Alai

Introduction

Stále více lidí si uvědomuje, že břemeno problémů duševního zdraví ve světě nelze řešit pouze terapeutickými intervencemi (Kazdin a Blase, 2011). Vedle zlepšování léčby je třeba vyvíjet nákladově efektivní a bezpečné preventivní intervence (Fonagy et al., 2005; Rhule, 2005; Roth a Fonagy, 2006; O’Connell et al., 2009; Kazdin a Blase, 2011).

Jedním ze slibných přístupů je strukturované vzdělávání v oblasti duševního zdraví. Řada metaanalýz naznačuje, že vzdělávání v oblasti duševního zdraví má pozitivní účinky na vnímání zdraví a chování v široké škále prostředí (Montgomery et al., 2006; Knouse et al., 2008; Donker et al., 2009; Baskin et al., 2010; Xia et al., 2011), například při tréninku zvládání rodičovství (Montgomery et al., 2006), úzkosti (Hedman et al., 2011), poruchách příjmu potravy (Perkins et al., 2009) a v pediatrické zdravotní péči (Cushing a Steele, 2010). Zřejmě nejdůležitějšími behaviorálními složkami v těchto programech jsou specifické stanovení cílů, sebekontrola, zpětná vazba a řízení v nepředvídaných situacích (Cushing a Steele, 2010), ale není vždy jasné, zda tyto programy také budují schopnost zvýšené odolnosti, aby dokázaly čelit budoucím výzvám.

Resilience a mentalizace

Resilience je definována jako úspěšná adaptace na nepřízeň osudu, včetně úspěšného zotavení z nepříznivých životních událostí a udržitelnosti ve vztahu k životním výzvám, a to individuálně i na úrovni skupiny a komunity (Zautra et al.,

Termín mentalizace označuje dovednosti spojené s porozuměním duševním stavům, a to nejen u druhých, ale i vlastním duševním stavům a jejich souvislostem s chováním. To je stěžejní pro vzájemné porozumění vztahům, sebekontrolu, motivaci a pružné chápání toho, co se děje v okolním světě. Teorie mysli je tedy integrovanou součástí mentalizace (Fonagy et al., 2002; Fonagy a Bateman, 2011; Liotti a Gilbert, 2011).

Narušená schopnost mentalizace je považována za základní neuropsychologický deficit u poruch autistického spektra (Castelli et al., 2002; Philip et al., 2012) a hraniční poruchy osobnosti (Allen a Fonagy, 2006). Jedinci s psychiatrickými poruchami, jako je schizofrenie, obsedantně-kompulzivní porucha osobnosti, psychosomatické poruchy, poruchy příjmu potravy, panické poruchy a deprese, mohou být také ve stavu bez mentalizace. (Hains a Arnsten, 2008; Fonagy a Bateman, 2011; Sharp a Venta, 2012). Totéž platí i pro zcela normální jedince v těžkém stresu.

Psychologický výzkum o mentalizaci je podpořen neurozobrazovacími studiemi, které prokazují frontální a temporální funkční změny (Fonagy et al., 2005; Bisson, 2007; Blakemore, 2008; Hains a Arnsten, 2008; Lombardo et al., 2009; Fonagy a Bateman, 2011; Gweon et al., 2012; Zaki a Ochsner, 2012; Nolte et al., 2013; Happé a Frith, 2014). Programy léčby založené na mentalizaci se osvědčily při léčbě dospělých s hraniční poruchou osobnosti (Bateman a Fonagy, 2013), stejně jako při práci s dospívajícími, kteří se sebepoškozují (Rossouw a Fonagy, 2012). Tyto výsledky podnítily zájem o rozšíření poznatků a nástrojů mentalizace z psychiatrie dospělých do psychiatrie dětí a dospívajících a do podpory duševního zdraví při zvládání stresových výzev (Midgley a Vrouva, 2012). Studie například ukázaly, že přístup založený na mentalizaci může být účinný při snižování šikany ve školách, pokud je uplatňován na úrovni celého systému (Fonagy et al., 2009).

Na základě těchto poznatků jsme vyvinuli modulární intervenční program založený na mentalizaci, který nazýváme „Program odolnosti“, v němž je model vzdělávání v sociální oblasti kombinován s vlastním internetovým přístupem. Cílem tohoto článku je stručně popsat program Resilience a představit předběžné výsledky a probíhající studie.

Program Resilience

Program Resilience je flexibilní webový modulární program vzdělávání v oblasti duševního zdraví, který lze využít při obecné podpoře duševního zdraví i při podpoře osob s duševními problémy nezávisle na jejich charakteru a složitosti. Program lze použít v jakémkoli organizačním kontextu (např. práce s mládeží, vzdělávání, sociální péče) a lze jej začlenit do jakéhokoli denního režimu a v kombinaci s dalšími intervencemi s nízkou nebo vysokou intenzitou. Dosavadní pilotní zkušenosti jasně ukazují, že po krátkém zaškolení může program využívat každý odborník i laik, včetně rodičů, a studenti.

Na webových stránkách programu Resilience1 najdete veškeré informace a řadu prezentací o programu, které se skládají z poznatků o resilienci, mentalizaci a sebekontrole, teorii sociálního učení, kognitivním tréninku a neurovědě. Tyto poznatky jsou transformovány do uceleného, ale jednoduchého a snadno srozumitelného souboru prezentací kombinujících texty v denním jazyce, obrázky a krátké filmy.

Program odolnosti je možné používat jako zcela samostatný program. Nejčastěji se však program cílovým skupinám představuje v krátkých přednáškách a kurzech, po nichž následují diskuse, skupinová práce a následná supervize. Kdykoli je to možné, používáme model realizace v sociální oblasti, například přístup intervence celé školy zahrnující učitele i rodiče. Poté učitelé a rodiče využívají ty moduly programu, které považují za relevantní pro své prostředí, při rozhovorech a vzdělávání se svými dětmi (do věku 6-7 let) a dospívajícími. Program je tedy uspořádán jako volně stojící moduly, které lze pro jednotlivé účely kombinovat. Z materiálů je zřejmé, co je použitelné pro děti a dospívající a co je užitečné pro dospělé v jejich okolí.

Pro ilustraci uvádíme dva příklady z programu Resilience (zkopírované přímo z webových stránek programu), které každodenním jazykem a metaforami popisují, co se děje v mozku a naší mysli v mentalizujících a nementalizujících stavech.

Příběh domu myšlenek je metaforou pro základní myšlenku o mentalizujících a nementalizujících stavech. Čte ji nahlas rodič, učitel nebo instruktor. Děti pak mohou případně napsat nebo nakreslit svou osobní verzi příběhu – svůj vlastní dům.

Příběh domu myšlenek

Nějakým způsobem můžeme říci, že naše myšlenky žijí v naší hlavě. Představte si, že vaše myšlenky žijí v domě s mnoha místnostmi, kde se můžete toulat a objevovat je. Když objevujete myšlenky, používáte nejlepší nástroj na světě – svou pozornost, která je jakýmsi reflektorem. Když si na myšlenku posvítíte, spatříte ji a objevíte ji. Poté můžete svou pozornost přesunout a objevit jinou myšlenku.

Dům myšlenek má spoustu místností – v jedné místnosti může žít řada vzrušujících myšlenek, v jiné místnosti možná žijí některé smutné nebo rozzlobené myšlenky a ve třetí místnosti různé šťastné myšlenky.

Z Domu myšlenek vás mohou vaše myšlenky zavolat, pokud chtějí být objeveny. To může být opravdu vzrušující a dobré, ale může to být i otravné – zejména pokud jsou myšlenky otravné a neustále klepou a snaží se převzít vládu nad vaší pozorností. V případě, že máte smutné, úzkostné nebo rozzlobené myšlenky, které se vás neustále zmocňují a vnucují vám svůj pokoj, můžete skončit v domnění, že nikde nejsou žádné vzrušující nebo šťastné myšlenky, a to není moc zábavné.

… Přesto to tak vůbec není. Všechny šťastné a vzrušující myšlenky právě čekají v jiných místnostech Domu myšlenek a čekají, až je svou pozorností objevíte. Možná se v jedné místnosti dokonce nacházejí nástroje, které by se daly použít k upevnění některých dalších myšlenek v jiné místnosti v domě. V některé místnosti se také mohou nacházet myšlenky, které je třeba nechat na pokoji, aby vás příliš nerušily. Pokud budete často chodit prozkoumávat Dům myšlenek se svou pozorností, pak bude snazší mít své myšlenky pod kontrolou.

V části o Myslícím mozku a Poplašném centru je zjednodušeně vysvětlena neurobiologie, která stojí za mentalizací (viz obrázek 1 a kurzívou psaný text pod obrázkem):

Myslící mozek a poplašné centrum

Tady si můžete přečíst, jak váš mozek funguje, když je vše v pořádku a když se něco pokazí.

Nepříjemné a nebezpečné situace mohou způsobit přecitlivělost poplašného centra. To znamená, že až se příště ocitnete v situaci, která bude připomínat „nebezpečnou“ situaci, může centrum reagovat přehnaně s tím výsledkem, že se začnete bát, zlobit nebo být smutní – možná zcela bezdůvodně. Stává se obtížné racionálně uvažovat – místo toho reagujete instinktivně, abyste duševně a společensky „přežili“.

Je samozřejmě dobře, že poplašné centrum převezme kontrolu, když nám hrozí skutečné nebezpečí. Pokud je váš život v ohrožení, není čas zvažovat pro a proti přijetí opatření – musíte okamžitě reagovat bojem nebo útěkem. Není však tak žádoucí, když se myslící mozek vypne, když vám nehrozí žádné vážné nebezpečí. Příkladem může být situace, kdy při zkoušce ztratíte vědomí, nebo když zpanikaříte kvůli něčemu, co ve skutečnosti vůbec není nebezpečné. Pokud je vaše poplašné centrum přecitlivělé, může ho vyprovokovat pouhé přemýšlení o nepříjemné situaci.

Jediné, co se při poplachu naučíte, je mít se v podobných situacích na pozoru. Nestáváte se odolnějšími, ale hrozí vám, že se stanete zranitelnějšími. Myšlenky na vaše psychické a sociální přežití ovládnou vaše myšlení. Zranitelnost může být vnímána jako hněv, strach a smutek.

Pokud se naopak začnete přehnaně chránit a nebudete čelit žádným výzvám, vaše poplašné centrum bude věřit, že všechno je „nebezpečné“, což vás také učiní zranitelnými.

Velmi nepříjemné a nebezpečné situace (úrazy, nehody a napadení) samozřejmě zvyšují riziko přecitlivělosti poplašného centra. Nešťastné mikroudálosti mohou shodou okolností také vyvolat trvalou přecitlivělost poplašného systému (např. horor). Nejčastější příčinou nerovnováhy v poplašném centru je nejistota v každodenním životě, například v rodině, ve škole nebo v práci, a stres na úrovni, která přetěžuje pracovní paměť a způsobuje ztrátu přehledu.

Myšlenky jiných lidí jsou neviditelné. Proto někdy druhého člověka špatně chápeme a domníváme se, že pro nás nechce nic dobrého. Takové myšlenky mohou spustit poplašné centrum. Pokud je druhá osoba také v poplašném stavu, máme dva poplašené mozky, které spolu bojují a/nebo před sebou utíkají.

Naštěstí lze mozek vycvičit, aby se stal odolným, místo aby se stal zranitelným. Když myslící mozek a poplašné centrum čelí vhodným výzvám, ani příliš velkým, ani příliš malým, myslící mozek dokáže ovládat poplašné centrum, takže se nespustí bezdůvodně. Pracovní paměť mozku se dá také trénovat, což usnadňuje zvládání života.

Vyhodnocení programu odolnosti

Program odolnosti byl vyvinut v letech 2005-2007 inspirován výzkumem mentalizace, kognitivní a neurovědou a teorií sociálního učení. Program byl v letech 2008-2010 pilotně ověřován v dánském městě Aarhus (Lundgaard Bak, 2012). Hlavním výsledkem bylo zjištění, že program má velmi vysokou proveditelnost.

V roce 2013 jsme začali zkoumat účinnost a efektivitu programu s využitím výše popsaných intervenčních metod ve čtyřech kontrolovaných studiích: školní studii zahrnující 60 škol a studii vzdělávání mládeže zahrnující 16 vzdělávacích institucí; studii s 9 000 hlídanými dětmi a studii s 8 000 mladými lidmi s ADHD. Sběr dat bude zahájen koncem roku 2015 a bude se opakovat v následujících letech. Výsledky budou prezentovány v letech 2016-2018. Protokoly studií jsou k nahlédnutí na webových stránkách programu2 na podstránce „o nás“.

Program odolnosti je v současné době realizován na místní úrovni v pěti evropských zemích a je také testován ve studiích s různými dalšími metodikami nezávislými výzkumníky.

Materiály a metody

Pro ilustraci možného využití programu Resilience zde uvádíme výsledky tříletého sledování průzkumné pilotní studie z jara 2011 s využitím první verze programu Resilience v městské oblasti s nízkými příjmy v Dánsku.

Pilotní studie Základní informace

Devadesát procent obyvatelstva v cílové oblasti studie tvoří přistěhovalci ze zemí Blízkého východu. V oblasti působí několik sociálních klubů pro dospívající. V letech 2009-2011 se jeden z klubů potýkal se stále závažnějším rušivým chováním dospívajících, a to z důvodů, které vedoucí klubů nebyli schopni jasně identifikovat. Z tohoto důvodu vedoucí požádali o tuto intervenci. V době intervence na jaře 2011 bylo registrovanými členy klubu 130 dospívajících.

Pracovníkům magistrátu města Aarhus je pravidelně nabízeno postgraduální vzdělávání. V období 2009-2011 absolvovali pracovníci zkušebního klubu v oblasti další dva postgraduální kurzy, jeden o koučování a druhý o tělesné relaxaci.

Vzhledem k povzbudivým zjištěním ze zde popsaného pilotního pokusu zavedli manažeři koncem roku 2012 stejný program a školení v sousedním klubu v oblasti. Sousední klub další zmíněné postgraduální kurzy neabsolvoval. Údaje před a po intervenci z tohoto sousedského klubu jsou součástí studie.

Metoda intervence

Všichni pracovníci absolvovali třídenní kurz Programu odolnosti s následnou supervizí po dobu 3 měsíců. Pracovníci seznámili dospívající s programem. Podskupina mezi dospívajícími absolvovala intenzivnější vzdělávání (45 min × 6).

Sběr dat

Výsledky ve studii sociálního klubu jsou založeny na následujících údajích:

– Četnost incidentů, kdy zaměstnanci používají fyzickou sílu při rizikových konfliktech, aby ochránili osoby před fyzickým poškozením sebe nebo jiných osob. Máme k dispozici údaje o incidentech ze zkušebního klubu a sousedního klubu v období 2009-2014.

– Pracovní neschopnost zaměstnanců. Jedná se o standardní administrativní údaje v organizaci. Máme k dispozici údaje ze všech klubů v obci od roku 2008 do roku 2014.

– Údaje z dotazníku. Na jaře 2014 vyplnili pracovníci zkušebního klubu a sousedního klubu dotazník, v němž měli zhodnotit, nakolik v současné době považují za smysluplné (na desetibodové škále) své postgraduální kurzy z roku 2011: kurz trenéra, kurz Body relax a kurz Resilienčního programu. Byli také dotázáni, zda konkrétně využívají moduly programu Resilience při přímých rozhovorech a vzdělávání s dospívajícími při své současné každodenní práci v klubu.

Výsledky

Incidenty násilí

Roční míra výskytu násilí v pokusném klubu se po intervenci snížila téměř o polovinu (58 %, 95% CI 41-81 %), zatímco v sousedním klubu zůstala tato míra nízká a stabilní. V porovnání se sousedním klubem byla míra ve zkušebním klubu čtyřikrát vyšší před pokusem a po pokusu se snížila na dvojnásobek (rate ratio 4,36, 95% CI 2,41-8,56 a rate ratio 2,28, 95% CI 1,37-3,92). Viz také obrázek 2 a tabulka 1.

V sousedním klubu byla intervence zavedena v březnu 2012, což nepřineslo žádné změny v roční míře výskytu násilí po intervenci (poměr míry 1.02, 95% CI 0,48-2,13).

Pracovní neschopnost zaměstnanců

Průměrný počet dnů roční pracovní neschopnosti se v letech 2008-2014 významně snížil ve všech klubech v obci, ale snížení ve zkušebním klubu bylo větší než ve všech ostatních klubech (12,0 vs. 5,5 dne) a v sousedním klubu (12,0 vs. 8,3 dne). Viz tabulka 2. Ve srovnání se všemi ostatními kluby měl zkušební klub více dnů pracovní neschopnosti před zkouškou a méně dnů pracovní neschopnosti po zkoušce, přičemž statisticky významný rozdíl činil 3,0 dne (95% CI 1,8 až 4,2) před zkouškou a -3,4 dne (95% CI -4,3 až -2,6) po zkoušce.

Tříletý kontrolní dotazník

Jak je patrné z tabulky 3, míra odpovědí na otázky je obecně vysoká, i když kolísá. V obou klubech je vzdělávání trenérů a kurz Resilienčního programu hodnocen lépe než kurz relaxace těla. Program Resilience stále využívá velká většina pracovníků v obou klubech při komunikaci s dospívajícími.

Protože výsledky nemají normální rozdělení, použili jsme Kruskal-Wallisův test pro ověření rozdílů v rozdělení výsledků mezi jednotlivými programy, resp. kluby.

Pokud porovnáme stejný program mezi zkušebním klubem a sousedním klubem, není rozdíl u žádného programu (vše p > 0,10).

Diskuse

Jednoznačně nejzajímavějším výsledkem této studie je skutečnost, že naprostá většina pracovníků i po 3 letech používá program Resilience při své každodenní práci. Samotní zaměstnanci hodnotili program Resilience i vzdělávání v oblasti koučování jako velmi cenné. Tento dojem potvrzují i rozhovory s vedoucími klubů. Za klíčový faktor intervence považují prosté šíření znalostí o mentalizaci a neurobiologii mentalizace, což personál stále využívá.

Bezprostředně po intervenci a v následujících letech se ve zkušebním klubu snížila četnost násilných incidentů a počet pracovních neschopností. Tento vývoj může mít dva důvody: přirozené kolísání příčinných faktorů konfliktu (regrese k průměru) a/nebo pozitivní účinek intervence. Protože se nejedná o kontrolovanou studii, nemůžeme určit, která z hypotéz je s největší pravděpodobností pravdivá.

Přes pozitivní hodnocení a využití programu Resilience v sousedním sociálním klubu o rok později na jaře 2012 to nemělo vliv na četnost silových incidentů v tomto klubu. To může naznačovat, že program RP v podobě, v jaké byl realizován, nebyl ve vztahu k tomuto výsledku v tomto klubu účinný. Další hypotézou může být, že četnost násilných incidentů v tomto klubu je tak nízká, jak jen může být, vzhledem k problémům, kterým děti a mladí lidé a rodiny v této nízkopříjmové oblasti ve svém životě čelí. Možná nelze očekávat další snížení. Je však také důležité si všimnout, že vývoj četnosti vysoce rizikových konfliktů vedoucích k incidentům s použitím síly v letech 2009-2010 byl ve zkušebním klubu a v sousedním klubu velmi odlišný, takže je třeba být opatrný při interpretaci údajů, protože oba kluby v tomto ohledu nelze považovat za srovnatelné.

Závěr

Výsledky průzkumné pilotní studie naznačují, že program Resilience může být slibný a že náhodné testování programu je oprávněné. Program je snadno pochopitelný i pro znevýhodněné děti a dospívající. Výsledky naznačují, že program může přispět k budování bezpečného duševního prostředí pro znevýhodněné dospívající a pracovníky v jejich okolí v sociálních klubech pro mládež.

Probíhající randomizované studie ukáží, zda je Program odolnosti účinný jako zcela samostatný online program i jako skupinový vzdělávací a výcvikový program používaný v rámci organizačních kontextů, jako jsou školy a vzdělávací instituce.

Možná tento typ nízkonákladových krátkých intervenčních programů zaměřených na vzdělávání může přispět k řešení celospolečenských problémů v oblasti duševního zdraví.

Prohlášení o střetu zájmů

Autoři prohlašují, že výzkum byl proveden bez jakýchkoli komerčních nebo finančních vztahů, které by mohly být chápány jako potenciální střet zájmů.

Poděkování

Studentka doktorského studia Anita Toender Nielsen: sběr dat.

Poznámky

1. ^http://myresilience.org
2. ^http://myresilience.org

.