Alai

Přehled

Kreditní body:

Cíle výuky: 1

Cíle výuky: Po přečtení tohoto článku budou kandidáti na CE schopni:

1. Diskutovat o výzkumu, který naznačuje, že někteří poskytovatelé zdravotní péče mají implicitní předsudky vůči různým skupinám pacientů.
2. Diskutovat o tom, jak určité kombinace lékařů a pacientů vedou k horším interakcím.
3. Popsat možné intervence ke zlepšení interakcí mezi pacientem a lékařem.

Další informace o získání kreditů CE za tento článek naleznete na www.apa.org/ed/ce/resources/ce-corner.aspx.

Teorie averzivního rasismu, která byla poprvé předložena v 70. letech 20. století, zahrnuje některé z nejrozšířenějších myšlenek v sociální psychologii. Podle tvůrců teorie doktora Samuela L. Gaertnera z Delawarské univerzity a doktora Johna F. Dovidia z Yaleovy univerzity mohou mít lidé negativní nevědomé nebo automatické pocity a přesvědčení o druhých, které se mohou lišit od jejich vědomých postojů, což je jev známý jako implicitní předsudky. Když dojde k rozporu mezi explicitními a implicitními postoji člověka – když lidé říkají, že nejsou předpojatí, ale dávají jemné signály, že například předpojatí jsou – mohou být ti, kdo je přijímají, znepokojeni a zmateni.

Laboratorní studie již dlouho testují tyto myšlenky v souvislosti s rozhodováním o zaměstnání, právními rozhodnutími a dalšími otázkami.

V roce 2003 dostaly tyto koncepty empirický impuls díky zprávě „Nerovné zacházení“, kterou vypracoval panel Institutu medicíny (IoM) složený z vědců zabývajících se behaviorálními otázkami, lékařů, odborníků na veřejné zdraví a dalších zdravotníků. Zpráva došla k závěru, že i při kontrole překážek v přístupu k péči, jako je pojištění a příjem rodiny, se rasovým a etnickým menšinám dostává horší zdravotní péče než menšinám jiným a že potenciální roli hrají jak explicitní, tak implicitní předsudky.

„Zpráva skutečně otevřela mnoho dveří pro další výzkum předsudků v péči,“ říká Dovidio, který byl členem panelu IoM.

Psychologové a další odborníci nyní navazují na zjištění IoM a zkoumají, jak konkrétní faktory, včetně toho, jak lékaři používají povýšenecký jazyk a jaké mají pacienti zkušenosti s diskriminací z minulosti, ovlivňují vnímání poskytovatelů a péče ze strany pacientů. Výzkum se také začíná zabývat tím, jak implicitní předsudky ovlivňují dynamiku vztahů mezi lékaři a pacienty a následnou péči o pacienty s konkrétními onemocněními, jako je rakovina a cukrovka.

Zpracování tohoto tématu může být obtížné kvůli problémům v reálném světě, kdy je třeba přimět zdravotníky, aby se do těchto studií zapojili, říkají vědci. Dalším problémem je, že hlavní měřítko používané k hodnocení implicitních předsudků, Test implicitních asociací (IAT), se v posledních letech dostalo pod palbu kritiky z důvodů, jako je nízká spolehlivost test-retest a argument, že vyšší skóre v IAT nemusí nutně předpovídat předpojaté chování.

Přestože tento spor stále není vyřešen, vědci začínají používat k hodnocení implicitních předsudků jiná měřítka a techniky a také nové metodiky sledování postojů a výsledků pacientů. A přestože prediktivní síla testu IAT může být relativně malá, v souhrnu mohou mít i malé účinky velké důsledky pro pacienty z řad menšin (viz Journal of Personality and Social Psychology, Vol. 108, No. 4, 2015).

Implicitní předsudky se nazývají implicitní z nějakého důvodu – není snadné je zachytit nebo napravit, říká Michelle van Ryn, PhD, profesorka na Oregon Health & Science University (OHSU). Podle ní však stojí za hlubší zkoumání, protože má důsledky pro léčbu pacientů jak na osobní, tak na zdravotnické úrovni.

„Implicitní předsudky vytvářejí nerovnosti mnoha obtížně měřitelnými cestami, a v důsledku toho mají lidé tendenci podceňovat jejich dopad,“ říká van Rynová. „Tento druh výzkumu je nezbytný pro dosažení skutečného pokroku na cestě k rovnosti ve zdravotnictví.“

Jak se předsudky projevují

Jedním z prvních psychologů, kteří aplikovali teorie averzivního rasismu a implicitních předsudků v reálném lékařském prostředí, je sociální psycholog Louis A. Penner, PhD, vedoucí vědecký pracovník Karmanosova onkologického ústavu Wayne State University. Spolu s Dovidiem, Gaertnerem a dalšími se ptal pacientů a lékařů před návštěvou lékaře na jejich postoje týkající se rasy a měřil implicitní předsudky lékařů. Výzkumníci také nahrávali pacienty a lékaře během schůzky na video a požádali je, aby po ní vyplnili dotazníky.

Tým zjistil, že černošští pacienti se cítili nejnegativněji vůči lékařům, kteří měli nízkou míru explicitní zaujatosti, ale vysokou míru implicitní zaujatosti, což dokazuje platnost teorie implicitní zaujatosti v reálných lékařských interakcích, říká Penner (Journal of Experimental Social Psychology, Vol. 46, No. 2, 2010).

Výzkumníci také zkoumají způsoby, jakými mohou poskytovatelé neúmyslně projevovat tuto předpojatost, mimo jiné prostřednictvím jazyka. Ve studii v časopise Social Science &Medicína (Vol. 87, 2013) doktor Nao Hagiwara z Virginia Commonwealth University a jeho kolegové zjistili, že lékaři s vyšším skóre implicitních předsudků si během schůzek vyhrazují větší část času na rozhovor pacienta s lékařem než lékaři s nižším skóre. Tato zjištění jsou v souladu s výzkumem doktorky Lisy A. Cooperové z Johns Hopkins University School of Medicine a jejích kolegů, kteří zjistili, že lékaři s vysokou mírou implicitních předsudků častěji dominovali v rozhovorech s černošskými pacienty než lékaři s nižší mírou implicitních předsudků, a že černošští pacienti jim méně důvěřovali, měli k nim menší důvěru a hodnotili kvalitu jejich péče jako horší (American Journal of Public Health, roč. 102, č. 5, 2012).

Jednotlivá slova, která lékaři používají, mohou rovněž signalizovat implicitní zaujatost, zjistil Hagiwara. Zabývala se tendencí lékařů používat při komunikaci s černošskými pacienty zájmena v první osobě množného čísla, jako jsou „my“, „naše“ nebo „nás“. Podle teorií sociální psychologie souvisejících s dynamikou moci a sociální dominancí používají lidé, kteří mají moc, tato slovní spojení, aby si udrželi kontrolu nad ostatními, kteří mají menší moc. V souladu s těmito teoriemi autorka zjistila, že lékaři, kteří dosáhli vyššího skóre v implicitní zaujatosti, používali tato slova častěji než jejich kolegové s nižší implicitní zaujatostí a používali výrazy jako: „My si vezmeme naše léky, že?“. (Health Communication, Vol. 32, No. 4, 2017).

Specifická onemocnění a populace

Dalším směrem výzkumu je zkoumání postojů lékařů a pacientů u pacientů se specifickými onemocněními. Tato práce vrhá více světla na roli, kterou mohou hrát pacienti ve špatné komunikaci a výsledcích vztahů, a nakonec má za cíl ukázat, zda špatná komunikace ovlivňuje zdravotní výsledky.

Penner, Dovidio a jejich kolegové ve studii černošských pacientů s rakovinou a jejich lékařů zjistili, že celkově poskytovatelé s vysokou mírou implicitních předsudků méně podporovali své pacienty a trávili s nimi méně času než poskytovatelé s nízkou mírou implicitních předsudků. A černošští pacienti tyto postoje vnímali: Pacienti vnímali lékaře s vysokou mírou implicitních předsudků jako méně ohleduplné k pacientům než lékaře s nízkou mírou těchto předsudků. Pacienti měli také větší potíže zapamatovat si, co jim lékaři řekli, měli menší důvěru ve své léčebné plány a mysleli si, že bude obtížnější dodržovat doporučenou léčbu (Journal of Clinical Oncology, Vol. 34, No. 24, 2016).

V jiné studii se Penner a jeho kolegové konkrétněji zaměřili na to, jak může diskriminace v minulosti ovlivnit vnímání péče černošskými pacienty s rakovinou a jejich reakce na ni. Pacienti, kteří uváděli vysokou míru diskriminace v minulosti a celkovou podezřívavost vůči své zdravotní péči, během sezení více mluvili, projevovali méně pozitivních emocí a své lékaře hodnotili negativněji než ti, kteří uváděli menší míru diskriminace v minulosti a nižší podezřívavost (Social Science & Medicine, Vol. 191, 2017).

„Individuální i společné rasové postoje jak nečernošských lékařů, tak jejich černošských pacientů negativně ovlivňují to, co se odehrává během jejich lékařských interakcí, a výsledky, které po nich následují,“ říká Penner.

Hagiwara se mezitím zaměřuje na černošské pacienty s diabetem 2. typu v rámci čtyřleté studie financované Národním institutem pro diabetes a nemoci trávicí soustavy a ledvin (BMJ Open, Vol. 8, e022623, 2018). Ona a její kolegové budou hodnotit roli komunikačního chování lékařů v souvislosti s důvěrou pacientů v poskytovatele a jejich spokojeností s nimi a poté budou zjišťovat, jak tyto interakce souvisejí se zdravotními výsledky.

Kromě použití průzkumů a videozáznamů interakcí mezi pacienty a lékaři se tým pokusí získat hlubší porozumění reakcím pacientů než předchozí studie. Toho dosáhnou nejprve tím, že pacienty nechají sledovat videa bez přerušení, zatímco tým bude shromažďovat jejich fyziologické reakce, včetně srdeční frekvence, kožní vodivosti a pohledu očí. Poté budou pacienti sledovat video podruhé, zastaví videa, kdykoli na ně budou reagovat pozitivně nebo negativně, a vysvětlí, proč. Tým také zastaví videa v místech, kde zaznamenal fyziologické reakce pacientů, a položí pacientům doplňující otázky, aby zjistil možné nevědomé reakce. O šest měsíců později bude tým zkoumat, jak tato zjištění ovlivňují zdravotní chování a výsledky, a to tak, že bude zkoumat laboratorní hodnoty pacientů, komplikace diabetu a dodržování léčby podle vlastního vyjádření – půjde o první studii, která bude tyto zdravotní výsledky přímo hodnotit.

Intenzivní zaměření na jednu nemoc „nám pomůže pochopit roli implicitních předsudků v klinických výsledcích,“ říká Hagiwara.

Studenti medicíny a další

Ačkoli většina studií implicitních předsudků ve zdravotnictví byla prováděna s černošskými pacienty a nečernošskými poskytovateli, další výzkumníci zkoumají implicitní předsudky ve vztahu k dalším etnickým skupinám, lidem s obezitou, sexuálním a genderovým menšinám, lidem s poruchami duševního zdraví a užívání návykových látek, starším dospělým a lidem s různými zdravotními potížemi.

Medicínská škola je jednou z oblastí, kde tato práce probíhá. Van Ryn z OHSU, který je zakladatelem a vedoucím společnosti pro translační výzkum s názvem Diversity Science v Portlandu ve státě Oregon, je hlavním řešitelem dlouhodobé studie studentů medicíny a rezidentů, která zkoumá, zda a jak může prostředí lékařské školy a stáže ovlivnit rasové a jiné předsudky budoucích lékařů. Ona, Dovidio a jejich kolegové již osm let provádějí průzkum mezi 4 732 studenty medicíny, kteří navštěvují 49 ze 128 alopatických lékařských fakult v zemi a kteří poprvé nastoupili na lékařskou fakultu v roce 2010.

Studie, financovaná z řady zdrojů, včetně Národního institutu zdraví, se studentů pravidelně ptá na jejich implicitní a explicitní postoje k rasovým a jiným menšinám a na to, jak se tyto názory mohou v průběhu času měnit.

V několika studiích využívajících tento soubor dat tým zjistil, že zprávy studentů o organizačním klimatu, kontaktu s menšinovými vyučujícími a pacienty a modelování rolí vyučujícími souvisely se změnami implicitních a explicitních předsudků silněji než jejich zkušenosti s formálními učebními osnovami nebo formálním školením (Journal of General Internal Medicine, Vol. 30, No. 12, 2015). Patří mezi ně i studie vedené výzkumníkem v oblasti zdravotnických služeb Seanem Phelanem, PhD, z Mayo Clinic, které zkoumají reakce studentů medicíny na pacienty, kteří jsou obézní a kteří se identifikují jako LGBT. V prospektivních studiích počáteční kohorty studentů medicíny zjistil podobné výsledky jako v případě rasy: například že studenti s nižším skóre implicitních předsudků měli větší pravděpodobnost častého kontaktu s LGBT vyučujícími, rezidenty, studenty a pacienty a že ti s vyšším skóre byli častěji vystaveni působení vyučujících, kteří vykazovali diskriminační chování (Journal of General Internal Medicine, Vol. 32, No. 11, 2017).

Pokud jde o rasu, van Rynův tým také zjistil, že studenti, kteří nastoupili na lékařskou fakultu s nižším skóre implicitních předsudků a mnoha pozitivními zkušenostmi s lidmi různých ras, pravděpodobně na tyto zkušenosti navázali během studia medicíny, říká Dovidio.

„Je to jako vlnový efekt,“ říká. „Na lékařskou fakultu přicházejí s pozitivnějším rasovým postojem, takže během studia medicíny pociťují méně mezirasové úzkosti a pozitivněji komunikují s pacienty. A tyto zkušenosti z kontaktu na lékařské fakultě mají aditivní účinek, který přesahuje jejich dřívější zkušenosti z kontaktu.“

Jak zasáhnout

Vzhledem k nevědomé a emocionální povaze implicitních předsudků není snadné je překonat. V důsledku toho je navrhování intervencí složité, říká Dovidio. On, van Ryn a jejich kolegové například zjistili, že formální školení o diverzitě na lékařské fakultě má v průběhu času jen malý nebo žádný vliv na úroveň implicitních předsudků u studentů. „Neškodí to, ale nepřináší to ani nic pozitivního,“ říká.“

Taková zjištění naznačují, že je důležité používat psychologické metody k řešení psychologických problémů,“ dodává Penner. „Cílem intervencí by nemělo být konfrontovat lékaře s jejich implicitními předsudky a přimět je, aby je změnili,“ říká, „ale spíše snížit jejich význam v jejich interakcích.“

Mezi slibné strategie patří ty, jejichž cílem je přimět lékaře, aby pacienta vnímali jako jednotlivce, a ne jako stereotypního člena skupiny, pomoci pacientům, aby se více zapojili do své léčby, a podpořit u pacientů pocit, že jsou se svým lékařem „ve stejném týmu“ (Journal of General Internal Medicine, roč. 28, č. 9, 2013).

Výzkumník Jeff Stone, PhD, profesor psychologie na Arizonské univerzitě, využívá některé z těchto myšlenek ve workshopech, které připravil pro studenty medicíny. „Pro ně jde o to, jak zlepšit své dovednosti lékaře nebo zdravotní sestry,“ říká. „Nevystavujeme je těmto myšlenkám jen tak a necháme je být – necháváme je je praktikovat.“

Ve workshopu se například používá strategie individualizace pacientů, která studenty medicíny vede k tomu, aby zpochybňovali stereotypy o etnické skupině pacientů, jako je například představa, že Hispánci nedodržují lékařské rady. Místo toho může být studentovi medicíny řečeno, aby se všech pacientů ptal na konkrétní otázky týkající se dodržování léčebného režimu, například zda dokončili užívání všech svých léků nebo zda se objednali na doporučení. Stone právě dokončil studii související s touto prací a nyní zkoumá, zda změny v implicitních předsudcích odpovídají lepšímu zacházení s pacienty na klinice.

Další slibná intervence, intervence na odbourávání předsudků, je založena na teorii, kterou vypracovali doktorka Patricia G. Devine a doktor William T. L. Cox z University of Wisconsin-Madison. Intervence, která vychází z předpokladu, že předsudky, ať už implicitní nebo explicitní, jsou návykem, který lze překonat pomocí motivace, uvědomění a úsilí, zahrnuje zážitkové, vzdělávací a tréninkové prvky. Studie doktora Patricka S. Forschera z Arkansaské univerzity a jeho kolegů zjistila, že ve srovnání s kontrolními skupinami lidé, kteří podstoupili intervenci, po 14 dnech častěji pociťovali obavy z cílů předsudků a označovali předsudky za špatné, ačkoli toto uvědomění později pokleslo. V dílčím vzorku původních účastníků o dva roky později však ti, kteří intervenci podstoupili, častěji než kontrolní skupina namítali proti online eseji podporující rasové stereotypy, zjistil tým (Journal of Experimental Social Psychology, Vol. 72, 2017).

Co dál?“

Psychologové, kteří studují implicitní předsudky ve zdravotnictví, uznávají, že je třeba se naučit ještě mnoho nového. Patří mezi ně objevování způsobů, jakými interakce mezi pacientem a lékařem mohou vést k horším zdravotním výsledkům v budoucnu, a provádění výzkumu na dalších skupinách obyvatel kromě černošských pacientů a nečernošských lékařů. Na diskrétnější úrovni to zahrnuje dosažení lepšího porozumění tomu, jak mohou situační faktory, jako je stres a časové omezení, aktivovat předsudky a ovlivňovat rozhodnutí o léčbě.

Výzkumníci také uznávají, že individuální intervence jsou jen jedním ze způsobů, jak snížit implicitní předsudky poskytovatelů. Neméně důležité jsou systémové intervence, které jsou posláním van Rynovy společnosti Diversity Science. Tato společnost pomáhá organizacím aplikovat nejlepší poznatky a intervence týkající se implicitní zaujatosti s cílem vytvořit inkluzivní kulturu. Mezi způsoby, jak toho dosáhnout, patří provádění hodnocení klimatu pomocí nástrojů a dotazníků založených na důkazech, poskytování zpětné vazby vedoucím pracovníkům na základě těchto údajů a poskytování průběžného školení pro všechny zaměstnance, včetně ukázek případů a osvěžení.

Důležité je také provádět tuto práci společně s dalšími obory a uvědomit si, že faktory prostředí, jako je přístup k dopravě a blízkost toxického prostředí, mohou hrát významnou roli ve zdravotních rozdílech, říká Dovidio.

„Když dáte dohromady implicitní předsudky lékařů, zeměpisnou polohu, postoje pacientů, interakci mezi pacientem a lékařem a organizační, historické a strukturální faktory,“ říká, „získáte ucelený obraz toho, co může způsobovat zdravotní rozdíly, a konkrétní cesty k jejich nápravě“. Dodává, že pochopení toho, jak tyto procesy společně přispívají k nerovnostem ve zdravotní péči, je nezbytné pro řešení tak přetrvávajícího a komplexního problému, který má důsledky na život a na smrt.“