Hiatální hernie (kýla žaludku), je vyhřezlá (herniovaná) část žaludku přes jícnový otvor v bránici do hrudníku. Kýla se skládá z kýlního vaku tvořeného pobřišnicí a v němž se nejčastěji nachází část nebo někdy celý žaludek, ale vzácně se mohou nacházet i jiné orgány, jako je žaludek, tenké a tlusté střevo, slezina nebo omentum. Pokud se jedná o hiátovou hernii, normální mechanika zabraňující refluxu žaludečního obsahu do jícnu téměř neexistuje, takže příznaky jako pálení žáhy a regurgitace jsou u těchto lidí velmi časté. Hiatální kýly má asi 50 % populace, ale téměř polovina z nich nemá žádné potíže. Většina klasifikací předpokládá existenci čtyř typů hiátové kýly: Typ I neboli posuvná (sliding, axiální), typ II neboli paraezofageální (rolling, kontrljajuće), typ III neboli smíšená (mixta) a typ IV, kombinovaná hiátová hernie. Pouze adekvátní a úplná diagnóza umožňuje správnou volbu léčby těchto pacientů.
Podrobnosti o typech, příčinách, symptomatologii a diagnostice hiátové hernie viz níže.
Úvod
Diafragmatická hernie může být vrozená, což je vzácné, nebo získaná. Získaná brániční kýla může být na druhou stranu traumatická při abrazi kterékoli oblasti bránice nebo netraumatická. Hiatální kýla se vyskytuje u více než 60 % osob starších 50 let, zatímco refluxní ezofagitida, a tedy gastroezofageální refluxní choroba (GERD) je přítomna u 75 % pacientů s hiátovou kýlou, z nichž pouze 50 % má problémy.
Získané netraumatické hiátové hernie se klasifikují podle polohy spojení jícnu a žaludku (gastroezofageálního přechodu) a okolních orgánů vůči bránici do 4 hlavních skupin:
1) Typ I – posuvná, klouzavá hiátová hernie – je charakterizována herniací proximálního gastroezofageálního přechodu přes jícnový hiát bránice v zadním mediastinu (sredogrudje). Přesný výskyt těchto kýl není s jistotou stanoven, zda je výskyt poněkud častější u žen, přičemž tento typ je daleko nejčastější a tvoří 92 % všech hiátových kýl.
2) Typ II – valivá neboli paraezofageální hiátová kýla – gastroezofageální přechod je ve své normální anatomické poloze v břiše, ale v hrudníku je herniovaný fundus žaludku v blízkosti jícnu. Frekvence pravé paraezofageální hernie je pouze asi 1 %, zatímco v kombinaci s posuvnou nebo typem III a typem IV tvoří celkem 8 % všech hiátových hernií.
3) Typ III – mixta neboli kombinovaná hiátová hernie – je velká hiátová hernie jícnu a je charakterizována herniací kombinovaného proximálního gastroezofageálního přechodu a fundu žaludku přes široce otevřený jícnový hiát v bránici.
Venter reversus, žaludek vzhůru nohama, intrathorakální žaludek ze zkroucení (volvulus) je konečné stadium žaludeční kýly typu I a velké kýly typu II nebo III, ke kterému dochází, když celý žaludek migruje do hrudníku, kde se otočí o 180° kolem své podélné osy s gastro-crossingem a pylorem, které jsou v pevných bodech. V těchto situacích je nejvíce proximální velké zakřivení žaludku.
4) Typ IV – velký defekt v bráničním otvoru jícnu v blízkosti žaludku, který propouští do hrudníku další orgány, jako je žaludek, tenké a tlusté střevo, omentum a slezina. Kýla typu IV představuje přirozené rozšíření typu III.
| Typ | Hiatální kýla | Frekvence% |
|---|---|---|
| a | Axiální, posuvná (klouzavá) | 92 |
| II | Paraezofageální (valivá) | 1 |
| III | Míšená (kombinace prvních dvou, mixta) | 5 |
| IV | Samostatně od žaludku do pytle kilnoj jsou další břišní orgány | 3 |
Axiální, posuvná hiátová hernie
Díky tomu, že prtisak bolest větší než tlak v hrudníku, je usnadněna herniace žaludku do hrudníku. Jakékoli další zvýšení tlaku v břiše (kašel, námaha, těhotenství) tuto herniaci dále zvýrazňuje. V důsledku stálého rozdílu tlaků se časem uzavře okruh mezi jícnem, žaludkem a bránicí, a tím se umožní průchod horní části žaludku otvorem v bránici. Při řečené herniaci se spojení mezi jícnem a žaludkem posouvá nahoru přes hiát. Pokud dojde k přidruženému poškození dolního jícnového svěrače (DES), vyvine se GERD. Endoskopické studie ukazují, že přibližně 80 % pacientů s GERD má axiální hiátovou hernii jícnu, což představuje významný rozdíl oproti zdravé populaci (přibližně 40 %). Odhaduje se, že prevalnca hiátové hernie axiálního typu je v Evropě v průměru asi 45 %.
Většina pacientů s posuvnou hiátovou hernií nemá žádné příznaky a obvykle je zjištěna náhodně při radiografickém nebo endoskopickém vyšetření. Při diagnostice tohoto onemocnění je důležité zjistit existenci kýly a určit, zda reflux žaludečního obsahu nezpůsobuje ezofagitidu. Výskyt hiátové kýly se zvyšuje s věkem, takže u osob po šedesátce je její výskyt přibližně 60 %. Klinický průběh pacientů s tímto druhem hernie nemá větší význam ani konsekutivní výskyt (přibližně 85 % pacientů), problémem je zejména refluxní ezofagitida.
Přesná příčina vzniku klouzavého typu hiátové hernie není dosud známa, ale předpokládá se, že je s největší pravděpodobností způsobena kombinací několika faktorů, mezi které patří především porucha pojivové tkáně s následnou svalovou slabostí a chordózní částí bránice a také zvýšeným tlakem v břiše.
Podrobnější klasifikace axiální hiátové hernie je založena na postupných fázích posunu EEA v hrudníku. Tato klasifikace popisuje stadia v závislosti na celkovém zkrácení jícnu a dělí se na tři základní formy:
1. selhání hiátu
2. koncentrická hiátová hernie jícnu
3. rychlý jícen.
Hranici mezi první a druhou skupinou představuje posun žaludku o více než dva centimetry do hrudníku. Na rozdíl od insuficientního hiátu, kde radiografické ověření neověřuje existenci hiátové hernie, ale prokazuje endoskopii, je u koncentrického typu radiografické ověření zřejmé. Základ rozdělení posuvné hiátové hernie na menší a větší než 2 cm se nachází ve funkčnosti DES. Bylo prokázáno, že pacienti s GERD, ale bez hiátové hernie nebo hiátové hernie s délkou menší než 2 cm mají téměř shodný bazální tlak, celkovou a intraabdominální délku DES. Na druhé straně u pacientů s GERD a hiátovou hernií větší než 2 cm dochází k významnému snížení všech tří parametrů (bazální tlak, celková a nitrobřišní délka DES), které představují páteř antirefluxních bariér a funkčnosti DES.
V některých případech dochází u pacientů s hiátovým typem skluzu a chronickou GERD i ke vzniku peptického zúžení (stenózy). V počátečních stadiích je toto onemocnění způsobeno zúžením jícnu edémem a svalovým spasmem a je reverzibilní fází. Častý reflux vede k cirkulárnímu progresivnímu poškození tkáně, které se rozšiřuje přes stěnu jícnu. V konečném důsledku tohoto procesu dochází k jizvení, které vede k tvorbě typické jizevnaté tkáně s následným nevratným zúžením. Takto postižený úsek distálního jícnu se převážně ztlušťuje a zkracuje, a to především v důsledku kontrakce jizevnaté tkáně. Prevalence peptické stenózy u pacientů s GERD je v průměru asi 10 % a proces zúžení začíná skvamocilindričním přechodem a obvykle je dlouhý 1 cm, ale může být i mnohem delší.
Paraezofageální hiátová hernie
U pacientů s II. typem neboli paraezofageální hiátovou hernií dochází k defektu bránice na levé straně jícnu nebo k extrémnímu oslabení tzv. Kruseho levého hiátového otvoru. Při tomto typu kýly zůstává kardie žaludku nebo EEA umístěna v břiše, zatímco přes defekt vystupuje pouze fundus žaludku dijafragamálně vedle jícnu. Přirozený průběh tohoto typu kýly se postupně zvětšuje, což vede ke vzniku první kýly smíšeného typu a v její konečné fázi i ke zkroucení žaludku (volvulu), kdy dojde ke sblížení pyloru a kardie žaludku, a k úplnému umístění žaludku v hrudníku. U těchto pacientů je nejčastějším příznakem dysfagie, pálení žáhy a ne v důsledku tlaku z horní části žaludku na poslední část jícnu. Tyto typy hernií jsou v každodenní klinické praxi velmi vzácné. Řadovou podskupinu paraezofageálních hernií představují pacienti s „parahijatální hernií“, v rámci které dochází k zachování jednotlivých svalových vláken bránice mezi jícnem a žaludečním fundem.
Smíšená a kombinovaná hiátová hernie
U pacientů s hiátovou hernií typu III nebo smíšenou hiátovou hernií dochází k výraznému oslabení a roztažení ústí jícnu do bránice, což způsobuje kombinovaný posun EEA a fundu žaludku k hrudníku.S největší pravděpodobností tento typ kýly primárně začínal jako typ II, ale v důsledku síly a postupného rozšiřování otvorů jícnu, především jeho levé části, dochází k posunu EEA nad bránici. zatímco s pravostrannou paraezofageální hiátovou kýlou typu II se v klinické praxi setkáváme velmi zřídka, typ III je mnohem častější. pacienti s tímto typem kýly mají kromě pocitu pálení žáhy i velmi častou regurgitaci doprovázenou častým kašlem v důsledku refluxu žaludečního obsahu do tracheobronchiálního stromu.
Kombinované hiátové kýly IV. typu jícnu jsou spojeny s největším defektem v otevření bránice, čímž kromě žaludku dochází k herniaci dalších nitrobřišních orgánů: velkého omenta, sleziny, tenkého střeva a tlustého střeva, levého laloku jater a někdy i slinivky břišní.Tyto typy kýly se nazývají „obrácený žaludek“ nebo venter reversus, protože jsou obvykle doprovázeny úplným umístěním žaludku v hrudníku s následným stočením žaludku (volvulus) kolem jeho vertikální nebo horizontální osy.V některých případech mohou mít pacienti s tímto typem kýly a žaludečním volvulusem triádu příznaků, kterou poprvé popsal německý chirurg Moritz Borchardt (1868-1948): silné bolesti v nadbřišku nebo za hrudní kostí, silné říhání, ale bez zvracení, a neschopnost kvalifikovat nazogastrickou sondu.Většina lékařů tuto skupinu považuje za pokročilou fázi smíšené kýly, takže se obvykle nevyčleňuje jako samostatná jednotka.
Symptomatologie pacientů s velkou hiátovou kýlou je často velmi nespecifická a může ukazovat na některá onemocnění zcela jiných orgánů.Lidé s velkou hiátovou kýlou mohou mít jako primární příznak tupou bolest v žebrech nebo v samotné Gudimě, dušnost (v důsledku tlaku ze samotné žludačne kýly bránice) a bušení srdce (způsobené hlavně nadržaja bloudivého nervu, ale i přímo srdečního svalu a velkých cév). k velmi častým příznakům těchto hijatálních kýl patří také časná sytost a bolest na hrudi po jídle a regurgitace obecně špatně strávené potravy.Příznaky pálení žáhy jsou u těchto pacientů vzácnější, protože velká žaludeční kýla tlačí na konečnou část jícnu a tím částečně brání průniku žaludeční kyseliny.
Příznaky existence hiátové hernie typu II, III a IV, jsou především mechanické povahy:
1) vředy, úroveň, kde bránice vyvíjí tlak na žaludek a následně brání dostatečnému prokrvení, s následným krvácením, nekrózou a případnou perforací (Cameronovy vředy)
2) dysfagie nebo afagie, v důsledku tlaku v žaludečním fundu na poslední část jícnu v důsledku úplného nebo stočení žaludku v hrudníku
3) extraezofageální, laringotraheopulmonální, projevy obvykle v důsledku aspirace žaludečního obsahu do bronchiálního stromu a plic.
