Alai

Jste si jisti, že váš pacient má infantilní hemangiom? Jaké jsou typické nálezy pro toto onemocnění?

Infantilické hemangiomy (IH) jsou nejčastějším nádorem dětského věku s odhadovanou incidencí 4 až 5 %, u kavkazských kojenců až 10 %. Většina z nich vyžaduje předvídavé vedení a očekávanou léčbu, ale významná podskupina vyžaduje intervenci kvůli velikosti, umístění, předpokládané reziduální deformaci, ohrožení životně důležitých funkcí (jako je vidění, krmení, dýchání nebo vyprazdňování/stolička) nebo přidruženým abnormalitám jako součást syndromů, jako je syndrom PHACE.

Typické nálezy:

• Rychle proliferující vaskulární léze, která se objevuje v prvních 2 až 4 týdnech života.

• Sleduje průběh nascence při narození, časné rychlé proliferace po dobu 3 až 5 měsíců, pomalejší pozdní proliferace, u některých až 9 až 12 měsíců, plateau a involuce po dobu několika let.

• Morfologie může být povrchová (jasně červená/růžová), hluboká (barva kůže až namodralá) nebo smíšená (má povrchovou i hlubokou složku, což je nejčastější).

• Může se také dělit na základě distribuce na a) fokální – vycházející z jednoho bodu, b) segmentální – zaujímající zjevnou vývojovou jednotku, nebo c) neurčitý – předpokládá se, že je „sub“-segmentální.

Přirozený průběh růstu dětských hemangiomů

Protože v bezprostředním novorozeneckém období často nejsou přítomny nebo vznikají (a někdy jsou mylně považovány za porodní poranění nebo pohmožděninu), obvykle nejsou při propuštění z porodnice po narození rozpoznány.

Většina IH se během prvních 2 měsíců života zvětší na dvojnásobek.

Většina růstu IH probíhá na počátku života, takže 80 % růstu většiny IH nastane do 3 měsíců věku a 80 % dokončí růst do 5 měsíců věku. Proliferační fáze bývá delší u hlubokých IH (ty bez růžového/červeného povlaku na povrchu) a u segmentálních IH a může trvat až 9-12 měsíců, ale zřídka déle.

Přirozená involuce probíhá po dobu několika let, přičemž současné důkazy naznačují, že většina involuce nastává do 3 let věku.5 až 4 let věku, což je v rozporu s tradičním dogmatem, podle kterého dochází k 10% regresi za rok.

Jaké jsou důležité morfologie IH?

Nejčastější jsou fokální IH, které zřejmě vznikají z jednoho bodu.

Segmentální IH zřejmě zaujímají vývojovou jednotku a bylo prokázáno, že na obličeji sledují reprodukovatelné vzory. Vyskytují se také na končetinách, perineu a trupu.

Segmentální IH na obličeji mají výrazně vyšší pravděpodobnost vzniku komplikací a vyžadují léčbu než jejich fokální protějšky. Především mohou být spojeny se syndromem PHACE(S) (viz níže).

Segment 1 zahrnuje laterální část čela, pokožku hlavy a oko. IH v této lokalizaci mají vyšší pravděpodobnost mozkových a cerebrovaskulárních anomálií.

Segment 2 zahrnuje čelistní část obličeje. Zdá se, že je zde menší pravděpodobnost přidružených komplikací.

Segment 3 zahrnuje dolní část obličeje a někdy se označuje jako distribuce „vousů“. IH v S3 mají vyšší riziko srdečních anomálií, jako je koarktace aorty a IH dýchacích cest.

Segment 4 zahrnuje frontonasální skalp a táhne se v úzkém pásu od středu čela k hornímu rtu. Mohou se vyskytovat i mozkové a cerebrovaskulární anomálie.

Segmentální perineální IH mohou být spojeny se syndromy (popsanými níže).

Neurčité IH nelze snadno klasifikovat jako fokální nebo segmentální, ale v mnoha případech je lze považovat za tzv. sub-segmentální.“

Jaké syndromy jsou spojeny s infantilním hemangiomem?

SyndromPHACE(S) je akronym pro dobře popsaný neurokutánní syndrom a znamená malformaci zadní jámy, hemangiom, arteriální anomálie, koarkaci aorty, oční abnormality, rozštěp sterna/supraumbilikální raphe. Hemangiomy u PHACE(S) bývají segmentální IH lokalizované v obličeji, ale jako součást syndromu byly popsány i IH trupu a končetin.

Neurologické komplikace jsou nejčastějším a také nejzávažnějším možným následkem PHACE(S), vyskytují se až u 50 % postižených dětí. Kromě statických mozkových malformací (např. malformací zadní jámy) a cerebrovaskulárních anomálií včetně hypoplazie nebo ageneze mozkových cév se mohou vyskytnout progresivní stenózy. Vzácně byla hlášena ischemická cévní mozková příhoda. Diagnostická kritéria byla zveřejněna v roce 2009.

Je známo, že syndromy podobné PHACE(S) se vyskytují při segmentální IH na dolní části těla, především v lumbosakrální oblasti. Nejrozšířenějším názvem pro tento syndrom je tzv: LUMBAR – hemangiom dolní části těla a jiné kožní defekty, Urogenitální anomálie, Ulcerace, Myelopatie, Kostní deformity, Anorektální malformace, Arteriální anomálie a Renální anomálie.

Jaké další onemocnění/stav sdílí některé z těchto příznaků?

IH je třeba odlišit od jiných cévních anomálií, včetně cévních nádorů a cévních malformací, které se vyskytují v dětství.

Cévní nádory vyskytující se v dětství

Kongenitální hemangiomy (NICH a RICH) – Podstatně vzácnější než IH, nejdůležitějším rozlišovacím znakem je, že kongenitální hemangiomy, které se dělí na „rychle involující kongenitální hemangiomy (RICH)“ a „nevoltující kongenitální hemangiomy (NICH)“, jsou při narození plně zformované a mají maximální velikost. Byl také navržen mezistupeň ve spektru mezi RICH a NICH, označovaný jako PICH (částečně involující kongenitální hemangiom).

Kaposiformní hemangioendoteliom – je typicky hlouběji uložený a více modrý až fialový a často je spojen s konsumpční koagulopatií známou jako Kasabach-Merrittův fenomén (KMP). Je pozoruhodné, že KMP se NEVYSKYTUJE u IH.

Tuftový angiom – Je považován za mírnější variantu kaposiformního hemangioendoteliomu, bývá spíše makulární nebo plakovitý, i když má několik různých podob.

Pyogenní granulom – Jsou získané a obvykle jsou mnohem menší než konečná velikost většiny IH. Bývají drobivější a snadno krvácejí. Často vznikají v místech drobných traumat a mohou se vyskytovat v jakémkoli věku, méně pravděpodobný je však jejich vznik v raném dětství.

Cévní malformace vyskytující se v dětství

Venózní, lymfatické a arteriovenózní malformace nemusí být při narození patrné, což někdy ztěžuje jejich časné odlišení, ale cévní malformace mají tendenci růst s dítětem, jak roste, a pomalu progredují, i když někdy může dojít k impozantnímu časnému růstu žilních malformací, což ztěžuje odlišení od IH. Žilní a lymfatické malformace mají při dopplerovském zobrazení „nízký průtok“, což je odlišuje od IH, které mají „vysoký průtok“. Arteriovenózní malformace jsou také „vysokoprůtokové“, ale obvykle jsou teplé na dotek, mají hmatné vzrušení a způsobují větší hemodynamickou kompromitaci, pokud jsou velké.

Co způsobilo, že se toto onemocnění vyvinulo v této době?

Rizikové faktory pro vznik IH

Nízká porodní hmotnost: Nejvýznamnějším rizikovým faktorem pro vznik IH. Na každých 500 g poklesu porodní hmotnosti se riziko vzniku IH zvyšuje o 40 %.

Předčasná zralost: Často souvisí s nízkou porodní hmotností, ale je důležitým nezávislým rizikovým faktorem.

U kojenců ženského pohlaví je 2 až 3krát vyšší pravděpodobnost vzniku IH. Ženské pohlaví je nejčastějším rizikovým faktorem (vzhledem k tomu, že ženské pohlaví se vyskytuje mnohem častěji než nízká porodní hmotnost).

Kavkazské, nehispánské prostředí.

Vícečetné těhotenství.

Vysoký věk matky, placenta previa a preeklampsie jsou předporodní rizikové faktory.

Odběr vzorků z hořických klků a amniocentéza byly navrženy jako rizikové faktory, ale ve většině případů k nim nepřispívají. Studie mimo USA spojují nižší vzdělání matky a manuální práci během těhotenství jako rizikové faktory pro vznik IH.

Přibližně 15 % pacientů s IH bude mít v rodinné anamnéze cévní „lézi“, ale v současné době se předpokládá, že se jedná o sporadický výskyt, a genetika IH není dobře známa.

Jaká laboratorní vyšetření byste měli požadovat, abyste pomohli potvrdit diagnózu? Jak byste měli interpretovat jejich výsledky?

Laboratorní vyšetření jsou pro diagnostiku IH obecně zbytečná, protože diagnóza se stanoví na základě kombinace anamnézy (nástup v raném dětství a charakteristický rychlý růst) a fyzikálního vyšetření.

Pokud je získán vzorek na patologii, což je opět pro diagnózu nutné jen zřídka, mohou speciální imunohistochemická barvení odlišit IH od jiných cévních anomálií; nejspecifičtějším markerem je GLUT-1, který je přítomen ve všech fázích růstu IH a neměl by barvit jiné cévní nádory nebo malformace. IH se také barví na placentární markery, jako je Lewisův Y antigen a merosin.

Pomohou zobrazovací vyšetření? Pokud ano, jaké?“

V ojedinělých případech je ultrazvuk dobrým rozlišovacím nástrojem pro určení průtoku krve lézí. Ultrazvuk prokazující lézi s vysokým průtokem a proměnlivou echogenitou, s vysokou hustotou cév, nízkou rezistencí a malým nebo žádným AV zkratem podporuje diagnózu IH.

Na magnetické rezonanci (MRI) je IH vidět jako homogenně se zvětšující útvar měkkých tkání, který je T1 izointenzivní, T2 hyperintenzivní, s průtokovými dutinami v něm a kolem něj. Při použití MRI/magnetické rezonance se obvykle provádí angiografie za účelem pátrání po základních mozkových nebo cerebrovaskulárních anomáliích jsou součástí syndromu PHACE. V rámci vyšetření syndromu PHACE by mělo být provedeno echokardiografické vyšetření. V případě obav ze syndromu LUMBAR by měla být provedena MRI/MRA lumbosakrální páteře a pánve.

Pokud jste schopni potvrdit, že pacient má IH, jakou léčbu je třeba zahájit?

Velká heterogenita mezi IH z hlediska velikosti, lokalizace, rychlosti růstu a přidružených příznaků nebo jejich absence poněkud ztěžuje jednotná léčebná doporučení.

U většiny IH je zapotřebí pouze očekávaná léčba a předvídavé vedení rodičů. Protože však k většině růstu dochází na počátku života, je velmi důležité pečlivé sledování, protože k významným změnám velikosti a souvisejícím příznakům (např. astigmatismus), může dojít během několika týdnů.

Indikace k léčbě zahrnují ty léze, které jsou:

• Funkční nebo život ohrožující (např, ohrožení zraku, dýchacích cest, krmení, vyprazdňování, jaterní IH způsobující městnavé srdeční selhání, pacienti s PHACE syndromem)

• Ulcerace

• Bolestivé (spojené s ulcerací)

• Znetvořující – oblasti s vysokým rizikem trvalé deformace zahrnují nos a ret. Jakákoli rozsáhlá IH na obličeji by měla být důrazně zvážena pro případnou léčbu, vzhledem k tomu, že až 50 % IH po sobě zanechává jizvy, jako jsou fibrofatózní rezidua, atrofie a teleangiektázie, a může tedy potenciálně vyžadovat pozdější operaci během involuce nebo po ní. Včasná intervence může zabránit nutnosti budoucího chirurgického zákroku. Je důležité poznamenat, že od nástupu léčby perorálními a lokálními beta-blokátory je nejčastější indikací k zahájení medikamentózní léčby spíše riziko znetvoření než funkční porucha.

• Segmentální hemangiomy mají výrazně vyšší riziko přidružených komplikací a potřeby léčby.

Dlouhodobá léčba může zahrnovat rekonstrukční plastickou chirurgii. Chirurgický zákrok je během proliferační fáze indikován zřídka, s výjimkou případů život ohrožující IH nebo případů se závažnou ulcerací rekalcitabilní na medikamentózní léčbu.

Léčiva:

Výhody: dobrý bezpečnostní profil, méně nežádoucích účinků ve srovnání s perorálními kortikosteroidy, dobrá snášenlivost, rychlý nástup účinku (obvykle do 48 hodin, projevuje se změknutím a fialovou změnou barvy), vysoká míra odpovědi (v některých větších sériích až 100 %), užitečné během proliferační a involuční fáze.

Nevýhody: potenciální nežádoucí účinky zahrnují hypoglykémii, hypotenzi, bradykardii, bronchospasmus u osob se základním plicním onemocněním v důsledku blokády beta-2 receptorů. Dávkování třikrát denně může ztěžovat compliance. Mezi další hlášené nežádoucí účinky patří průjem, zácpa, zubní kaz, chladné končetiny, noční můry/poruchy spánku.

Atenolol a nadolol byly rovněž používány perorálně s podobnou účinností a profilem nežádoucích účinků.

Léčivo:

Dávkování: 0,5% gelotvorný roztok nebo roztok používaný nejčastěji v dávce 1 kapka na povrch IH dvakrát denně (někdy třikrát denně).

Výhody: užitečné u malých IH v kosmeticky citlivých lokalitách, jako je obličej, nebo pro včasnou intervenci v prvních týdnech života při čekání na odborné vyšetření v případech týkajících se IH; užitečné v doplňkové léčbě hojících se ulcerovaných IH.

Nevýhody: neúčinné u IH se značným objemem a objemem; u malých kojenců obavy ze systémové absorpce při aplikaci velkého množství, ačkoli dostupné důkazy a zkušenosti nenaznačují riziko hypotenze, bradykardie, hypoglykémie nebo bronchospasmu jako u systémové léčby. Nástup účinku je pomalý; obvykle je třeba až 8 týdnů léčby, aby bylo patrné významné zlepšení.

Léčivo:

Výhody: více než 40 let bezpečného používání v léčbě IH, spolehlivá odpověď, obecně dobře snášena. Nežádoucí účinky jsou sice dobře známy, ale ve srovnání s propranololem nejsou žádné potenciálně život ohrožující. způsobuje u většiny léčených dětí podrážděnost, mezi další možné nežádoucí účinky patří potíže se spánkem, zvýšená nebo snížená chuť k jídlu, žaludeční nevolnost, snížení výškového přírůstku při užívání steroidů (i když většina dětí vykazuje „dohánění“ růstu do 24 měsíců věku), Cushingoidní facies, hyperglykémie, hypertenze, zvýšené riziko infekcí, steroidní myopatie (velmi vzácné), možné nežádoucí účinky na růst kostí (existuje málo údajů u dětských pacientů léčených pro IH), obavy z nedostatečně robustního vývoje imunitní odpovědi na očkování; kojenci nemohou během léčby kortikosteroidy dostávat živé vakcíny.

Druhá a třetí linie léčby zahrnuje vinkristin a interferon alfa. Ty jsou nyní vyžadovány ve velmi vzácných situacích vzhledem k dobré účinnosti propranololu a prednisolonu.

Ulcerace IH vyžadují terapii jak pro tlumení bolesti, tak pro dosažení hojení. Algoritmus péče o ulcerované IH začíná konzervativní péčí o ránu okluzivními mastmi, jako jsou zinkoxidová pasta a vazelína. Nápomocné mohou být obvazy na rány, jako jsou hydrokoloidní obvazy nebo obvazy impregnované stříbrem. Často se používá terapie pulzním laserem. Becaplerminový gel se někdy používá off-label, ale je třeba poznamenat, že má varování FDA na černé skříňce. K dosažení hojení může být nutný propranolol i prednisolon perorálně. Lokální roztok timololu tvořící gel může pomoci při hojení ulcerací, ale je třeba dbát na sledování zvýšené absorpce přes ulcerovanou kožní bariéru.

Jaké jsou nežádoucí účinky spojené s jednotlivými možnostmi léčby?

Viz výše.

Jaké jsou možné výsledky léčby infantilního hemangiomu?

Prognóza kojenců s IH je obecně vynikající, ale liší se v závislosti na přidružených příznacích. Přibližně polovina z nich involuje a nezanechá žádná výrazná rezidua. U druhé poloviny případů však úplná involuce nemusí nutně znamenat úplné vyřešení. Existuje riziko reziduální fibrofatózní jizvy, přetrvávajících teleangiektázií a kožní atrofie. V některých případech se s růstem a věkem stává méně nápadnou, ale později může být nutný chirurgický zákrok a/nebo ošetření pulzním laserem.

Periokulární IH může mít za následek astigmatismus, amblyopii a okluzi zrakové osy.

Při subglotické IH může dojít k ohrožení dýchacích cest. Vyšší riziko postižení dýchacích cest je u segmentální IH zahrnující dolní část obličeje (segment 3.)

Postižení zvukovodu je vzácné, ale může se vyskytnout.

Postižení srdce je rovněž vzácné, ale nejčastěji se vyskytuje u jaterní IH, která má za následek městnavé srdeční selhání nebo souvisí s koarktací aorty v rámci syndromu PHACE(S).

IH nosní špičky velmi často ničí chrupavku nosní špičky a jsou výzvou pro rekonstrukční chirurgii.

Ulcerace je nejčastější komplikací IH a má tendenci se vyskytovat v prvních 4 měsících života, během časné proliferační fáze. Ulcerace znamená, že léze zasahuje minimálně do dermis, a proto vždy zanechá jizvu. Mezi oblasti s vysokým rizikem ulcerace patří ret, krk, oblast plenek a axily. Příčina vzniku ulcerací není zcela známá, ale v mnoha případech se jedná o místa macerace a tření. Bolest při ulceraci může být značná a vyžaduje okamžitou léčbu (viz výše).

Syndromy PHACE(S) a LUMBAR mají potenciální následky související s jejich přidruženými příznaky.

Rizika propranololu souvisejí s jeho možnými nežádoucími účinky a zdá se, že nejvíce znepokojující pro velmi malé kojence je hypoglykémie; s většími zkušenostmi s používáním léku je však riziko hypoglykémie při vhodném předvídavém poučení rodičů/pečovatelů uklidňujícím způsobem minimální. Je velmi důležité rodičům důkladně poradit o důležitosti pravidelného krmení. Pokud je z jakéhokoli důvodu na určitou dobu snížen perorální příjem, je třeba upravit dávku propranololu, aby se předešlo této komplikaci. Asymptomatická hypotenze a bradykardie jsou poměrně časté; jejich význam není znám, ale pravděpodobně je minimální. Je důležité získat anamnézu základního plicního onemocnění, které by mohlo predisponovat k bronchospasmu. Základní elektrokardiogram se doporučuje k vyloučení základní srdeční blokády u kojenců s osobní nebo rodinnou anamnézou arytmie, vrozené srdeční vady nebo onemocnění pojivové tkáně matky, v souladu s konsenzuálními pokyny. Výhody propranololu jsou uvedeny výše.

Rizika perorálních kortikosteroidů jsou dobře známá a je třeba je s rodinou podrobně probrat. Je však důležité zdůraznit, že naprostá většina kojenců léčených pro IH snášela vysoké dávky kortikosteroidů velmi dobře. Výhody prednisolonu jsou uvedeny výše.

Co je příčinou tohoto onemocnění a jak je časté?

IH se vyskytuje u 4 až 5 % kojenců celkově a až u 10 % kojenců kavkazské rasy, kteří nejsou hispánci. Vyskytují se až u 30 % nedonošených dětí.

Většina IH se vyskytuje sporadicky, ale existují vzácné zprávy o autozomálně dominantním přenosu.

Příčina není známa, ale je známo, že existují molekulární markery, které se liší v proliferativní a involující fázi. Během proliferace se zvyšuje vaskulární endoteliální růstový faktor (VEGF), inzulínu podobný růstový faktor 2 (IGF-2), základní fibroblastový růstový faktor a kolagenáza typu IV. Hladiny VEGF a IGF-2 během involuce klesají, ale hladiny základního fibroblastového růstového faktoru zůstávají vysoké.

Jak tyto patogeny/geny/expozice způsobují onemocnění?

Mezi rizikové faktory/expozice matky související s IH patří pokročilý věk matky, preeklampsie a placenta previa. Děti, které jsou produktem vícečetného těhotenství, mají vyšší riziko IH. Dosud nejrozsáhlejší studie více než 1000 kojenců s IH zjistila, že neexistuje žádná souvislost s onemocněním matky během těhotenství nebo před ním. Nezdá se, že by tabák, alkohol, nelegální drogy a léky na předpis byly v případech IH častější.

Jedna čínská studie však uvádí nižší úroveň vzdělání matky, účast na manuální práci a užívání léků v době kolem početí přítomné častěji u pacientů s IH.

Jaké komplikace můžete očekávat v souvislosti s onemocněním nebo léčbou onemocnění?

Viz výše.

Jaké jsou důkazy?

Drolet, BA, Frommelt, PC, Chamlin, SL, Haggstrom, A, Bauman, NM, Chiu, YE, Chun, RH, Garzon, MC, Holland, KE, Liberman, L, MacLellan-Tobert, S, Mancini, AJ, Metry, D, Puttgen, KB, Seefeldt, M, Sidbury, R, Ward, KM, Blei, F, Baselga, E, Cassidy, L, Darrow, DH, Joachim, S, Kwon, EK, Martin, K, Perkins, J, Siegel, DH, Boucek, RJ, Frieden, IJ. „Initiation and use of propranolol for infantile hemangioma: report of a consensus conference“ (Zahájení a použití propranololu u dětského hemangiomu: zpráva z konsenzuální konference). Pediatrics. vol. 131. 2013. s. 128-40. (Konsenzuální pokyny k použití propranololu u IH. Užitečné informace o vyšetření před léčbou a doporučeném sledování a dávkování, i když je třeba poznamenat, že je založeno především na názoru odborníků, nikoli na důkazech úrovně 1.)

Chang, LC, Haggstrom, AN, Drolet, BA, Baselga, E, Chamlin, SL, Garzon, MC. „Hemangioma Investigator Group. Growth characteristics of infantile hemangiomas: implications for management (Růstové charakteristiky dětských hemangiomů: důsledky pro léčbu)“. Pediatrics. vol. 122. 2008. pp. 360-7. (Dosud nejrozsáhlejší studie podrobně popisující časný růst IH. Důležité jak pro předvídání, tak pro vypracování plánů terapeutické intervence.“

Haggstrom, AN, Drolet, BA, Baselga, E, Chamlin, SL, Garzon, MC, Horii, KA. „Hemangioma Investigator Group“. J Pediatr. vol. 150. 2007. s. 291-4. (Dosud největší studie podrobně popisující důležité informace o rizikových faktorech vzniku IH.)

Haggstrom, AN, Drolet, BA, Baselga, E, Chamlin, SL, Garzon, MC, Horii, KA. „Prospektivní studie dětských hemangiomů: klinické charakteristiky předpovídající komplikace a léčbu“. Pediatrics. vol. 118. 2006. s. 882-7. (Studie více než 1000 kojenců, která odhalila, že umístění na obličeji, velká velikost a segmentální morfologie jsou faktory spojené se zvýšenými komplikacemi a potřebou léčby IH.)

Metry, D, Heyer, G, Hess, C, Garzon, M, Haggstrom, A, Frommelt, P. „PHACE Syndrome Research Conference. Konsensuální prohlášení o diagnostických kritériích pro syndrom PHACE“. Pediatrics. vol. 124. 2009. s. 1447-56. (V příspěvku byla formulována přísnější diagnostická kritéria pro syndrom PHACE.)

Haggstrom, AN, Lammer, EJ, Schneider, RA, Marcucio, R, Frieden, IJ. „Patterns of infantile hemangiomas: new clues to hemangioma pathogenesis and embryonic facial development“ (Vzory dětských hemangiomů: nové poznatky o patogenezi hemangiomů a embryonálním vývoji obličeje). Pediatrics. vol. 117. 2006. s. 698-703. (V tomto článku je nastíněn koncept segmentálního IH, který se ukázal jako důležitý koncept pro stratifikaci rizika i léčbu.)

Léauté-Labrèze, C, Dumas de la Roque, E, Hubiche, T, Boralevi, F, Thambo, JB, Taïeb, A. „Propranolol for severe hemangiomas of infancy“. N Engl J Med. vol. 358. 2008. s. 2649-51. (Toto je úvodní publikace pojednávající o náhodném objevu propranololu jako možnosti léčby IH.)

Hogeling, M, Adams, S, Wargon, O. „A randomized controlled trial of propranolol for infantile hemangiomas“. Pediatrics. vol. 128. 2011. s. e259-66. (Jedná se o první publikaci randomizované placebem kontrolované klinické studie podrobně popisující použití propranololu ve skupině 40 kojenců)

Greene, AK, Couto, RA. „Perorální prednisolon u kojeneckého hemangiomu: účinnost a bezpečnost při použití standardizovaného léčebného protokolu“. Plast Reconstr Surg. vol. 128. 2011. s. 743-52. (Tato retrospektivní studie podrobně popisuje bezpečnost a účinnost perorálních kortikosteroidů při léčbě IH. Autoři naznačují, že navzdory nadšení pro propranolol by měl prednisolon zůstat standardní volbou a měl by být považován za bezpečnější.“

Přetrvávající kontroverze týkající se etiologie, diagnostiky, léčby

V některých malých kruzích přetrvávají kontroverze ohledně použití propranololu versus prednisolonu k léčbě. Nedostatek srovnávacích studií ztěžuje rozhodování o léčbě. Propranolol je nyní v drtivé většině upřednostňován jako léčba první linie vzhledem k jeho lepší snášenlivosti a bezpečnostnímu profilu. Je třeba lépe porozumět příčině IH spolu s lepším pochopením případných dlouhodobých účinků léčby beta-blokátory, vzhledem k tomu, jak liberálněji je nabízena léčba propranololem než v minulosti perorálními kortikosteroidy.