Alai

Klíčová slova

Livedo Reticularis; Pancreatitis

ÚVOD

Pankreatitida je běžně pozorovaný a léčený zdravotní stav. Ačkoli jsou nyní méně časté, kožní projevyjako Grey Turnerovo znamení, Cullenovo znamení a Foxovo znamení jsou v literatuře hojně uváděny v souvislosti s těžkoupankreatitidou. To je ve srovnání s kožními projevy, jako je Livedo reticularis, které jsou uváděny zřídka. Přesná patogeneze Livedo reticularis není v tomto prostředí dobře pochopena. We, hereby, present a patientwith recurrent episodes of livedo reticularis in setting ofacute on chronic pancreatitis.

CASE REPORT

Čtyřicetiletá žena s anamnézou chronické pankreatitidy, cholescystektomie, podvázání vejcovodů a hysterektomie se dostavila na pohotovost se stížnostmi na bolesti břicha, nevolnost a zvracení trvající týden. Pacientka uvedla, že tyto příznaky byly podobné jejím předchozím epizodám pankreatitidy.Z další anamnézy vyplynulo, že pacientka měla opakované epizody pankreatitidy po dobu asi 7 let. V minulosti podstoupila rozsáhlá vyšetření, která zahrnovala transduodenální sfinkterektomii, cholecystektomii a několikanásobné zavedení bilárních stentů.Při přijetí byly její laboratorní nálezy relevantní pro počet bílých krvinek 14 000 U/l. Základní metabolický panel, hladiny lipázy (105 U/L) a amylázy (41 U/L) byly v normě. Byla konzultována gastroenterologie a pacientka podstoupila horní endoskopii sendoskopickým ultrazvukem, který prokázal změny odpovídající akutní nebo chronické pankreatitidě (obrázek 1). pacientka byla konzervativně léčena pro pankreatitidu intravenózními tekutinami, analgetiky a střevním klidem. Druhý den hospitalizace byla u pacienta zaznamenána kožní vyrážka na pravé straně břicha (obrázek 2), která se zdála mít charakter plísňové krajky. Vzhledem k fyzikálnímu vzhledu vyrážky a klinickému významu byl konzultován dermatolog a u pacientky byla diagnostikována livedo reticularis. Byla provedena kožníbiopsie, která prokázala perivaskulární edéms perivaskulárními lymfomonukleárními infiltráty spolu s depozity protilátek (IgM) a komplementu (C3), které byly patrné při přímé imunofluorescenci. Tyto nálezy byly v souladu s Livedo Recticularis. Při vyšetřování bylo zjištěno, že pacientka měla několik epizod podobné vyrážky v souladu s jejími předchozími epizodami pankreatitidy, které rovněž odezněly s odezněním jejího záchvatu pankreatitidy.

DISKUSE

Kožní projevy jsou vzácnou komplikacípankreatitidy. Mezi běžně známé projevy akutnípankreatitidy patří Greyovo Turnerovo znamení a Cullenovo znamení. kožní projevy akutní na chronicképankreatitidy jsou však hlášeny zřídka. To platí zejména proopakované epizody Livedo Reticularis v rámcichronické pankreatitidy, kde byl v literatuře dosud popsán pouze jeden takový případ . Přesná patogeneze této vyrážky v tomto prostředí není dosud známa. Nicméně nález z kožní biopsie u našeho pacienta je v souladu s nálezy zaznamenanými i v předchozím případě . Perivaskulárnílymfomonukleární infiltrát spolu s depozity protilátek a komplementu může vyústit v arteriálníobstrukci arterioly ve středu kužele.Tato arteriální obstrukce se pak může projevit jako nepravidelnéretikulární hnědošedé zbarvení, jak je vidět na obrázku2. Počáteční spouštěcí faktor, který vede k tomuto infiltrativnímu aobstrukčnímu vzoru pozorovanému v arteriolách, může souviset sakutním zánětlivým procesem v důsledku pankreatitidy. pankreatitida, která obvykle vzniká v důsledku ucpánípankreatického vývodu nebo přímého zánětu slinivky břišní,má za následek rozlití pankreatických enzymů. Jedním z takových enzymů je trypsinogen, který svým proteolytickým účinkem napadá stěny cév a momentum . Aktivovanýtrypsinogen (trypsin) může vést k aktivaci komplementového systému a perivaskulárnímu ukládání lymfocytů kolem postižených arteriol . Není však jasné, proč je taková arteriolární obstrukce pozorována pouze u selektivních cév. Toto trypsinem zprostředkované ukládání lymfocytů, protilátek a komplementu je dále podpořeno skutečností, že Livedo Reticularis ustupuje s odezněním každé epizody akutní nebo chronické pankreatitidy . Tento druh cévního poškození vedoucího k Livedo Reticularis byl kromě pankreatitidy pozorován i u jiných stavů, jako je akutní lymfocytární leukémie nebo polyarteritis nodosa . Podobně jako u těchto případů LivedoReticularis vyrážka u našeho pacienta ustoupila s odezněním základní patologie .

ZÁVĚR

Úloha kožních projevů pankreatitidy může být z hlediska diagnostické hodnoty sporná, nicméně jejich přítomnost nemohou kliničtí lékaři ignorovat, protože mohou mít prognostickou hodnotu. Výskyt a dlouhodobá prognóza Livedo reticularis v nastavení pankreatitidyzůstávají vzhledem k vzácnosti této patologie neznámé. naše kazuistika a nálezy z předchozích kazuistik odpovídají selektivní obstrukci arteriol zprostředkované trypsinem, nicméně k definitivnímu vyloučení nebo vyloučení této hypotézy bude užitečné více kazuistik.

Střet zájmů

Autoři neměli žádný střet zájmů.

1. Gould JW, Helms SE, Schulz SM, Stevens SR. Relapsující livedo reticularis v rámci chronické pankreatitidy. J Am Acad Dermatol 1998; 39:1035-1036.
2. Sigmund WJ, Shelley WB. Cutaneous Manifestations of Acute Pancreatitis, with Special Reference to Livedo Reticularis [Kožní projevy akutní pankreatitidy se zvláštním zřetelem na livedo reticularis]. N Engl J Med 1954; 251:851-853.
3. Horn JK, Ranson JH, Goldstein IM, Weissler J, Curatola D, Taylor R, et al. Evidence of complement catabolism in experimental acute pancreatitis. Am J Pathol 1980; 101:205-216.
4. Lankisch PG, Weber-Dany B, Maisonneuve P, Lowenfels AB. Kožní příznaky u akutní pankreatitidy: frekvence a důsledky pro prognózu. J Intern Med 2009; 256:299-301.
5. Sajjan VV, Lunge S, Swamy MB, Pandit AM. Livedo reticularis: A review of the literature. Indian Dermatol Online J 2015; 6:315-321.
6. Dickson AP, Imrie CW. Výskyt a prognóza ekchymózy tělní stěny u akutní pankreatitidy. Surg Gynecol Obstet 1984; 159:343-347.