla být odstraněna elektivně.
Hydrokéla vzniká v důsledku patentního processus vaginalis. Hydrokéla se může uzavřít a zachytit peritoneální tekutinu kolem varlete, nebo může přetrvávat a dilatovat, což může způsobit herniaci střeva. Většina hydrokél spontánně odezní. Proto je dítě s hydrokélou a bez známek kýly obvykle první rok nebo dva roky života pouze pozorováno. Pokud hydrokéla přetrvává i po této době, doporučuje se chirurgické řešení přes tříslo.
Občas varikokéla způsobuje mírný až středně silný skrotální diskomfort. Nedochází k žádným změnám na kůži šourku, ale postižený polokrok může mít plný vzhled. Při fyzikálním vyšetření je varix hmatný jako „pytel červů“ nad hmatně normálním varletem a nadvarletem. Doporučení k urologovi je rozumné, protože varikokély mohou ovlivnit růst varlat i plodnost.15