Alai

První národní studie svého druhu zjistila, že forma zobrazování mozku, která detekuje „plaky“ související s Alzheimerovou chorobou, významně ovlivnila klinický management pacientů s mírnou kognitivní poruchou a demencí.

Studie odhalila, že poskytnutí výsledků pozitronové emisní tomografie (PET), která identifikuje amyloidní plaky v mozku, lékařům změnilo léčebný postup – včetně užívání léků a poradenství – v téměř dvou třetinách případů, což je více než dvojnásobek toho, co vědci před studií předpokládali. Tato technika, známá jako „amyloidové PET zobrazení“, také změnila diagnózu příčiny kognitivních poruch u více než jednoho ze tří účastníků studie.

Multicentrickou studii na více než 11 000 příjemcích zdravotní péče Medicare, publikovanou 2. dubna 2019 v časopise Journal of the American Medical Association (JAMA), řídila American College of Radiology a vedli ji vědci z Alzheimer’s Association, UC San Francisco, Brown University School of Public Health, Virginia Commonwealth University School of Public Health, Washington University School of Medicine in St Louis, UC Davis School of Medicine a Kaiser Permanente Division of Research.

„Jsme ohromeni rozsahem těchto výsledků, které jasně ukazují, že PET zobrazování amyloidu může mít zásadní vliv na způsob diagnostiky a péče o pacienty s Alzheimerovou chorobou a dalšími formami kognitivního úpadku,“ uvedl hlavní autor studie a hlavní řešitel Gil Rabinovici, MD, zasloužilý profesor neurologie v UCSF Memory and Aging Center a člen UCSF Weill Institute for Neurosciences.

„Tyto výsledky představují velmi věrohodný a rozsáhlý důkaz, že PET zobrazování amyloidu může být mocným nástrojem, který zlepší přesnost diagnostiky Alzheimerovy choroby a povede k lepší léčbě, zejména v obtížně diagnostikovatelných případech,“ dodala doktorka Maria C. Carrillo, vedoucí vědecký pracovník Alzheimerovy asociace a spoluautorka studie. „Je důležité, aby PET vyšetření amyloidu bylo šířeji dostupné těm, kteří ho potřebují.“

Alzheimerova choroba je charakterizována hromaděním amyloidních proteinových plaků i tau proteinových „spletí“ v mozku, jejichž přítomnost je nutná pro definitivní diagnózu. Donedávna bylo možné amyloidní plaky zjistit pouze posmrtnou analýzou pitvané mozkové tkáně. S příchodem amyloidové PET – která spočívá v tom, že se pacientům vstříknou „značkovací“ molekuly, které ulpívají na amyloidových placích a lze je použít k vizualizaci jejich umístění v mozku – bylo možné plaky detekovat pomocí skenu mozku, a tím přesněji diagnostikovat lidi žijící s touto nemocí.

Ačkoli Alzheimerovu chorobu nelze vyléčit, včasná diagnóza umožňuje lékařům předepsat vhodnou terapii pro zvládání příznaků, poradit rodinám v důležitých otázkách bezpečnosti a plánování péče a nasměrovat lidi na klinické studie nových slibných léků. Umožňuje také lidem s touto nemocí a jejich rodinám plánovat budoucnost, včetně právních a finančních otázek, a přístup ke zdrojům a podpůrným programům. Výsledky PET zobrazení, které neodhalí žádné známky hromadění amyloidu v mozku, vylučují Alzheimerovu chorobu jako příčinu ztráty paměti, což může vést k posouzení alternativních a někdy vratných příčin, jako jsou vedlejší účinky léků, poruchy spánku nebo nálady a další zdravotní stavy.

I přes schválení amyloidových PET stopovačů Úřadem pro kontrolu potravin a léčiv (FDA) však v současné době není použití amyloidového PET zobrazení, které by pomohlo s přesnou diagnózou příčiny něčí demence, hrazeno ze systému Medicare ani ze zdravotního pojištění, takže je pro většinu lidí nedostupné.

Čtyřletou studii IDEAS (Imaging Dementia-Evidence for Amyloid Scanning), která byla zahájena v roce 2016, vypracoval tým vědců svolaný Alzheimerovou asociací s cílem zjistit, zda by poznání výsledků amyloidového PET zobrazování změnilo lékařský management a zdravotní výsledky lidí se ztrátou paměti a poklesem kognitivních funkcí. Do studie IDEAS se zapojilo téměř 1 000 odborníků na demenci na 595 pracovištích v USA a bylo do ní zařazeno více než 16 000 příjemců zdravotní péče Medicare s mírnou kognitivní poruchou nebo demencí nejasné příčiny. V rámci své politiky Coverage with Evidence Development Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) uhradila v rámci této klinické studie PET vyšetření amyloidu provedená na 343 pracovištích a interpretovaná více než 700 specialisty na zobrazovací metody.

„Jednalo se o jedinečnou studii, která se zabývala dopadem zobrazování amyloidu PET v komunitních klinikách a dalších neakademických zařízeních a poprvé ukazuje, jak velký dopad má tato technologie v reálné péči o pacienty s demencí,“ uvedl Rabinovici.

Nově zveřejněné výsledky první fáze studie IDEAS se zaměřily na to, jak skenování amyloidu PET změnilo diagnózu a léčebné plány lékařů u 11 409 účastníků, kteří studii dokončili. Jako primární koncový bod studie vědci shromáždili údaje o tom, jak lékaři změnili účastníkům předepisování léků a poradenství ohledně bezpečnosti a plánování budoucnosti. Jako sekundární cílový bod vědci hodnotili, zda výsledky PET zobrazení vedly lékaře ke změně diagnózy účastníků. Nakonec několik průzkumných koncových bodů zahrnovalo rozhodnutí lékařů o odeslání do klinických studií Alzheimerovy choroby.

Nově zveřejněné údaje ukazují, že lékaři změnili klinickou léčbu více než 60 % pacientů ve studii, což je více než dvojnásobek počtu, který autoři předem předpokládali.

U účastníků, kteří se do studie zapojili s mírnou kognitivní poruchou a jejichž snímky mozku odhalily přítomnost významných depozit amyloidu, lékaři po provedení PET vyšetření dvakrát častěji předepisovali léky na Alzheimerovu chorobu (~40 % před zobrazením oproti ~82 % po zobrazení). U osob s demencí a významným nánosem amyloidu na PET skenech se předepisování těchto léků zvýšilo z ~63 procent na ~91 procent po studii. U některých pacientů, jejichž snímky odhalily jen malé ukládání amyloidu, lékaři užívání těchto léků ukončili. Kromě toho přibližně u jedné čtvrtiny účastníků studie změnili lékaři na základě výsledků PET vyšetření předepisování jiných než alzheimerovských léků a doporučení pro poradenství.

Přibližně u jednoho ze tří pacientů, u kterých byla dříve stanovena diagnóza Alzheimerovy choroby, PET vyšetření, která neodhalila žádné významné nahromadění amyloidu, vedla lékaře k vyloučení Alzheimerovy choroby. Na druhou stranu PET skeny, které prokázaly významné nahromadění amyloidních plaků, vedly k nové diagnóze Alzheimerovy choroby u téměř poloviny pacientů, u nichž tato choroba dříve diagnostikována nebyla.

Výzkumníci také zjistili, že u třetiny účastníků, kteří byli dříve odesláni do klinických studií Alzheimerovy choroby, nebyly na základě PET zobrazení zjištěny žádné známky nahromadění amyloidu, což obecně vylučuje Alzheimerovu chorobu jako příčinu jejich kognitivních příznaků. Na základě výsledků zobrazování byli lékaři schopni zajistit, že téměř všichni pacienti odeslaní do studií Alzheimerovy choroby byli amyloid pozitivní (93 %), což je pro úspěch těchto studií rozhodující.

„Přesná diagnóza je rozhodující pro zajištění toho, aby pacienti dostávali nejvhodnější léčbu. Zejména léky na Alzheimerovu chorobu mohou zhoršit zhoršení kognitivních funkcí u lidí s jinými onemocněními mozku,“ uvedl Rabinovici. „Ale možná ještě zásadnější je, že lidé, kteří přicházejí na kliniku s obavami ohledně problémů s pamětí, chtějí odpovědi. Včasná a definitivní diagnóza může jednotlivcům umožnit podílet se na plánování další fáze jejich života a činit rozhodnutí, která by jinak nakonec museli učinit jiní.“

Tým IDEAS v současné době analyzuje údaje o druhé fázi studie, která bude zkoumat, jak PET vyšetření amyloidu ovlivňuje zdravotní výsledky po vyšetření. Výzkumníci využívají údaje o nárocích CMS k dokumentaci počtu hospitalizací a návštěv pohotovosti u účastníků projektu IDEAS a porovnávají je s účastníky s podobnými neurologickými problémy, kteří však PET vyšetření amyloidu nepodstoupili. Svá zjištění plánují zveřejnit v roce 2020. Kromě toho výzkumníci připravují druhou studii (známou jako New IDEAS), do níž by bylo zahrnuto více osob s typickými i atypickými klinickými projevy Alzheimerovy choroby a do níž by byla rekrutována studijní skupina, která by lépe odrážela rasovou a socioekonomickou rozmanitost národní populace.