Alai

ORIGINAL ARTICLE

Year : 2019 | Volume : 3 | Issue : 2 | Page : 115-120

Nailfold capillaries in connective tissue diseases in skin of color: A dermoscopic view
Balachandra S Ankad, Priyanka S Jaju
Department of Dermatology, S.
Balachandra S Ankad
Department of Dermatology, S. Nijalingappa Medical College, Navanagar, Bagalkot – 587 102, Karnataka
Indie

Zdroj podpory: Žádný, střet zájmů: Žádný

Kontrola

DOI: 10.4103/CDR.CDR_15_18

Úvod: Dermoskopie získala v nedávné minulosti obrovský význam. Pomáhá při vizualizaci podpovrchových struktur, čímž se do hloubky studují detaily kožních lézí. Nehtové kapiláry jsou u onemocnění pojivové tkáně zapojeny již na počátku chorobného procesu. Videokapilaroskopie se používá ke zkoumání vzorů v nehtových kapilárách. Její použití však omezuje školení, náklady a kvalifikovaná technika. Dermoskopie, která je ruční a snadno proveditelná, je nejlepší alternativou k videokapilaroskopii. Autoři hodnotili užitečnost dermoskopie při studiu kapilár nehtových záhybů u onemocnění pojivové tkáně u pacienta s barevnou kůží. Podle nejlepšího vědomí autorů se jedná o první studii z indického subkontinentu. Materiál a metody: Studie byla provedena ve fakultní nemocnici od ledna 2017 do června 2017. Jednalo se o pilotní průřezovou studii. Do studie bylo zařazeno šestnáct po sobě jdoucích pacientů s onemocněním pojivové tkáně. Nemoci pojivové tkáně zahrnovaly systémovou sklerózu, lupus erythematodes, smíšené onemocnění pojivové tkáně, dermatomyozitidu a revmatoidní artritidu. Byl použit dermoskop DermLite 3 s kamerou Sony. Byl použit polarizovaný režim a ultrazvukový gel. Výsledky: Ze 16 pacientů měli tři systémovou sklerózu, dva systémový lupus erythematodes a tři diskoidní lupus erythematodes. Smíšené onemocnění pojivové tkáně, dermatomyozitida a revmatoidní artritida se vyskytly u jednoho, jednoho a pěti pacientů. Jeden pacient měl Rowellův syndrom. Sklerodermie a nespecifická sklerodermie byly pozorovány u 75 %, resp. 12,5 % pacientů. U dvou pacientů se nehtové kapiláry jevily jako normální. Závěr: Dermoskopie je in vivo nákladově efektivní metoda pro studium nehtových kapilár u onemocnění pojivové tkáně. Výsledky získané pomocí ručního dermoskopu byly srovnatelné s výsledky získanými pomocí videokapilaroskopu. Autoři doporučují další studie zahrnující velký vzorek populace s barevnou kůží, aby se potvrdil vzor nehtových kapilár pozorovaný v této studii.

Klíčová slova: „Nehtové kapiláry“: Jak citovat tento článek:
Ankad BS, Jaju PS. Nehtové kapiláry u onemocnění pojivové tkáně v barevné kůži: Dermoskopický pohled. Clin Dermatol Rev 2019;3:115-20

Jak citovat toto URL:
Ankad BS, Jaju PS. Nehtové kapiláry u onemocnění pojivové tkáně u barevné kůže: Dermoskopický pohled. Clin Dermatol Rev 2019 ;3:115-20. Dostupné z: https://www.cdriadvlkn.org/text.asp?2019/3/2/115/262771

Úvod

Dermoskopie je neinvazivní diagnostická technika využívající dopadající světlo k osvětlení podpovrchových struktur kůže a zpřístupňující je pro vizuální vyšetření. Dermoskopie pomáhá lékaři nahlédnout do povrchových vrstev kůže, a umožňuje tak podrobnější studium pod nimi ležícího cévního řečiště.
Kapiláry nehtové ploténky byly poprvé popsány v 17. století pomocí primitivní lupy a korelace mezi zánětem a kapilárními změnami byla provedena na počátku 19. století. Ve 21. století, po zavedení moderního digitálního vybavení a medicíny založené na důkazech, získala kapilaroskopická technika značnou popularitu.
Při systémových onemocněních, jejichž výrazným rysem je poškození mikrovaskulatury, lze abnormality nehtových kapilár ocenit ještě před nástupem klinického onemocnění. U pacientů s takovými klinicky manifestními onemocněními mohou změny v kapilárách nehtových řas odrážet postižení vnitřních orgánů a pomáhají lékaři určit stadium onemocnění. Od té doby se kapilaroskopie nehtové ploténky stala důležitým diagnostickým nástrojem pro diagnostiku progresivních onemocnění pojivové tkáně, jako je systémová skleróza, smíšené onemocnění pojivové tkáně, lupus erythematodes, dermatomyozitida a polymyozitida, a také u pacientů s Raynaudovým fenoménem.
Kapilaroskopie nehtové ploténky je však nepřenosné zařízení a vyžaduje značné technické dovednosti a školení personálu. Tyto faktory omezují její použití v klinické praxi. Nedávno se ukázalo, že dermoskopie je účinným nástrojem při hodnocení kapilární sítě nehtových záhybů. V tomto článku autoři studovali přesnost dermoskopu jako kapilaroskopu při hodnocení kapilár nehtových záhybů u různých onemocnění pojivové tkáně v barevné kůži.

Materiál a metody

Subjekty
Tato studie byla provedena v nemocnici terciární péče v jižní Indii od ledna 2017 do června 2017. Bylo získáno etické povolení institutu a od pacientů byl odebrán informovaný písemný souhlas. Jednalo se o průřezovou pilotní studii. Do studie bylo zařazeno šestnáct po sobě jdoucích pacientů s onemocněním pojivové tkáně. Nemoci pojivové tkáně zahrnovaly systémovou sklerózu, lupus erythematodes, smíšené onemocnění pojivové tkáně, dermatomyozitidu a revmatoidní artritidu. Do studie byly zahrnuty jak nově diagnostikované, tak i známé případy na léčbě nebo po ní. Ze studie byli vyloučeni pacienti s překryvným syndromem, anamnézou diabetu mellitu, hypertenze, malignity, atopické dermatitidy, psoriázy a pacienti, kteří byli kuřáci. Pacienti s jakýmkoli typem kožních lézí na nehtové jednotce byli ze studie vyloučeni. K potvrzení diagnózy bylo provedeno systémové vyšetření a příslušná krevní vyšetření a včetně kožní biopsie. Byla provedena statistická analýza shromážděných údajů, které byly prezentovány v procentech.

Dermoskopické vyšetření
Byl použit manuální dermoskop DermLite 3 (3Gen, San Juan Capistrano, CA, USA) připojený k fotoaparátu Sony (Cyber-Shot DSC-W800, Sony Electronics Inc., San Diego, California, USA, digitální, 14 megapixelů). Všichni účastníci byli požádáni, aby se nejméně 5 h před testem vyhnuli konzumaci kofeinu. Před kapilaroskopickým vyšetřením byli pacienti požádáni, aby si očistili nehty měkkým kartáčkem a odstranili tak případné prachové částice. Poté byli pacienti požádáni, aby si před zahájením procedury odpočinuli v prostředí o teplotě 23-25 °C po dobu alespoň 15-20 min. K vyšetření nehtových kapilár byla použita polarizovaná verze. Na proximální nehtovou řasu byl nanesen ultrazvukový gel a čelní deska byla jemně přidržována tak, aby nedošlo k zaslepení cév. Pro vyšetření byl vybrán prsteníček a prostředníček. Případně byly vyšetřeny i ostatní prsty. Prsty byly při vyšetření přes dermoskop umístěny v úrovni srdce. Vzorky byly zdokumentovány pomocí digitálního fotoaparátu.
Jako referenční vzory pro hodnocení vzorů kapilár nehtové ploténky při dermoskopii byly vzaty následující vzory: (i) normální vzor (homogenní zarovnaný kapilární plexus s průměrnou lineární hustotou 30 kapilár na 5 mm, bez morfologických změn); (ii) nespecifický vzor sklerodermie a (iii) vzor sklerodermie, který zahrnuje dva nebo více z následujících znaků: zvětšené kapiláry, krvácení (více než dvě bodová krvácení na prst nebo splývající oblasti krvácení), dezorganizace normálního rozložení kapilár, střední nebo rozsáhlá ztráta kapilár (tj.e., avaskulární oblasti) a tortuózní, zkřížené a/nebo rozvětvené kapiláry.

Výsledky

Z 16 pacientů (14 žen a 2 muži) měli tři (18 %) systémovou sklerózu, 2 (12.5 %) mělo systémový lupus erythematodes a 3 (18 %) pacienti měli diskoidní lupus erythematodes. Smíšené onemocnění pojivové tkáně, dermatomyozitida a revmatoidní artritida byly pozorovány u 1 (6 %), 1 (6 %) a 5 (31 %) pacientů. U jednoho pacienta byl diagnostikován Rowellův syndrom. Věk studované populace se pohyboval od 19 do 55 let. Ze 16 pacientů byl sklerodermický obraz pozorován u 12 (75 %) pacientů, 2 (12,5 %) pacienti měli nespecifický sklerodermický obraz a 2 (12,5 %) pacienti měli normální kapilární změny na nehtové ploténce.
Nejčastějším pozorovaným obrazem byly obří kapiláry, které byly pozorovány u 13 (81 %) pacientů.25 %), dezorganizace rozložení kapilár byla pozorována u 12 (75 %), tortuózní kapiláry byly pozorovány u 11 (68,75 %); následovaly mikrohemoragie, které byly pozorovány u 7 (43,75 %) a snížení počtu kapilár bylo pozorováno u 6 (37,5 %) pacientů.

U systémové sklerózy byly pozorovány avaskulární oblasti a dilatované kličky. Navíc v časných stadiích nebylo kromě dilatace kliček zaznamenáno mnoho změn. U lupus erythematodes byl počet kapilár normální, ale u kliček došlo k obrovskému zvětšení. U smíšeného onemocnění pojivové tkáně byl zaznamenán nedostatek kapilár a zvětšené a klikaté kapiláry. U dermatomyozitidy byly kapiláry zvětšené a tortuózní s trombotizovanými kličkami a sníženými viditelnými kapilárami. U Rowellova syndromu byl zaznamenán nedostatek kapilár s mikrohemoragiemi. U revmatoidní artritidy byl počet kapilár normální, ale byly nepravidelné a mírně zvětšené. Dermoskopické vzorce kapilár v nehtové ploténce u různých onemocnění pojivové tkáně jsou zobrazeny v .

Tabulka 1: Dermoskopie nehtových kapilár u onemocnění pojivové tkáně Klikněte zde pro zobrazení

Diskuse

Kapilaroskopie je neinvazivní diagnostická technika u lůžka pacienta určená k hodnocení morfologie malých cév. V průběhu let byly k pozorování kapilárních změn používány lupy až mikroskopy různých výkonů. Videokapilaroskop, který je považován za zlatý standard, má zvětšení 100-200 s nástavcem monitoru, který umožňuje lékaři ukládat obraz se specifickým algoritmickým zpracováním umožňujícím podrobné pozorování jednotlivých kapilár, Dermoskop byl vyvinut ke studiu kožních nádorů, ale v poslední době si získal oblibu u všech stavů v dermatologickém spektru. Dermoskopie je navíc rychlejší a díky lehkému přístroji je pro lékaře přínosem.
Normální jedinci
U normálních jedinců vykazují kapiláry nehtové ploténky pravidelné uspořádání ve tvaru vlásenky nebo U s homogenním tvarem, velikostí a rozložením .

Obrázek 1: Kapilaroskopie nehtové ploténky u zdravého jedince: jsou vidět kapiláry ve tvaru vlásenky nebo U vybíhající z proximální nehtové ploténky. Všimněte si pravidelnosti tvaru, velikosti a rozložení kapilár (×10, DermLite 3, polarizační režim) Klikněte zde pro zobrazení

Systémová skleróza
Systémová skleróza je vzácné onemocnění pojivové tkáně projevující se difuzní fibrózou a dysfunkcí vnitřních orgánů v důsledku mikroangiopatie. Dále dochází k destrukci nehtové kapilární struktury v důsledku vaskulopatie.
Popisované vzorce u systémové sklerózy jsou:

1. U časné sklerodermie jsou patrné nepravidelně zvětšené kapiláry s několika obřími kapilárami a krváceními a pravidelná kapilární architektura je zachována
2. U aktivní sklerodermie jsou časté obří kapiláry a krvácení s mírným úbytkem kapilár. Zaznamenána je také dezorganizace kapilární architektury
3. U pozdní nebo rozvinuté sklerodermie je patrný silný úbytek kapilár s několika obřími kapilárami, avaskulární oblasti s dezorganizací kapilární architektury a rozvětvené kapiláry.

U tří pacientů se systémovou sklerózou měl první pacient velmi málo zvětšených kapilár a dobře zachovalou distribuci kapilár, což svědčí pro časný vzorec sklerodermie . Druhý pacient měl časté obří kapiláry, časté krvácení s mírným úbytkem kapilár a mírnou dezorganizací kapilární architektury, což svědčí pro aktivní sklerodermický vzorec onemocnění . Třetí navíc vykazoval málo obřích kapilár a krvácení nebo jejich absenci, těžkou ztrátu kapilár s rozsáhlými avaskulárními oblastmi a dezorganizovanou kapilární architekturu, což svědčilo pro pozdní sklerodermický vzorec systémové sklerózy a . Tyto vzorce odpovídaly časnému, aktivnímu a pozdnímu vzorci, jak je popsal Cutolo et al. a v této studii bylo stadium onemocnění prokázáno sérologickými profily. Tento vzorec je 76,9 % senzitivní a 90,9 % specifický. Specifičnost se zvyšuje při kombinaci se sérologickými vyšetřeními, jako jsou antinukleární protilátky.

Obrázek 2: Dermoskopie kapilár nehtové ploténky u systémové sklerózy: (a) Zvětšené kapiláry (černá kolečka), zachovalý kapilární plexus; (b) Všimněte si dezorganizace nehtového kapilárního plexu a avaskulárních oblastí (černé hvězdičky); (c) Obří kapiláry (žlutá kolečka), několik hemoragických skvrn (modré šipky); (d) Jsou dobře patrné četné avaskulární oblasti (černé hvězdičky), několik hemoragických skvrn (žluté šipky), keříčkovité kapiláry (černé šipky) a dezorganizace architektury a úbytek kapilárního plexu (×10, DermLite 3, polarizační režim) Klikněte zde pro zobrazení

Obrázek 3. Nehtová ploténka: Dermoskopie nehtových kapilár u systémového lupus erythematodes: dobře patrné jsou prominující subpapilární s tortuózními kapilárami (černé šipky). Všimněte si meandrování kapilár (žluté šipky) (×10, DermLite 3, polarizační režim) Klikněte zde pro zobrazení

Obrázek 4: Dermoskopie kapilár nehtové ploténky u smíšeného onemocnění pojivové tkáně: Prokazuje sklerodermický vzor sestávající z dilatovaných a zvětšených kapilárních kliček (kolečka) s avaskulárními oblastmi (hvězdičky) (×10, DermLite 3, polarizační režim) Klikněte zde pro zobrazení

Obrázek 5: Dermoskopie kapilár nehtové ploténky u dermatomyozitidy: Panely („a“ a „b“) odhalují avaskulární oblasti (černá hvězdička), a křovinaté (černé kruhy). Všimněte si protáhlých kapilár a hemoragických míst (žluté šipky) (×10, DermLite 3, polarizační režim) Klikněte zde pro zobrazení

Ukazuje se, že sklerodermatické změny lze pozorovat již 6 měsíců před nástupem klinických příznaků. Proto je vyšetření nehtových kapilár užitečnou metodou k prognóze a pomáhá při včasné diagnostice sklerodermie. Vzhledem k tomu, že autoři nezjistili žádný rozdíl ve vzorcích komunikace v blízkém poli u barevné kůže ve srovnání s Fitzpatrickovými typy kůže I-III, domnívají se, že dermoskopické vzorce nehtových kapilár lze považovat za další diagnostická kritéria systémové sklerózy.

Lupus erythematodes
Z pěti pacientů (dva pacienti se systémovým lupus erythematodes a tři s diskoidním lupus erythematodes) vykazovali tři pacienti normální vzor nehtových kapilár, zatímco u zbývajících dvou pacientů byly pozorovány tortuózní kapiláry s prominujícím subpapilárním plexem, který je označován jako „kapilaroskopický vzor systémového lupus erythematodes“. Meandrování kapilár bylo typicky pozorováno u jednoho pacienta . U žádného z pacientů v této studii však autoři nenašli klasický sklerodermický vzor. U systémového lupus erythematodes je tedy nehtový kapilární vzor často normální. Bergman a kol. pozorovali sklerodermický vzor u 1 z 22 pacientů se systémovým lupus erythematodes. Sklerodermický vzor je tedy u lupus erythematodes neobvyklý a nediagnostické vzory s meandrujícími kapilárami jsou pro lupus erythematodes zcela charakteristické. Je třeba poznamenat, že vzory nehtových kapilár byly nerozeznatelné v kůži barevné formy kožních typů 1-3.

Obrázek 6: Dermoskopie nehtových kapilár u Rowellova syndromu: jsou patrné četné hemoragické skvrny (šipky) a mikrohemoragie (kolečka) (×10, DermLite 3, polarizační režim) Klikněte zde pro zobrazení

Smíšené onemocnění pojivové tkáně
Smíšené onemocnění pojivové tkáně je klinická diagnóza zahrnující systémovou sklerózu, dermatomyozitidu, revmatoidní artritidu a systémový lupus erythematodes. Dermoskopie prokázala obraz podobný sklerodermii s malým počtem kapilár s rozšířenými a zvětšenými kapilárními kličkami . Sklerodermický obraz byl ve studii nejčastěji pozorován až u 50 % pacientů. V této studii vykazoval sklerodermický obraz jediný pacient. Nicméně barva kůže neměla žádný vliv a autoři nezaznamenali rozdíl mezi různými typy kůže ve vzorech kapilár nehtové ploténky u smíšeného onemocnění pojivové tkáně.

Obrázek 7: Dermoskopie kapilár nehtové ploténky u revmatoidní artritidy: Prokazuje zvýšenou kapilární tortuozitu (žluté šipky) a zvětšení (černé šipky) kapilár (×10, DermLite 3, polarizační režim) Klikněte zde pro zobrazení

Dermatomyozitida
U dermatomyozitidy se nehtové kapiláry zobrazovaly hrubě zvětšené a tortuózní kapilární kličky s četnými hemoragickými skvrnami. Tento obraz není specifický pro dermatomyozitidu, protože jej lze pozorovat i u systémové sklerózy. U dermatomyozitidy má však velkou prognostickou hodnotu. Zvýšené mikrohemoragie a prodloužené kapiláry dobře korelují s myalgií, respektive artralgií. Byly také pozorovány avaskulární oblasti a pupeny nebo keříčkovité kapiláry, které naznačují ischemii a revaskularizaci. Ty jsou nejčastěji pozorovány u dermatomyozitidy. Nicméně se vyskytují i u systémové sklerózy. Potvrzuje se, že homogenně zvětšené kapiláry jsou typickým a charakteristickým obrazem smíšeného onemocnění pojivové tkáně, sklerodermie a dermatomyozitidy.

Je třeba poznamenat, že dermatomyozitidu a polymyozitidu lze rozlišit na základě nálezu kapilár v nehtové ploténce. U polymyozitidy jsou kapilární změny minimální a srovnatelné se zdravou populací. To je v souladu s patogenetickým mechanismem autoimunitní odpovědi cytotoxických T buněk a vzhledem k pouhé absenci mikroangiopatie, která je charakteristická pro dermatomyozitidu.
Vzhledem k malé velikosti vzorku nebyly v této studii nalezeny avaskulární oblasti. Proto nebylo možné korelovat aktivitu onemocnění a změny nehtových kapilár. Nebyl zjištěn žádný rozdíl ve vzorcích nehtových kapilár mezi barevnou kůží a ostatními typy kůže.
Rowellův syndrom
Rowellův syndrom je vzácné autoimunitní onemocnění se systémovým lupus erythematodes, lézemi podobnými erythema multiforme a imunologickými abnormalitami séra, jako je skvrnitý vzor antinukleárních protilátek.
Pacient s Rowellovým syndromem v této studii vykazoval při kapilaroskopii nehtů dilatované kapilární kličky s výraznými mnohočetnými hemoragickými skvrnami.
Podle našich znalostí se jedná o první pokus popsat změny nehtových kapilár u Rowellova syndromu pomocí dermoskopu.
Rheumatoidní artritida
Rheumatoidní artritida je chronické zánětlivé autoimunitní onemocnění s rozsáhlým mimokloubním postižením. Revmatoidní artritida, zejména séronegativní typ, a psoriatická artritida se projevují podobně a představují diagnostický problém. V této studii byla pozorována vysoká frekvence zvýšené tortuozity kapilár s dilatovanými kličkami. Počet kapilár však zůstal normální bez hemoragických skvrn. Subpapilární žilní pleteň byla výrazně a nápadně viditelná ve všech případech revmatoidní artritidy.
Zjištění v této studii byla podobná jako ve studii Altomonte et al, kde byla zvýšená tortuozita a prodloužené kapilární kličky hlavními změnami u revmatoidní artritidy při kapilaroskopii nehtů. Ve studii Rajaei et al. byla kromě zvýšené tortuozity kapilár zaznamenána i angiogeneze, v této studii tento zvláštní vzorec pozorován nebyl. Důvodem je pravděpodobně malá velikost vzorku. Kapilaroskopie je také užitečným nástrojem pro předpověď rozvoje viscerálních komplikací a digitálních ulcerací u systémových onemocnění. U revmatoidní artritidy nebyly zjištěny žádné rozdíly ve vzorcích kapilár nehtové ploténky mezi různými typy kůže.

Závěr

Dermoskopie je neinvazivní, rychlá, snadná a nákladově efektivní metoda pro studium kapilár nehtové ploténky u různých onemocnění pojivové tkáně. V této studii byly výsledky získané pomocí ruční manuální dermoskopické kapilaroskopie nehtových záhybů kvalitativně uspokojivé pro jasné vymezení vlastností nehtových kapilár. Autoři se proto domnívají, že dermoskopie nehtových záhybů je dobrou nákladově efektivní alternativou k videokapilaroskopii. Pomáhá rozpoznat změny v kapilárách nehtové ploténky, což umožňuje včasnou diagnostiku onemocnění pojivové tkáně, a tím předcházet morbiditám a následkům onemocnění pojivové tkáně. Důležité je, že barva kůže neměla v této studii vliv na strukturu nehtových kapilár. Dermoskopické vzory kapilár nehtové ploténky u různých onemocnění pojivové tkáně lze proto zohlednit v současných diagnostických kritériích. Autoři doporučují další studie zahrnující velký vzorek populace s barevnou kůží, aby se potvrdil vzor nehtových kapilár pozorovaný v této studii. Omezením této studie byla malá velikost vzorku, subjektivní interpretace pozorovatele a absence sledování v průběhu onemocnění.

Finanční podpora a sponzoring
Nil.
Konflikty zájmů
Neexistují žádné konflikty zájmů.

	Kittler H, Pehamberger H, Wolff K, Binder M. Diagnostická přesnost dermoskopie. Lancet Oncol 2002;3:159-65.
	Chojnowski MM, Felis-Giemza A, Olesińska M. Kapilaroskopie – role v moderní revmatologii. Reumatologia 2016;54:67-72.
	Herrick AL, Cutolo M. Clinical implications from capillaroscopic analysis in patients with Raynaud’s phenomenon and systemic sclerosis. Arthritis Rheum 2010;62:2595-604.
	Etehad Tavakol M, Fatemi A, Karbalaie A, Emrani Z, Erlandsson BE. Kapilaroskopie nehtové ploténky u revmatických onemocnění: Které parametry by měly být hodnoceny? Biomed Res Int 2015;2015:974530.
	Grassi W, De Angelis R. Capillaroscopy: Otázky a odpovědi. Clin Rheumatol 2007;26:2009.
	Moore TL, Roberts C, Murray AK, Helbling I, Herrick AL. Spolehlivost dermoskopie při hodnocení pacientů s Raynaudovým fenoménem. Rheumatology (Oxford) 2010;49:542-7.
	Hasegawa M. Dermoskopické nálezy kapilár nehtové řasy u onemocnění pojivové tkáně. J Dermatol 2011;38:66-70.
	Cutolo M, Sulli A, Pizzorni C, Accardo S. Nailfold videocapillaroscopy assessment of microvascular damage in systemic sclerosis. J Rheumatol 2000;27:155-60.
	McGill NW, Gow PJ. Kapilaroskopie nehtové ploténky: Zaslepená studie její diskriminační hodnoty u sklerodermie, systémového lupus erythematodes a revmatoidní artritidy. Aust N Z J Med 1986;16:457-60.
	Bergman R, Sharony L, Schapira D, Nahir MA, Balbir-Gurman A. The handheld dermatoscope as a nail-fold capillaroscopic instrument. Arch Dermatol 2003;139:1027-30.
	Tani C, Carli L, Vagnani S, Talarico R, Baldini C, Mosca M, et al. The diagnosis and classification of mixed connective tissue disease. J Autoimmun 2014;48-49:46-9.
	Shenavandeh S, Zarei Nezhad M. Asociace změn nehtových kapilár s aktivitou onemocnění, klinickými a laboratorními nálezy u pacientů s dermatomyozitidou. Med J Islam Repub Iran 2015;29:233.
	Lee P, Leung FY, Alderdice C, Armstrong SK. Mikroskopie nehtových kapilár u onemocnění pojivové tkáně: A semiquantitative assessment. J Rheumatol 1983;10:930-8.
	Manfredi A, Sebastiani M, Cassone G, Pipitone N, Giuggioli D, Colaci M, et al. Nailfold capillaroscopic changes in dermatomyositis and polymyositis. Clin Rheumatol 2015;34:279-84.
	Altomonte L, Zoli A, Galossi A, Mirone L, Tulli A, Martone FR, et al. Microvascular capillaroscopic abnormalities in rheumatoid arthritis patients. Clin Exp Rheumatol 1995;13:83-6.
	Rajaei A, Dehghan P, Amiri A. Nailfold capillaroscopy in 430 patients with rheumatoid arthritis. Caspian J Intern Med 2017;8:269-74.

Obrázky

, , , , , ,
.