Alai

Kolonoskopie pro screening rakoviny tlustého střeva je účinná jak při snižování úmrtnosti díky včasné detekci, tak při prevenci odstraněním prekancerózních polypů (1-8). Tyto přínosy však mohou být kompenzovány nedostatečnou kvalitou kolonoskopie a komplikacemi (9-17). Přehlédnuté polypy a neúplná polypektomie mohou přispívat k rozvoji intervalového karcinomu (rakoviny zjištěné po kolonoskopii) (10-14, 18, 19). Ačkoli je krvácení po kolonoskopii relativně vzácné, vyskytuje se u 1-6/1000 (15-17), je hlavní komplikací vedoucí k neplánovaným návštěvám nemocnice do 7 dnů po kolonoskopii (20). Převážnou měrou se na ní podílí polypektomie (21-26). Mezi rizikové faktory, které zvyšují krvácení po polypektomii, patří velikost polypu, počet polypů, antikoagulační terapie a histologie polypu (17, 21, 27, 28). Zdá se, že pokročilé techniky polypektomie, jako je endoskopická slizniční resekce (EMR) a endoskopická submukózní disekce (ESD), umožňují úplnější odstranění polypů, ale také prodlužují dobu zákroku, zvyšují náklady a riziko krvácení (17, 29-31).

Kromě EMR a ESD se technice polypektomie jako rizikovému faktoru postpolypektomického krvácení věnuje jen malá pozornost. Obecně přijímaná a široce používaná tradiční technika snare polypektomie spočívající v gilotinování zachyceného polypu s tepelnou koagulací nebo bez ní se totiž za téměř pět desetiletí příliš nezměnila (32-37). Aby se zabránilo krvácení po polypektomii, vyvinul jeden z autorů (ZJC) endoskopický slizniční stripping (EMS) jako modifikaci tradiční cold snare polypektomie (TCSP), aby se zabránilo řezání do submukózy bohaté na krevní cévy, protože všechny nenádorové polypy, které jsou nejčastějším typem polypů pozorovaných při screeningové kolonoskopii, jsou z definice omezeny na sliznici a nezasahují do submukózy. Dne 31. prosince 2012 bylo rozhodnuto o systémovém zavedení této technické inovace, protože EMS prokázala časné úspěchy při úplném odstraňování nepedunkovaných polypů bez podstatného poranění submukózy. Tato zpráva analyzuje účinnost EMS při prevenci postpolypektomického krvácení a usnadnění úplného odstranění polypů, zejména u vysoce rizikových pokročilých polypů.

Metody

Pacienti a design studie

Jednalo se o retrospektivní šetření dat zahrnujících elektronické lékařské záznamy a patologické preparáty na gastroenterologii v Minnesotě, PA (MNGI). Pro šetření byla udělena výjimka interní revizní komise. Jednalo se o pacienty, kteří podstoupili kolonoskopii se snare polypektomií pod kódem CPT (Current Procedural Terminology) 45385 podle ZJC v ambulantních endoskopických centrech MNGI během 12letého období rozděleného na éru před EMS (2005-2012) a éru EMS (2013-2016). V databázi byly vyhledány případy krvácení po polypektomii vyžadující hospitalizaci a pokročilé polypy definované jako polypy s vilózními rysy, high-grade dysplazií, sesilní serózní adenom s cytologickou dysplazií (SSACD) a také všechny adenomatózní polypy o velikosti 10 mm a větší. Vzhledem k tomu, že MNGI měla rozsáhlé pokrytí místní praxe a nepřetržitě fungující telefonní linku pro případ komplikací, měla téměř úplný záchyt komplikací, které byly vzájemně přezkoumány a předány zpět zúčastněným endoskopistům ke zlepšení kvality.

Endoskopický slizniční stripping (EMS)

Endoskopický slizniční stripping (EMS) je endoskopické odstranění sliznice obsahující polypy mechanickým strippingem pomocí studeného snare. Jedná se o modifikaci TCSP v tom smyslu, že EMS odděluje sliznici od zachycené submukózy v potenciálním prostoru mezi nimi (obr. 1, doplňkové video), nikoliv gilotinuje celou zachycenou tkáň, jak bylo původně popsáno u TCSP (36, 37). Očekává se proto, že EMS minimalizuje poranění submukózy a s ním spojené okamžité i opožděné krvácení. U vzácných stopkatých polypů stále používáme horkou snare polypektomii, protože kauterem vyvolané poškození tkáně může být z velké části omezeno na intraluminální stopku a nezasahuje hluboko do stěny tlustého střeva. Proto jsme EMS aplikovali výhradně na nepedunkulované polypy bez znaků svědčících pro malignitu. Níže podrobně popisujeme specifika technik EMS v závislosti na velikosti polypu.

U malých polypů (≤ 5 mm) TCSP obecně funguje dobře. Pro zajištění kompletní resekce dáváme přednost snare před bioptickými kleštěmi s výjimkou diminutivních polypů o velikosti 2 mm nebo menší (25) a při polypektomii běžně odstraňujeme 2-3 mm přilehlé sliznice. Submukóza se však stále může zachytit uvnitř snare, což brání úplnému uzavření snare bez použití brutální gilotiny nebo tepelné koagulace (hot snare). Pokud k tomu dojde, soustavné jemné vtahování snare do rozsahu, přičemž snare zůstává pevně, ale ne těsně uzavřen, obvykle vede k tomu, že se sliznice obsahující polypy oddělí/odštípne a zůstane zachycená submukóza, která vytvoří přechodně vyvýšenou pseudostélku (obrázek 2A). Endoskopicky je stržená sliznice obvykle celistvá, zatímco submukóza zůstává z velké části neporušená bez poškození cév (obrázek 2B). Roztržení sliznice způsobené EMS obvykle vytvoří místo polypektomie o něco větší, ale mnohem méně krvavé, než by bylo způsobeno TCSP. Pro účinnost EMS je rozhodující, aby byl snare během strippingu pevně, ale ne příliš těsně uzavřen. Nedostatečně pevné uzavření snare způsobí sklouznutí snare, zatímco příliš těsné uzavření snare vede k poškození submukózy, jako je tvorba hematomu a selhání strippingu. Zkušený endoskopista může snadno vycítit jemnost a instruovat asistující endoskopickou sestru, aby nastavila vhodnou pevnost sevření při stahování snare.

Přestože u menších polypů se lze submukóznímu zachycení vyhnout optimálním umístěním snare a jemným nadzvednutím polypu, při odstraňování větších polypů se to může stát nevyhnutelným. Ačkoli výše popsaná technika stále platí, zachycená submukóza často brání oddělení snare od místa polypektomie i poté, co již byla sliznice obsahující polyp odstraněna. Za takových okolností není třeba snare dále vytahovat hrubou silou. Místo toho mírným rozevřením snare a jeho posunutím po zachycené submukóze dojde k uvolnění snare a případné odloučené, ale stále zdánlivě připojené sliznice obsahující polyp z místa polypektomie. Zachycená submukóza z těchto větších polypů často vytvoří silnější pseudostvolku, ale poranění submukózy zůstává minimální.

U ještě větších polypů, které nelze odstranit v jednom kuse, lze provést EMS piecemeal polypektomii. Protože absence submukózního poranění u EMS vytváří méně krvavé nebo deformované místo polypektomie ve srovnání s tradiční studenou nebo horkou snare polypektomií, je jakákoli reziduální tkáň polypu lépe vizualizována, což usnadňuje úplné odstranění polypu (obrázek 2).

Zhodnocení výsledků

1. Míra krvácení po polypektomii vyžadující hospitalizaci u všech a nepedikovaných polypů tlustého střeva před a po zavedení EMS.

2. Míra krvácení po polypektomii vyžadující hospitalizaci u všech a nepedikovaných polypů tlustého střeva před a po zavedení EMS. Úplnost odstranění polypů EMS stanovená pomocí biopsie místa polypektomie a vyšetření během následné kolonoskopie v intervalech doporučených národními doporučeními společnosti (13, 14).

Kolonoskopické vyšetření

Kolonoskopie byly provedeny pomocí kolonoskopů s variabilní tuhostí (PCF 160, CF 160, PCF 180 a CF 180; Olympus Corp. Tokio, Japonsko) u většiny případů a kolonoskopů FUSE s plným spektrem (EndoChoice, Alpharetta, Georgia) u několika případů v rámci studie. Polypektomie byly prováděny většinou pomocí oválných snare (100600 až 100602, ConMed, Utica, NY) a v několika případech pomocí spirálního snare (SD-230U-20, Olympus Corp, Tokio, Japonsko) a Exacto snare (BX00711115, US Endoscopy, Mentor, OH).

V rámci měření kvality MNGI byly pro ZJC za roky 2014 a 2016 vykázány následující roční statistiky kolonoskopie: míra dosažení céka 99,5-100 %, míra detekce adenomatózních polypů při screeningové kolonoskopii 50,3-60,1 % u mužů a 42 % u žen.1-54,0 % u žen.

Statistická analýza

Statistická analýza byla provedena pomocí Fisherova přesného testu.

Výsledky

EMS zabránila hospitalizaci-vyžadující krvácení po polypektomii

Celkem 5 142 kolonoskopií se snare polypektomií provedených ZJC v ambulantních endoskopických centrech MNGI během 12 let bylo rozděleno na éru před EMS (2005-2012, n = 2973) a éru EMS (2013-2016, n = 2169) (Tabulka 1). K poslednímu hospitalizaci-vyžadujícímu krvácení po polypektomii došlo v září 2012. V éře EMS nebylo nalezeno žádné (míra 0 %), zatímco v éře před EMS bylo nalezeno deset (včetně 2 stopkatých polypů) (míra 0,336 %). K hospitalizaci došlo 1-16 dní po kolonoskopii. Tento rozdíl byl statisticky významný (P = 0,0055) a zůstal takový i po vyloučení 2 případů pedunkulovaných polypů (P = 0,012).

Z 12 případů krvácení bylo odstraněno celkem 18 polypů. S výjimkou dvou 2-3mm tubulárních adenomů (TA), které byly odstraněny pomocí studeného snare, byly všechny odstraněny pomocí horkého snare. Jednalo se o deset 8-40mm TA (včetně dvou stopkatých polypů o velikosti 11-15 mm a 36-40 mm), jeden 25mm tubulovilózní adenom (TVA), čtyři 6-10mm serózní adenomy (SSA) a jeden 5mm lipom. Kromě jednoho případu, u něhož došlo pouze k částečnému stažení resekovaného polypu a mikroskopicky nebyla patrná žádná submukóza, vykazovalo všech zbývajících devět případů známky kauterizované submukózy, často s viditelnými cévami v blízkosti kauterizovaného okraje, jak je znázorněno na obrázku 3C. Tyto nálezy naznačují, že poškození submukózy během hot snare polypektomie přispělo k postpolypektomickému krvácení.

Pro srovnání jsme také mikroskopicky vyšetřili 20 po sobě jdoucích případů pokročilých polypů tlustého střeva odstraněných pomocí EMS. Tyto polypy obsahovaly pouze variabilní množství muscularis mucosae a řídkou, pokud vůbec nějakou, submukózu bez cév (tabulka 2, obrázky 3A,B). Tato zjištění naznačují, že EMS zabránila krvácení po polypektomii tím, že zabránila poškození submukózy.

EMS usnadněná kompletní polypektomie

Po endoskopickém kompletním odstranění pomocí EMS byly provedeny rozsáhlé biopsie na okraji (x4) a pseudostonku (x1) 10 náhodně vybraných míst pokročilého polypu. V žádném vzorku nebylo nalezeno reziduum polypu. Devadesát sedm neoplastických míst po polypektomii EMS bylo sledováno od 6 měsíců do 4 let, včetně 38 míst po polypektomii u 23 pacientů po odstranění pokročilých polypů. Žádné z 59 míst s nepokročilým neoplastickým polypem (< 10 mm a bez pokročilých znaků) nemělo při následné kolonoskopii reziduální nebo recidivující polypy. Naprostá většina (33 z 38; 87 %) míst s pokročilými polypy neměla při následné kolonoskopii rovněž žádné polypy (tabulka 3). Dva malé polypy byly nalezeny v blízkosti místa s polypem č. 12 o 1 rok později, ale byly jiného typu než původní (SSA vs. TA). U polypů č. 13, č. 22 a č. 25 byl sice při následných kolonoskopiích o 1-3,5 roku později nalezen v každém případě jeden malý (2-5 mm) polyp stejného typu (TA) v blízkosti původního místa polypektomie, ale bylo obtížné určit, zda se jednalo o nově vzniklé polypy nebo o rezidua, protože všechny se vyskytly v případech polypóz s 24, 10 a 14 odstraněnými adenomatózními polypy při kombinované původní a následné kolonoskopii. V blízkosti míst původní polypektomie u polypu č. 13 a č. 25 byl při následné kolonoskopii rovněž zjištěn jiný typ malých polypů (spíše SSA než TA), což dále nasvědčuje spíše novému růstu polypů než neúplné polypektomii. O 14 měsíců později byl nalezen 10mm SSA za záhybem v blízkosti vytetovaného místa polypektomie 50mm plochého SSA (#26). Mohlo by se jednat o neúplnou polypektomii pravděpodobně z důvodu mimořádně velké velikosti původního polypu, ale mohlo by se také jednat o zvětšující se samostatný polyp, který byl při původní kolonoskopii přehlédnut z důvodu jeho velmi skrytého umístění za záhybem, který je nejlépe vidět při retroflexi (obrázek 4). Ani jeden případ tedy nebyl přesvědčivý a nanejvýš 4/97 (4,1 %) ze všech sledovaných neoplastických polypů nebo 4/38 (10,5 %) z pokročilých polypů odstraněných pomocí EMS mělo neúplnou polypektomii. Tyto míry jsou velmi příznivé ve srovnání s mírami uváděnými u tradičních technik snare polypektomie (18).

Diskuse

Naše analýzy dat potvrzují, že EMS zabránila postpolypektomickému krvácení a usnadnila úplné odstranění polypu ve srovnání s tradičními technikami snare polypektomie. EMS by tedy mohla učinit kolonoskopii bezpečnější a účinnější jako nástroj prevence rakoviny tlustého střeva.

Ke komplikacím kolonoskopie, jako je postpolypektomické krvácení a perforace, dochází v důsledku poranění submukózy a hlubších tkání. Takové poranění není při odstraňování prekancerózních polypů tlustého střeva nutné a je třeba se mu vyhnout.

Submukóza je bohatá na pojivovou tkáň a cévy. Při snare polypektomii často dochází k jejímu zachycení, které brání úplnému uzavření snare bez použití brutální gilotiny nebo tepelné koagulace. Technika TCSP ke gilotinování celé zachycené tkáně poškozuje zachycenou submukózu, i když v menší míře ve srovnání s technikou hot snare (39). Zvýšená míra okamžitého krvácení při TCSP vyžadující hemostatický zásah, jako je klipování, by mohla nejen zhoršit detekci rezidua polypu, ale také omezuje její použití u větších polypů (39-42). Tím, že se EMS zcela vyhýbá řezání submukózy, zabraňuje okamžitému a opožděnému krvácení a zdá se být bezpečná u větších polypů i bez přerušení antikoagulační a protidestičkové léčby (obr. 5).

Potenciálním problémem je úplnost polypektomie EMS, zejména v pseudostřevě. Naše údaje o biopsii místa polypektomie a analýza pseudostalku po studené snare polypektomii provedená jinými autory (43) ukázaly kompletní odstranění polypu. To je dále podpořeno četností, s jakou jsme při následné kolonoskopii zjistili možné reziduální polypy v místech EMS polypektomie (pravděpodobně 0 % a maximálně 4,1 % všech neoplastických nebo 10,5 % pokročilých polypů), což je mnohem méně, než bylo dříve uváděno (18). Na základě odběrů okrajů endoskopicky „kompletních“ polypektomií zaznamenali Pohl et al neočekávaně perzistující novotvary u 10,1 % všech polypektomií, 17,3 % neoplastických polypů o velikosti 10-20 mm, větší míru u SSA než u TA (31 vs. 7,2 %) a 47,6 % všech velkých (10-20 mm) SSA bylo nekompletně odstraněno (18). Zhang a kol. podobně zaznamenali neúplnou TCSP polypů (6-9 mm) (v průměru 8,5 % a 13 % u kusové resekce), přičemž okamžité krvácení vyžadující klipování se vyskytovalo v míře 1,8 % na polyp a 2,7 % na pacienta (40). Pravděpodobným vysvětlením tohoto rozdílu je, že místa polypektomie EMS byla méně traumatická s minimálním krvácením nebo deformací ve srovnání s místy tradiční studené nebo horké snare polypektomie. To nejen usnadnilo detekci a odstranění rezidua polypu, ale také umožnilo velkorysejší resekci sliznice bez obav z krvácení a dalších komplikací. Kompletní polypektomie je důležitá v prevenci intervalových karcinomů tlustého střeva, které představují 2,6-9,0 % všech karcinomů tlustého střeva (19).

Pedunkční polypy mohou mít vysoké riziko postpolypektomického krvácení, protože submukózní poranění je nevyhnutelné. Získání zkušeností mohlo vést ke snížení krvácení z těchto vzácných polypů, protože ZJC posunula řez od stěny tlustého střeva a do blízkosti polypu na stopce. Snížení postpolypektomického krvácení ze stopkatých polypů před a po ZJC však nebylo statisticky významné. Domníváme se, že EMS spíše než zisk zkušeností vedla k eliminaci postpolypektomického krvácení z nepedunkulovaných polypů.

Z roztržené podslizniční cévy se při EMS velkých polypů mohl vzácně vyvinout hematom. Intaktní submukóza však zabraňuje zvětšení a vykrvácení případného hematomu. Podle našich zkušeností se zdá, že přirozená bariéra, kterou poskytuje intaktní submukóza, je v prevenci opožděného postpolypektomického krvácení lepší než koagulace poskytovaná horkým snarem.

V porovnání s EMR je provedení EMS mnohem snazší a lze jím dosáhnout stejného výsledku polypektomie i u některých velkých lézí šířících se do stran (tabulka 3) bez dalších prostředků a s mnohem menším rizikem krvácení. Je zapotřebí dalších studií, které by přímo porovnaly EMS a EMR, zejména při odstraňování velkých polypů.

Protože EMS odstraňuje pouze sliznici, jakýkoli časný karcinom se submukózní invazí je mimo její dosah. Za zmínku stojí, že jsme se během sledovaného období setkali s jedním případem 10mm nespecifického rakovinného rozsivkového polypu tlustého střeva. Zajímavé je, že místo polypektomie nadále prosakovalo a vyžadovalo hemoklipování. Diagnóza byla stanovena až po odstranění polypu a pacient byl následně odeslán k operaci bez incidence. Zvětšená diagnóza pit pattern mohla být v tomto případě nápomocná při prediagnostice a vždy se doporučuje pečlivé vyšetření polypu před EMS, aby se předešlo rozříznutí rakovinného polypu. V tomto případě však nedošlo k žádnému nežádoucímu výsledku.

EMS lze provádět pomocí spirálních nebo Exacto snare a v kombinaci se submukózní injekcí pro lifting sliznice, argonovou plazmovou koagulací nebo ablací horkého hrotu snare. Zbývá zjistit, zda dále zlepšují účinnost EMS.

EMS úspěšně použilo poměrně dost kolegů z MNGI (tabulka 3, č. 37-38), ale zobecnitelnost jejích přínosů vyžaduje další potvrzující studie. Nicméně tato relativně jednoduchá, ale účinná inovace v technice polypektomie by mohla představovat novou hranici pro bezpečnější a účinnější prevenci rakoviny tlustého střeva pomocí kolonoskopie.

Etické prohlášení

Tato retrospektivní studie získala dne 12. května 2016 výjimku z IRB Review Determination (IRB ID: 5502) od Sterling IRB (www.sterlingirb.com) a byla provedena v souladu se schváleným protokolem Clinical and Histopathological Review of Mucosal Stripping as a Colonoscopy Polypectomy Technical Innovation a doporučením Minnesota Gastroenterology Quality Committee. Všechny subjekty poskytly písemný informovaný souhlas s kolonoskopickými postupy a léčbou v souladu s Helsinskou deklarací.

Příspěvky autorů

ZC inicioval koncept a design šetření, získávání, analýzu a interpretaci dat, přípravu a revizi rukopisu. KB se podílel na získávání, analýze a interpretaci dat a kritické revizi rukopisu.

Prohlášení o střetu zájmů

Autoři prohlašují, že výzkum byl prováděn bez jakýchkoli komerčních nebo finančních vztahů, které by mohly být chápány jako potenciální střet zájmů.

Poděkování

Děkujeme doktoru Douglasi Nelsonovi, doktoru Robertu Ganzovi, doktoru Johnu Allenovi, doktoru Davidu Liebermanovi, doktoru Douglasi Rexovi, doktorce Lindě Rabeneck, doktorce Aasmě Shaukat, doktoru Zong-ming Eric Chenovi, doktoru Jeffreymu Rankovi, doktoru Joshuovi Coltonovi a doktoru Cecilu Challymu za kritickou recenzi a užitečné návrhy, Zengri Wang a Yongquan Xue PhD za pomoc při statistické analýze, Brianu Hardwigovi za pomoc při přípravě videozáznamu, Carlie Leyde, Amy Lounsbury, Martě Carland, JaNelle Gorg, Siri McCord, Karen Lang a Marit Brock za administrativní pomoc. Děkujeme také endoskopickým sestrám z gastroenterologie v Minnesotě za asistenci při polypektomii EMS.

Poster s předběžnými výsledky tohoto šetření byl prezentován na DDW 2017 v Chicagu, USA. Abstrakt posteru byl publikován v Gastrointestinální endoskopii 2017; 85:AB520.

Doplňkový materiál

Doplňkový materiál k tomuto článku lze nalézt online na adrese: https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fmed.2018.00312/full#supplementary-material

Zkratky

EMS, endoskopický slizniční stripping; EMR, endoskopická slizniční resekce; ESD, endoskopická submukózní disekce; TCSP, tradiční cold snare polypektomie; TA, tubulární adenom; TVA(HD), tubulovilózní adenom (s dysplazií vysokého stupně); SSA(CD), serózní adenom (s cytologickou dysplazií); UC, ulcerózní kolitida.

.