Alai

V předchozím článku (Dentistry Today, březen 2002) s názvem „Další pohled na obturaci kořenových kanálků“ jsme připustili, že „správný způsob“ obturace kanálků je stále nepolapitelný a že i po 100 letech stále hledáme. Jak už to tak bývá, „správný způsob“ nemusí být složitý. Zjistili jsme, že pokud jde o obturaci, platí zásada „zachovat jednoduchost a bezpečnost“.

Zásady trojrozměrné obturace jsou poměrně jednoduché, přičemž ta nejzákladnější je nejjednodušší ze všech: obturace může být jen tak dobrá, jak dobrá je preparace. Bez ohledu na to, jaká technika je použita, jak dokonale je kanál vytvarován nebo jak zručný je operatér, pokud není kanál dobře vyčištěn, nemůže být dobře obturován. Je to stejné, jako kdybychom řekli, že krásná korunka nasazená na špatnou preparaci bez retence nemůže být dobrou korunkou.

V našem článku jsme také uvedli, že obturace a instrumentace spolu tak úzce souvisejí, že by bylo vážným nedostatkem kontinuity diskutovat o jedné bez druhé. Z tohoto důvodu začneme krátkou diskusí o tom, jak instrumentace souvisí s obturací.

INSTRUMENTACE A OBTURACE: JEDNA POTŘEBUJE JINOU

Třírozměrná obturace začíná nejprve trojrozměrným čištěním. Pro dosažení trojrozměrné obturace je třeba věnovat patřičnou pozornost průměru kanálku, nikoli pouze jeho délce. Dokonalá délka nám sama o sobě neposkytne trojrozměrné čištění, čímž se trojrozměrná obturace stává nedosažitelnou. Jak si můžeme být tak jisti? Protože bychom odmítli jakýkoli návrh, že instrumentace kanálu na velikost 10 nebo 15 hlavního apikálního pilníku by byla přijatelná. Pokud je však velikost 10 nebo 15 příliš malá, jaká je správná velikost? To je zásadní otázka, kterou je třeba řešit.

V dnešní době pokročilých technologií a mandátu pro vědu v endodoncii potřebujeme více informací o velikostech apikálních kanálků a o tom, jak je lze klinicky určit. Čištění a tvarování apikálních kanálků je nejdůležitějším aspektem instrumentária. Průměr kanálku nesmí zůstat „zapomenutým rozměrem“ v endodoncii. (Naše názory a vědecké poznatky, které je podporují, jsme uvedli v článku publikovaném v časopise Dentistry Today, květen 2001)

Odpověď na otázku správné velikosti apikální preparace je klamně jednoduchá. Správná velikost apikální preparace je dána velikostí instrumentovaného kanálku. Nic takového jako standardní velikost kanálků neexistuje a kromě toho se velikosti kanálků v průběhu života mění. Trojrozměrné čištění odstraňuje nečistoty v kanálku a na jeho stěnách. Odstranění nečistot z apikálních stěn zakřivených kanálků vyžaduje dostatečně velké nástroje, aby se dotkly všech stěn současně (v daném místě). Rotační nástroje, které jsou příliš malé, toho nemohou dosáhnout a obvodové pilování k vyčištění všech stěn v kritické apikální oblasti je endodontický mýtus, který měl být dávno zavržen.

Znamená trojrozměrné čištění, že musíme instrumentovat všechny laterální kanálky, isthmusy, cul-de-sac a apikální delty? Samozřejmě by to bylo hezké, ale je to skutečně fyzicky nemožné vzhledem ke složitosti anatomie kořenových kanálků. Boční kanálky mechanicky vyčistit nemůžeme. Nemůžeme mechanicky vyčistit úzké isthmy mezi hlavními kanálky a nemůžeme mechanicky vyčistit velmi úzké větve apikálních delt.

Nemůžeme ani očekávat, že irigační roztok, jako je hydrochlorid sodný, vyčistí tyto oblasti tím, že rozpustí nečistoty. Výzkumy ukazují, že ani při velkorysém proplachování korony a středního kořene a vydatné irigaci nelze tyto oblasti současnými irigačními technikami předvídatelně vyčistit. Nezapomeňte, že se jedná o velmi malé prostory. Existují tři důvody, proč bychom neměli očekávat, že irigace problém zcela vyřeší: (1) v těchto oblastech je přítomen velmi malý objem roztoku; (2) je zde velmi malá kontaktní plocha mezi irigantem a tkání/odpadky, které je třeba vyčistit; a (3) dochází k omezené výměně roztoku z důvodu stísněného prostoru a proto, že bublinky vytvořené působením hydrochloridu sodného působí jako bariéra proti vstupu čerstvého irigantu.

Ačkoli nejsme schopni dosáhnout pokaždé „dokonalého“ vyčištění nástrojů a irigantů, musíme se o to snažit. Co tedy můžeme udělat? Můžeme se snažit vyčistit hlavní kanálek pomocí nástrojů na správnou délku i průměr. Tím odstraníme téměř všechny škodlivé prvky – takříkajíc „kritickou masu“. Po co nejlepším vyčištění pak provedeme trojrozměrnou obturaci, abychom ochránili kanálek a periradikulární tkáně před budoucí mikrobiální invazí z úst.

Důležitost trojrozměrné obturace je zřejmá, když uvážíme, k čemu poslouží. Bude (1) izolovat oblasti, které nelze vyčistit (isthmy, ploutve a cul-de-sac), a (2) blokovat hlavní stranu laterálních kanálků a apikální delty, čímž zabrání průniku jakýchkoli výztuží do těchto oblastí. Škodlivé elementy uvnitř laterálních kanálků a apikálních delt jsou otevřené vysoce vaskulárním periradikulárním tkáním. Stejně jako jinde, obranný systém organismu napadá oblasti, kde jsou zachyceny noxní elementy, ničí mikroorganismy a resorbuje nekrotickou tkáň.

INSTRUMENTACE A TECHNIKA

Pro správné vyčištění a přípravu systému kořenových kanálků na obturaci používáme nástroje LightSpeed a obturační systém SimpliFill. Obturační systém SimpliFill byl navržen tak, aby byl kompatibilní s instrumentáriem LightSpeed, které se používá k čištění a tvarování kanálků, proto nedoporučujeme používat SimpliFill s jiným instrumentáriem. Věříme, že namísto přístupu „jedna velikost pro všechny“ je každý kořenový kanálek jiný a jeho čištění a tvarování by mělo být přizpůsobeno jeho jedinečné anatomii. To není obtížné. Přestože velikost a tvar každého kanálku je přizpůsoben, technika je stejná pro všechny zuby bez ohledu na velikost, délku a tvar kanálku. Shodou okolností se tímto přístupem obvykle připravují kanálky větších rozměrů, jak je vhodné, což vede k čistším kanálkům, které se snadněji obturují

Obrázek 1. Nástroj pro kořenové kanálky LightSpeed. Jeho krátká čepel a ohebný dřík poskytují flexibilitu a přesnou hmatovou zpětnou vazbu.

Nástroje LightSpeed mají velmi krátkou čepel a neřeznoucí hřídel o malém průměru (obrázek 1). Zkrácení čepele a odstranění kuželu poskytuje nástroji flexibilitu a přesnou hmatovou zpětnou vazbu. Zubní lékař může cítit, kdy je realizováno optimální mechanické čištění. Když se přidá účinná irigace a je dosaženo trojrozměrného chemicko-mechanického čištění, můžete se nyní zaměřit na trojrozměrnou obturaci.

SYSTÉM OBTURACE SIMPLIFILL

Systém SimpliFill byl navržen tak, aby splňoval následující cíle: (1) nesmí zanechávat v kanálku kovový nebo plastový nosič, který by ztěžoval následný prostor nebo opětovné ošetření; (2) musí se jednat o jednoduchou techniku; (3) nesmí vyžadovat speciální vybavení a může být použit s nízkými počátečními náklady; (4) nesmí vyžadovat teplo; žádná možnost smrštění gutaperči při ochlazení; (5) nesmí vyžadovat nadměrné zvětšování kanálku korunkovitě, a tím zbytečně oslabovat zub; (6) musí zkrátit dobu a snížit počet nástrojů používaných k čištění a tvarování kanálku; a (7) musí utěsňovat kanálky stejně dobře nebo pokud možno lépe než jiné běžné obturační techniky.

Výsledky dvou publikovaných studií1,2 s použitím systému SimpliFill jsou uvedeny v tabulkách 1 a 2.

Materiály

Obrázek 2.

Materiály

. Nosič SimpliFill s připojenou 5mm apikální zátkou GP. Vyberte Plug, jehož velikost odpovídá konečnému apikálnímu nástroji použitému při instrumentaci.

Obrázek 2 ukazuje nosič SimpliFill Carrier a apikální zátku GP Plug. Plug je přesně dimenzovaný pevný kus gutaperči o délce 5 mm se zúžením 0,02 mm. Plug obturuje apikálních 5 mm kanálku a v případě potřeby sloupku tato technika poskytuje prostor pro sloupek a zároveň zajišťuje apikální těsnění. Nosič pro apikální GP zátku je vyroben z nerezové oceli. Je dostatečně pružný, aby překonával křivky, a dostatečně tuhý, aby vytlačil těsně přiléhající zátku na pracovní délku. Špička se závitem o průměru 1 mm drží GP Plug na Carrier a bezprostředně za Plug má Carrier povrch podobný zátce, který tlačí Plug na pracovní délku.

Apikální GP Plug SimpliFill těsně přiléhá k apikální preparaci – jako zátka v láhvi. Aby bylo dosaženo tohoto dokonalého uchycení, musí být apikální část kanálku čistá, přesně dimenzovaná a správně tvarovaná.

TECHNIKA SIMPLIFILL

Obrázky 3a, 3b a 3c. (a) Apikální léze spojené se zuby č. 18 a 19. (b) Všechny pracovní délky (apex lokátor a hmatová zpětná vazba) jsou 0,5 až 1 mm od apikálního otvoru. Kanály byly instrumentovány rotačními nástroji LightSpeed a obturovány pomocí SimpliFill a sealeru následovně: zub č. 18: MB a ML = velikost 45; D = velikost 70; zub č. 19: MB a ML = velikost 45; D = velikost 60. Všimněte si velkých pracovních délek (24 mm u všech tří kanálků). (c) Při odvolání po 14 měsících. Oba zuby byly ošetřeny v jednom termínu.

Obrázky 4a, 4b a 4c. (a) Neúspěšné ošetření kořenových kanálků. (b) Kanály byly instrumentovány pomocí LightSpeed a obturovány pomocí SimpliFill a sealeru následujícím způsobem: MB a DB = velikost 60; P = 65. Ošetření bylo dokončeno během jedné schůzky. (c) Při odvolání po 8 měsících.

Obrázky 5a a 5b. (a) Pacientka se dostavila bez bolesti, ale s parézou na lícní straně zubu č. 3. Pulpa byla neživá a byla přítomna apikální léze. (b) Kanály byly instrumentovány pomocí LightSpeed a obturovány pomocí SimpliFill a sealeru následujícím způsobem: MB1 a MB2 = velikost 40; DB = velikost 40; P = velikost 55. Ošetření bylo dokončeno během jedné schůzky. (b) Při odvolání po 1 roce.

Obrázky 6a a 6b. (a) Pacient se prezentoval intenzivní bolestí, mírným otokem a apikální lézí. Endodontické ošetření bylo provedeno o 2 měsíce dříve jiným zubním lékařem. (b) Výplňový materiál na bázi nosiče byl odstraněn a všechny kanálky byly instrumentovány pomocí LightSpeed a obturovány pomocí SimpliFill a sealeru následujícím způsobem: MB a ML = velikost 50; D = velikost 90. Ošetření dokončeno během jedné schůzky. (b) Při odvolání po 1 roce se léze zhojila.

Následující kroky demonstrují obturaci kanálků technikou SimpliFill. Skutečné klinické případy zobrazené na obrázcích 3 až 6 byly provedeny Dr. Wildeyem.

Krok 1. Kontrola přiléhání apikální zátky GP

Obrázek 7. Zkušební nasazení apikální GP zátky SimpliFill. Po několika případech se tento krok obvykle vynechává.

Zkušební nasazení je jednoduché a snadné. Pokud se zátka (stejné velikosti jako apikální preparát) začne cítit těsně v rozmezí 1 až 3 mm pracovní délky, znamená to správné uchycení (Obrázek 7). Zkušební nasazování již neprovádíme a většina zubních lékařů tento krok po několika případech také vynechává, protože ví, že nasazení je předvídatelné. AH Plus, epoxidová pryskyřice od společnosti DENTSPLY, je doporučována pro SimpliFill a byla použita ve všech případech.

Krok č. 2. Umístěte apikální GP zátku do pracovní délky

Obrázek 8. Apikální GP zátka je zhuštěna na WL. Těsné „přitlačení“ vyžaduje tlakovou sílu, „jako když se do láhve strká korek“.

Papírovým hrotem umístěte do apikální části kanálku těsnicí hmotu (použijte jakoukoli, které dáváte přednost) a natřete také Zátku. Po zavedení Zátky do kanálku ji pomalu posouvejte apikálně, aniž byste otáčeli rukojetí (Obrázek 8). Jakmile Zátka vstoupí do apikální zóny, ucítíte odpor a vzhledem k těsnému uložení budete muset vyvinout určitou sílu, abyste Zátku posunuli na pracovní délku (WL). To je dobře; chcete cítit to příjemné těsné uchycení.

Krok 3. Uvolněte zástrčku GP z nosiče

Obrázek 9: Uvolněte zástrčku GP z nosiče. Apikální GP zástrčka se uvolní z nosiče otočením rukojeti proti směru hodinových ručiček.

Pokud je zátka na WL, ponechte ji tam otočením rukojeti Carrier proti směru hodinových ručiček a vyjměte Carrier z kanálu (Obrázek 9). Tím je postup dokončen, pokud má následovat post.

Jako opatření pro zajištění kvality, pokud je Plug příliš velký pro preparaci, bude se vázat hodně blízko WL, a pokud je příliš malý, bude se při otáčení rukojetí Carrier pouze otáčet (neuvolní se z Carrier). Neexistuje žádný odhad. Pokud klinik nechá Plug příliš krátký na WL, je to bezproblémové; odstraňte jej Hedstromovým pilníkem nebo jej vyvrtejte pomocí nástrojů LightSpeed.

Krok 4. V případě, že je Plug příliš krátký na WL, je to bezproblémové. Zbytek kanálku vyplňte těsnicím materiálem

Obrázek 10. Zbytek kanálku vyplňte těsnicím materiálem. Kanálek se naplní od zátky GP až po ústí kanálku sealerem pomocí stříkačky a jehly SimpliFill. Jednoduché a snadné.

Protože žádný ze zobrazených případů nevyžadoval sloupek, bylo nutné vyplnit zbytek kanálku. Obturaci prázdné střední a koronární třetiny kanálku lze provést mnoha různými způsoby. Těm, kteří s používáním přípravku SimpliFill teprve začínají, doporučujeme jednoduchost a předvídatelnost injekční aplikace sealeru do kanálku (Obrázek 10) a umístění gutaperčových kuželů Backfill do sealeru (viz Krok 5).

Obrázek 11. Stříkačka a jehla SimpliFill Backfill. Malý průměr jehly umožňuje, aby se hrot dotýkal nebo téměř dotýkal horní části apikální GP zátky. Naplnění kanálku „zdola nahoru“ pomáhá zabránit začlenění vzduchových bublin do těsnicího materiálu.

Zbývající prostor vyplňte těsnicím prostředkem z epoxidové pryskyřice – snadno to provedete pomocí stříkačky SimpliFill a jehly s úzkým průměrem (Obrázek 11). Jehlu posunujte apikálně, dokud neucítíte, že se dotýká zátky GP (ideální), nebo neucítíte, že se váže na stěny kanálku krátce před zátkou. Poté se pomalu exprimuje sealer, dokud se neobjeví v ústí kanálku. Pokračujte ve vstřikování sealeru a zároveň vytahujte jehlu z kanálku. Umístěním sealeru co nejblíže k Plug se obvykle zabrání zachycení vzduchu v kanálku.

Krok 5. Vstřikování sealeru do kanálku. Umístěte zásypové kužely

Obrázek 12a. První zásypový kužel, který prochází těsněním, má stejnou velikost jako zátka a musí se dotýkat zátky. Další nestandardizované kužely by měly být umístěny tak, aby vyplnily zbývající prostor.	Obrázek 12b. Odstraňte přebytečnou gutaperču.

První zásypový kužel se vloží do kanálku a postupuje se skrz těsnění, dokud neucítíte jeho kontakt s apikální zátkou (Obrázek 12a). Účelem Backfill Cone je bezpečné a snadné budoucí vysazení nebo opětovné ošetření. Backfill Cone, zapuštěný do tmelu a dotýkající se Plug, zajišťuje kontinuální cestu gutaperči od ústí kanálku k WL. Mohli bychom mít problémy se zhotovením postpreparace nebo re-treatingu, pokud by kanál od ústí až po Plug vyplňoval pouze ztvrdlý sealer.

Úplně první Backfill Cone je standardizovaný kužel a jeho velikost je stejná jako u apikálního Plug. Pokud to prostor dovolí, měly by být přidány další nestandardizované kužely jako výplně prostoru. Pečetidlo se snadněji dodává a je tekutější než teplá gutaperča. Volně teče a vyplňuje prázdné prostory. Protože sealer volně a trojrozměrně protéká, nejsou pro trojrozměrnou obturaci nutné laterální nebo vertikální síly.

Obrázek 13. V případě, že je obturace prováděna volně a trojrozměrně, je nutné použít sealer. Gutta Cut s horkým hrotem se používá k odstranění přebytečné gutaperči. Vstoupí do úst studený a na okamžik se aktivuje teplem pomocí tlačítka. Rychle se ochladí a z úst se vyjme studená.

Všimněte si, že všechny obturace kanálků (obrázky 3 až 6) mají na rentgenových snímcích homogenní vzhled – bez dutin nebo známek diskontinuity mezi apikálními zátkami a výplňovými kužely. Doba obturace každého moláru byla 4 až 6 minut. Přebytečnou gutaperču odstraňujeme novým výrobkem nazvaným Hot Tip Gutta Cut (obrázky 12b a 13). Vkládá se do úst za studena a odstraňuje se za studena, což vylučuje jakoukoli možnost popálení pacienta, asistenta nebo lékaře. Hot Tip se snadno aktivuje stisknutím tlačítka.

DISKUSE

Protože technika SimpliFill nevyžaduje teplo, je důležité, aby velikost a tvar apikálního kanálku byly vhodné pro apikální GP zátku. Chceme těsné uchycení, běžně nazývané „press fit“. Pro dosažení „press fit“ se zátka na špičce mírně zmenší a na zadním konci mírně zvětší vzhledem k preparaci kanálku. Líbí se nám pocit, který získáme při zhuštění zátky do WL. Dává to jistotu, že dochází k pěknému těsnění. Je to jako těsnění dosažené zátkou, která je vtlačena do menšího prostoru v hrdle láhve.

Tato kombinace většího zúženého Zátku vtlačeného do menší apikální preparace vyžaduje zatlačení, aby Zátka dosedla na WL. Toto „zatlačení“ pomáhá pečetidlu přesunout se do prázdných prostor, které mohou existovat v apikálních 5 mm kanálku.

Zatímco jiné techniky se snaží přesunout gutaperču do všech prázdných prostor, my místo toho dáváme přednost tomu, aby to udělal pečetidlo. Koneckonců je to pečetidlo, a ne gutaperča, které skutečně vytváří těsnění. A pokud dojde k vytlačení sealeru do periradikulárních tkání, na rozdíl od gutaperči se rychle resorbuje. Úkolem gutaperči je zabírat prostor, nikoli utěsňovat kanálek. Je dobře známo, že gutaperča je sama o sobě špatný těsnicí materiál – nevytváří dobré těsnění proti stěnám kanálku. Proto se při všech uznávaných obturačních technikách používá těsnicí hmota s gutaperčou.

Přednostně nepoužíváme rozvěrače, pluggery a teplo, protože vyžadují zkušenosti a drahé vybavení, aby bylo možné správně manipulovat s gutaperčou v apikální hloubce kanálku. Existuje možnost ztráty apikální kontroly nesprávným použitím tepla a zhutňovacích sil. Výsledkem mohou být také prasklé kořeny. Domníváme se, že tyto techniky je vhodnější ponechat pro zpětné plnění. Obavy vzbuzuje také smršťování gutaperči při chlazení.

Protože se technika SimpliFill liší od ostatních technik, je důležité zopakovat, že jediným účelem zahřívání a následného vertikálního nebo laterálního zhušťování gutaperči je její trojrozměrný pohyb. Těsnicí hmota, která má nízkou viskozitu, se pohybuje ve třech rozměrech bez nutnosti dodatečné kondenzace.

ZÁVĚR

SimpliFill je systém, který se snadno učí a používá. Spolu se systémem LightSpeed zajišťují odpovídající apikální zátky GP Plugs dobré apikální utěsnění.

Poděkování

Autoři by rádi poděkovali panu Stevenu Seniovi, BSE, MBA, za jeho příspěvky k tomuto rukopisu.

1. Děkujeme za spolupráci. Santos MD, Walker WA III, Carnes DL. Hodnocení apikálního těsnění u přímých kanálků po obturaci pomocí sekční metody LightSpeed. J Endodont. 1999;25:609-612.

2. Namazikhah S, Shirani R, Mohseni A, et al. Dye leakage study: comparing conventional and new techniques. CDA J. 2000;28:435-442.

Dr. Wildey sloužil 4 roky jako všeobecný zubní lékař v americkém letectvu a v současné době má endodontickou praxi v oblasti Dallas/Ft. Worth v Texasu. Je hlavním autorem dvou článků publikovaných ve významném národním stomatologickém časopise.
Zveřejnění: Dr. Wildey je spoluvynálezcem nástroje pro kořenové kanálky Lightspeed a obturačního systému SimpliFill a členem správní rady společnosti LightSpeed Endodontics.

Dr. Senia je diplomantem American Board of Endodontics, bývalým členem redakční rady časopisu Journal of Endodontics a konzultantem vesmírného programu NASA. Přednáší po celém světě a hojně publikuje. Můžete ho kontaktovat na adrese Tato e-mailová adresa je chráněna před spamboty. Pro její zobrazení musíte mít povolen Javascript..
Zveřejnění: Dr. Senia je spoluvynálezcem systému LightSpeed Intrumentation System a členem představenstva společnosti LightSpeed Endodontics.

.