Historie
Pacient je 26letý zdravý, nekuřák, nepracující. Je ve stavu jeden rok po přední krční diskektomii a fúzi C5-C6 (ACDF) a během této doby se mu dařilo dobře. Nyní se u něj nově objevily akutní bolesti levého ramene a deltová slabost. Jeho bolesti krku a ramene jsou výrazné.
Vyšetření
Pod loktem nemá žádné bolesti. Deltová slabost je 4+/5. Nemá žádné příznaky myelopatie.
Předchozí léčba
Před rokem byl léčen pro radikulopatii pravého C6 (hernie jádra C5-C6) přední cervikální diskektomií a fúzí (ACDF).
Obrázky
Boční a zadní přední rentgenové snímky krční páteře prokazují adekvátní nastavení (obr. 1A, 1B).
Obr. 1A. Obrázek se svolením Todda J. Alberta, MD, a SpineUniverse.com.
Obrázek 1B. Obrázek se svolením Todda J. Alberta, MD, a SpineUniverse.com.
Obrázky 2A-2B. Sagitální a axiální MRI prokazují herniaci disku C4-C5 vlevo v sousedství fúze. Image courtesy of Todd J. Albert, MD, and SpineUniverse.com.
Diagnóza
Hernie disku C4-C5 s radikulopatií C5 přiléhající k předchozí fúzi
Uveďte, jak byste léčili tohoto pacienta, vyplněním následujícího krátkého dotazníku. Vaše odpověď bude přidána k výsledkům našeho průzkumu níže.
Vybraná léčba
Pacientka podstoupila odstranění ploténky přes kontralaterální expozici (hlasivky byly oboustranně normální), exploraci fúze a náhradu junkční ploténky po diskektomii.
Obr. 3A, 3B. Pooperační boční a zadní přední rentgenové snímky. Obrázek s laskavým svolením Todda J. Alberta, MD, a SpineUniverse.com.
Výsledek
Léčba poskytla úplnou úlevu od radikulopatie a všech stížností na bolest krku při 6měsíčním sledování.
Tento 26letý muž podstoupil ACDF C5-C6 přibližně před rokem s dobrým výsledkem, ale od té doby se u něj objevily nové příznaky. Jeho stížnosti, neurologické vyšetření a magnetická rezonance jasně ukazují na hernii disku C4-C5 jako na viníka.
Před příchodem totální artroplastiky disku by většina chirurgů u tohoto pacienta zvolila přední dekompresi a fúzi. To je stále „osvědčená“ metoda řešení symptomatické herniace krční ploténky. Aby se předešlo fúzi další úrovně, lze také zvážit zadní krční diskektomii, která však není pro tohoto pacienta ideální, protože měl fúzovanou sousední úroveň.
S třemi protézami krční ploténky, které v současné době schválila FDA, a očekává se, že další budou následovat, mají páteřní chirurgové další možnost. Tato technologie však musí být aplikována uvážlivě, zejména proto, že máme omezené údaje o dlouhodobém sledování. U starších pacientů s osteoporotickou kostí nebo významnou fasetovou artropatií může být fúze stále lepší volbou. Avšak vzhledem k jednomu odhadu, že přibližně u 25 % pacientů po ACDF se do deseti let vyvine symptomatické onemocnění přilehlého segmentu, je třeba u mladších pacientů zvážit totální artroplastiku disku.
Dalším faktorem, který je třeba zvážit, je typ protézy, která má být použita. Tento pacient již prodělal fúzi a supraadjustovaný segment bude vystaven větší zátěži, zejména při zvýšené translaci. Proto je důležité zvolit implantát navržený tak, aby minimalizoval možnost migrace bezprostředně po operaci. I bez předchozí fúze se ukázalo, že migrace protézy disku je problémem u některých v současnosti hodnocených protéz krčních disků.
Domnívám se, že Dr. Albert poskytl tomuto pacientovi nejlepší dostupnou chirurgickou léčbu s vhodnou protézou disku. Jediný drobný rozdíl oproti jeho přístupu spočívá v tom, že bych místo nového řezu použil stejnou operační jizvu jako při původní operaci.