Nepříbuzní dermatologové se rádi posmívají: „Hele, my víme, co děláte vy: Když je to mokré, vysušte to, a když je to suché, vysušte to.“
Většina studentů, kteří mě sledují, míří do primární péče. Když se setkám s nějakým novým, jsem v pokušení říct: „Cílem tohoto volitelného předmětu je zajistit, že až budete odcházet, nebudete říkat: ‚Když je to ekzém, budu to léčit jako plíseň, a když je to plíseň, budu to léčit steroidem.“
To by však bylo uštěpačné a povýšené, takže to nutkání potlačím. Ale pak přijde nová studentka Darlene a den jako minulý čtvrtek. …
Případ 1
„Pane doktore, mám vyrážku mezi půlkami a krém, který používám, vůbec nepomáhá.“
„Který krém to je?“
„Clotrimazol.“
„Vidíte tu růžovou barvu, která se táhne přes ten rozštěp?“ Ukazuji Darlene. „To je inverzní lupénka, takže klotrimazol nezabere. Potřebuje steroidy.“
Případ 2
„Už je to týden, Frede. Jak se vám daří?“
„Můj zadek se cítí mnohem lépe, pane doktore. To svědění bylo šílené.“
Jeho hýžďová štěrbina vypadá úplně čistě. Několik týdnů nystatinu-triamcinolonu mu zanechalo pěkný lem satelitních puchýřků a spoustu svědění. Econazol zabral.
„Měl kvasinkovou infekci,“ říkám. „Triamcinolon přebil nystatin. Potřeboval rovnou krém proti kvasinkám.“
„Není to náhodou opak toho druhého pacienta?“ „Ne. Darlene se ptá.
Děti jsou dnes tak chytré.
Případ 3
„Jak dlouho má Vince na chodidlech tuhle šupinu?“
„Je mu 10 let, takže hádám, že tak 6 let.“
„A co mu doporučil pediatr?“
„Antimykotický krém. Tak nějak to funguje. Po dvou týdnech užívání se šupiny trochu zlepšily.“
„Zkusíme jiný přístup. Vyrážky na nohou u prepubertálních dětí jsou obvykle spíše ekzematické než plísňové,“ vysvětluji.“
„Proč pediatr nezměnil předpis?“
„Nevím. Darlene se ptá.
„Asi proto, že si pacient nestěžoval. Ten krém na plíseň je přece jenom krém, takže to trochu vyhladil.“
„Ale už šest let?“
Případ 4
Ricardo má na pravé čelní straně hlavy skvrnu lupénky, která mu vykukuje. Pěkně růžová, slídová šupina. Jasně ohraničený obrys. Léčba nezabírá.
„Co jste používal?“
„Lékař mi dal krém a nějaké pilulky. Napsal jsem si to – griseofulvin. Brala jsem to měsíc, ale nepomohlo to.“
„Tinea postihuje pokožku hlavy hlavně u dětí,“ říkám Darlene, „a Ricardovi je 23 let. Navíc tinea způsobuje vypadávání vlasů, což on nemá.“
„Pokud je to zánět, ber to jako plíseň,“ říká se šibalským úsměvem, „a pokud je to plíseň…“
„To jsi řekla ty,“ říkám jí, „ale já si to myslela.“
Internetový příspěvek
Čtvrtek byl neobvyklý, ale takové příběhy nejsou. Tady je typický internetový příspěvek:
Několikrát jsem byl u lékaře, protože se mi loni v září objevila malá léze poblíž močové trubice. Je malá a moc mě netrápí, ale vytéká z ní čirá tekutina. Objevilo se to také spolu se suchou kůží/zčervenáním na šourku, což mě občas trápí. Lékař mi řekl, že se není čeho bát a že je to jen plíseň.
Jaká plíseň by to přesně měla být?
Rozlišit zánětlivou dermatózu od plísně nebo kvasinky může být ošidné: seškrabky jsou někdy nespolehlivé, kultivace opožděné a prorostlé nečistotami.
Přiznávám se ke svému podílu na „whoops“ momentech, kdy pohled na šířící se polycyklické léze na kotnících nebo na krku ukázal, že lokální steroid možná přece jen nebyl tak dobrý nápad. Pokud jde o papuloskvamózní vyrážky, existují jen dvě základní možnosti – plíseň nebo neplíseň – a dva výsledky – lepší a ne lepší. To není žádná raketová věda.
Přesto se ke mně rok co rok trousí lidé, aby mi ukázali numulární ekzém, který jejich lékaři, někteří dokonce starší než já, léčili nekonečnými aplikacemi lamisilu (terbinafinu) nebo klotrimazolu. Monotónnost takových případů zmírňují jen občasní nešťastníci s kandidou nebo tineou, kteří nikdy nebyli zbaveni triamcinolonu nebo kombinace steroidů a antimykotik, která vše zjevně zhoršuje.
V dnešní době je velký tlak na hodnocení (a odměňování) lékařů na základě jejich efektivního používání terapie založené na důkazech se spolehlivými výsledky. Zde, jak navrhuji, je dobré začít:
Školit lékaře, dokud jsou ještě ve škole, že ať už je to mokrá nebo suchá plíseň, léčit ji jako plíseň, a pokud není, tak ji neléčit.