Diskuse
Lidský choriový gonadotropin (hCG) je glykoproteinový hormon s nekovalentně spojenými podjednotkami ? a β. Volná beta podjednotka hCG se od ostatních hypofyzárních gonadotropinů liší tím, že má na COOH konci 30 aminokyselinový kousek ocasu. Volné podjednotky beta jsou degradovány enzymy makrofágů v ledvinách za vzniku fragmentu jádra podjednotky beta, který je detekován především ve vzorcích moči. Tento hormon je produkován vyvíjející se placentou a je výrazně zvýšen nad normál u dvojčetného těhotenství v rámci širokých odchylek ve srovnání s normálním těhotenstvím.
U všech žen v reprodukčním věku, které přicházejí na oddělení urgentního příjmu nebo na gynekologickou posudkovou jednotku, se provádí kvalitativní vyšetření moči na hCG, aby se vědělo, zda jsou těhotné, nebo ne, a je to standard péče, který dodržujeme, a že klinická rozhodnutí jsou založena na tomto screeningovém testu. Naše gynekologické oddělení používá jeden z několika komerčních těhotenských testů moči, které jsou na trhu k dispozici, k detekci normálního těhotenství ze vzorku moči. Jedná se o kvalitativní sendvičový imunoanalýzu na dvou místech pro stanovení hCG v moči. Test využívá činidla s monoklonálními protilátkami, která selektivně detekují zvýšené hladiny hCG v moči. Při testování a interpretaci výsledků jsme postupovali podle pokynů výrobce. Procedurální chybu nebo znehodnocení testovacího činidla negovala přítomnost růžově zbarvené linie v kontrolní oblasti.
Z našeho pohledu mohl v našem případě způsobit falešně negativní výsledky jeden nebo všechny níže uvedené důvody.
1. V mateřské plazmě nebo moči existuje více forem hCG. Některé z nich vznikají v důsledku enzymatické degradace; a jiné připadají na vrub modifikacím během normální buněčné sekvence syntézy/zpracování molekuly hCG. Více forem hCG se velmi liší v bioaktivitě a imunoreaktivitě. 1 Hladiny β-hCG v séru jsou vzhledem ke gestačnímu věku nadměrně zvýšené u dvojčetných těhotenství. Vzhledem k tomu, že se jedná o dichoriálně-diamniotické dvojčetné těhotenství, existuje možnost, že ze dvou placent vznikly heterogenní molekuly hCG 2,3,4, které nedokázaly vytvořit imunoreaktivitu pomocí těhotenského kitu. 2,5
2. Při interferenčním testování tohoto testu nebyl výsledek ovlivněn koncentrací bilirubinu 1mg/dl. Vzhledem k tomu, že pacientka má žloutenku, byla koncentrace bilirubinu v moči mnohem vyšší, což mohlo ovlivnit výsledek.
3. Dehydratace vede ke koncentrované a menší produkci moči, která by zase mohla obsahovat vysokou koncentraci hCG. 6,7 Pokud je tedy podezření na velmi vysokou hladinu hCG, měl by se pak test opakovat se zředěným vzorkem, a to 1:10 nebo 100.
4. Vzhledem k tomu, že dehydratace vede ke koncentrované a kyselé moči, to znamená, že pokud je pH moči nižší než 5, pak by test mohl teoreticky ovlivnit výsledek. Tato souprava je testována na vliv pH moči v rozmezí 5-9 při koncentraci hCG 20 mIU/ml a ta výsledek neovlivnila. Také rozpustnost různých variant hCG v kyselé moči je faktor, který je třeba vzít v úvahu při zvažování falešně negativních výsledků. Například hyperglykosylovaný hCG, který převažuje v časném těhotenství, je kyselejší a jeho rozpustnost je v kyselé moči zvýšena. 8 Také ketony, které jsou kyselé, mohly způsobit, že hCG je v moči rozpustnější.
5. Renální clearance hCG představuje 30 % metabolické clearance a zbytek se odstraňuje metabolismem v játrech a ledvinách. 1 Pokud je metabolismus hCG ovlivněn při hepatitidě jako v tomto případě, může být veškerý sérový hCG metabolizován v ledvinách a vyloučen močí, což vede k hákovému efektu vysoké dávky. 4
6. Defektní biosyntéza β-hCG a rychlá clearance hormonu z oběhu by také mohla být možností ve velmi vzácných případech. 9
Podle profesora Larryho Colea, Friedmanova a Howardova zasloužilého profesora porodnictví, který je autoritou v oblasti β-hCG a vede referenční službu HCG na Mexické univerzitě v USA; přesnost 99 % uváděná výrobcem znamená, že detekoval nejméně 99 % vysokých (>100mIU/ml) norem hCG. Má nulový vztah k tomu, kolik procent těhotenství odhalí. Prof. Larry Cole má nepublikovanou zkušenost, že většina testů s testovacími sadami více výrobců bude představovat problém s hákovým efektem při hladinách hCG >200000 mIU/ml v moči. S tím se ve své výzkumné praxi setkal mnohokrát a má na to dvě jednoduché odpovědi. Zaprvé, většina přístrojů má jednu protilátku proti místu β1 a druhou proti β-CTP nebo proti ?-podjednotce. Hlavní složkou související s hCG v moči je „fragment jádra β podjednotky“, malý produkt rozpadu hCG. Ten může tvořit až 99 % imunoreaktivity. Fragment jádra β může saturovat místo β, ale ne druhé místo. To zablokuje jakýkoli hCG při vytváření sendviče mezi místem β1 a druhým místem a vede k negativnímu výsledku známému jako „hákový efekt“ nebo „prozónový fenomén“. Za druhé, souprava výrobce pro těhotenský test moči má horní limit 600 000, který je založen na standardu, který je tvořen převážně fragmentem β-jádra. 10
Hákový efekt sám o sobě je vzácný jev vedoucí k falešně negativním výsledkům a lze jej překonat ředěním vzorku moči. 11 Falešně negativní těhotenské testy byly hlášeny u mimoděložního těhotenství, trojčat, rakoviny a trofoblastických onemocnění, ale nikdy u dvojčetného těhotenství, a že tyto případy nejsou neobvykle vzácné ve srovnání s širokým používáním těhotenských testů v domácnosti, na pohotovostních odděleních a v laboratořích. Stejně jako u všech diagnostických testů by definitivní klinická diagnóza neměla být založena na výsledcích jediného testu, ale měla by být stanovena až po souhrnu všech relevantních klinických a laboratorních nálezů. Falešně negativní výsledky, i když jsou velmi vzácné, mohou uvést v omyl nebo vést k opožděné diagnóze 11 a nesprávnému následnému sledování nebo mohou mít potenciální zdravotní důsledky v důsledku nesprávného postupu. Negativní nebo neprůkazné výsledky u pacientek s podezřením na těhotenství by měly být dále vyhodnoceny pomocí kvantifikace hCG v séru 2 a ultrazvukového vyšetření, jak bylo prokázáno v tomto případě. V neposlední řadě by si lékaři měli uvědomit možnost nepřesných výsledků 11 a ženy by měly být upozorněny na možnost falešně negativních nebo falešně pozitivních výsledků, pokud je to možné.
.