Alai

Cévní přístup pro hemodialyzované pacienty má významný vliv na morbiditu a mortalitu pacientů s konečným stadiem onemocnění ledvin (ESRD). Přestože ve Spojených státech došlo k významnému zlepšení počtu pacientů s přístupem pomocí arteriovenózní píštěle (AVF), 80 % pacientů ve Spojených státech, kteří zahajují hemodialýzu, má katetrový přístup . Zatímco kardiovaskulární onemocnění je hlavní příčinou úmrtí pacientů s ESRD, druhou nejčastější příčinou je infekce. V prvním roce po zahájení hemodialýzy je častá úmrtnost na bakteriémii a sepsi z katetrového přístupu . Opožděné zavedení AVF vede ke zvýšené spolehlivosti katetrového přístupu, což významně přispívá k morbiditě, mortalitě a nákladům na poskytování hemodialýzy.

Načasování zavedení AVF a zamezení katetrového přístupu má zásadní význam pro úspěšný přechod z chronického onemocnění ledvin (CKD) na ESRD s hemodialýzou. Byl vyvinut systém stagingu CKD, který určil specifické intervence ke zlepšení zdravotního stavu a výsledků pacientů s ESRD. Zatímco tato stadia byla účinným prostředkem komunikace mezi obory, nebyla schopna určit optimální dobu pro AVF přístup. Jednodušeji řečeno, staging CKD nepředpovídá dobu zahájení dialýzy. Existují i další pokusy o definování nejvhodnější doby pro zavedení přístupu. Oliver a kol. sledovali velkou skupinu pacientů s časným vytvořením (nejméně 4 měsíce před potřebou dialýzy), těsně před (1-4 měsíce) a pozdním vytvořením (do 1 měsíce od zahájení dialýzy). Zjistili, že vytvoření AVF nejméně 4 měsíce před zahájením dialýzy bylo spojeno s nejnižším rizikem sepse a úmrtí.

Starší lidé, diabetici a ženy představují jedinečné podskupiny pacientů se zvýšeným rizikem při zahájení dialýzy. U jedinců s pokročilou CKD, zejména u starších osob, žen nebo osob s více komorbidními onemocněními, může být odhadovaná rychlost glomerulární filtrace (eGFR) založená na sérovém kreatininu zavádějící vzhledem k závislosti sérového kreatininu na tvorbě kreatininu ze svalové hmoty. Rychlost poklesu renálních funkcí může být s rostoucím věkem pomalejší, což může být způsobeno poklesem svalové hmoty u starších osob. Zahájení dialýzy a clearance močoviny je třeba u této populace pacientů definovat zvlášť. Tato skutečnost může přispívat k celkové míře průchodnosti primárních AVF, která je u těchto vysoce rizikových skupin nižší. Pacienti ESRD s pokročilým věkem a AVF přístupem mohou zemřít dříve, než bude nutné přístup použít. V jednotlivých případech může být potřeba zahájení dialýzy odložena z důvodu preferencí pacienta. Přísná dietní doporučení mohou prodloužit zahájení hemodialýzy, což umožní úspěšné umístění AVF nebo arteriovenózního štěpu (AVG). Při odesílání k trvalému hemodialyzačnímu přístupu musíme zvážit celkové komorbidní stavy, očekávanou délku života, věk a preference pacienta.

Japonci mají jednoznačně lepší výsledky při umísťování AVF ve srovnání s jinými zeměmi. Údaje DOPPS z výroční zprávy z let 2012 až 2014 ukazují, že 91 % prevalentních pacientů v Japonsku na hemodialýze má AVF, 75 % má AVF před zahájením hemodialýzy, zatímco 84 % incidentních pacientů zahajujících hemodialýzu má AVF . Nejvíce zarážející je, že v Japonsku je 94 % pacientů s AVF kanylováno za méně než 4 týdny . Zdá se, že časná kanylace není spojena se selháním AVF a může zkrátit dobu expozice katétrového přístupu. Nedávná studie Masahita et al. poskytla důkaz, že před zavedením přístupu je možná lepší počkat, až CKD pokročí. Tato studie sledovala přirozený průběh průchodnosti AVF, když byl přístup zaveden ve stadiu 5 CKD. Sekundární analýza potvrdila, že starší věk a ženy mají horší výsledky. Zajímavý je přehled japonských zkušeností s kanylací hemodialyzačního přístupu, velikostí kanylační manžety a průtokem krve. Směrnice pro Japonsko z roku 2011 doporučují, aby AVF byla zhotovena nejméně 2-4 týdny před první punkcí. V případě AVG by doba od konstrukce do první punkce měla být 3-4 týdny. . Výsledky přístupu v Japonsku značně převyšují výsledky v jiných zemích a my si z těchto zkušeností musíme vzít ponaučení, abychom zlepšili výsledky přístupu pro pacienty s ESRD v jiných částech světa.

Před zavedením přístupu je třeba definovat první důležitou otázku: Jaká je optimální doba pro zahájení hemodialýzy? Klinické pokyny KDIGO uvádějí, že dialýza by měla být zahájena, pokud je přítomen jeden nebo více z následujících příznaků: příznaky nebo známky přičitatelné selhání ledvin (serozitida, acidobazické nebo elektrolytové abnormality, pruritus); neschopnost kontrolovat objemový stav nebo krevní tlak; progresivní zhoršování nutričního stavu refrakterní na dietní intervenci; nebo kognitivní poruchy. K tomu často, ale ne vždy, dochází v rozmezí GFR mezi 5 a 10 ml/min/1,73 m2 . Tato doporučení, která jsou poměrně široká, nejsou založena na kvalitních důkazech a podléhají individuálnímu klinickému názoru a preferencím pacienta. K řešení této složité otázky provedli Cooper a kol. prospektivní klinickou studii u 828 dospělých pacientů ve 32 centrech v Austrálii a na Novém Zélandu, v níž randomizovali pacienty k dřívějšímu (10-14 ml/min/1,73 m2; n = 404) nebo pozdějšímu (5-7 ml/min/1,73 m2; n = 424) zahájení dialyzační léčby. Průměrná clearance kreatininu v době zahájení dialyzační léčby v časné a pozdní skupině byla 12,0 a 9,8 ml/min/1,73 m2 (eGFR 9,0 vs. 7,8 ml/min/1,73 m2). Nebyl zjištěn žádný významný rozdíl v době do úmrtí, kardiovaskulárních, infekčních příhod nebo komplikací dialýzy. Tato studie ukázala, že zahájení dialýzy nemůže být založeno pouze na měření funkce ledvin. Bez ověřeného klinického algoritmu je třeba k načasování zahájení dialýzy přistupovat individuálně, protože se na něm podílí mnoho matoucích faktorů.

Je třeba nově definovat a aktualizovat pokyny pro zahájení dialýzy a načasování zavedení přístupu. Dokud nepochopíme přirozený vývoj selhání ledvin v pozdních stadiích CKD, nemůžeme rozumně předvídat, kdy přístup umístit. Jedním z doporučení je vyhodnotit trend poklesu eGFR a umístit přístup, když se sklon nebo rychlost změny výrazně zvýší. Dalším přístupem by bylo ověření prediktivního skóre pro urémii, které by zahrnovalo následující parametry: eGFR na základě kreatininu, proteinurii, stav výživy a klinické příznaky. Algoritmy byly vyvinuty, ale v klinické praxi se nepoužívají. Jako nefrologové neseme primární odpovědnost za to, že přístup je umístěn a je funkční před zahájením dialýzy. Víme, že u některých pacientů zůstává funkce ledvin v průběhu času stabilní, zatímco u jiných dochází k rychlému vývoji. Potřebujeme, aby byly zahájeny klinické retrospektivní a prospektivní studie, které by se zabývaly procentuálním poklesem eGFR před umístěním přístupu, spíše než pokračovat v orientaci dané systémy stagingu CKD. Potřebujeme nový, neotřelý přístup, který by lépe určil, kdy zahájit dialýzu, a tedy i umístění cévního přístupu. Tento pokrok v péči o pacienty s ESRD na hemodialýze přinese významné zlepšení výsledků této populace pacientů.

Prohlášení o zveřejnění informací

Autor přispěl k intelektuálnímu obsahu během přípravy rukopisu a přijímá odpovědnost za celou práci tím, že zajistí, aby otázky týkající se přesnosti nebo integrity jakékoli části práce byly náležitě prošetřeny a vyřešeny. Autor nemá žádné finanční zájmy, které by musel zveřejnit.

Kontakty autora

Article / Publication Details

Autorská práva / Dávkování léků / Zřeknutí se odpovědnosti

Autorská práva: Všechna práva vyhrazena. Žádná část této publikace nesmí být překládána do jiných jazyků, reprodukována nebo využívána v jakékoli formě nebo jakýmikoli prostředky, elektronickými nebo mechanickými, včetně fotokopií, záznamů, mikrokopírování nebo jakýmkoli systémem pro ukládání a vyhledávání informací, bez písemného souhlasu vydavatele.
Dávkování léčiv: Autoři a vydavatel vynaložili veškeré úsilí, aby výběr a dávkování léků uvedené v tomto textu odpovídaly současným doporučením a zvyklostem v době vydání. Vzhledem k probíhajícímu výzkumu, změnám ve vládních nařízeních a neustálému přísunu informací týkajících se farmakoterapie a lékových reakcí však čtenáře vyzýváme, aby si u každého léku zkontroloval příbalový leták, zda nedošlo ke změnám v indikacích a dávkování a k doplnění varování a bezpečnostních opatření. To je zvláště důležité, pokud je doporučovaným přípravkem nový a/nebo zřídka užívaný lék.
Vyjádření: Prohlášení, názory a údaje obsažené v této publikaci jsou výhradně prohlášením jednotlivých autorů a přispěvatelů, nikoliv vydavatelů a editorů. Výskyt reklamy a/nebo odkazů na produkty v publikaci neznamená záruku, podporu nebo schválení inzerovaných produktů nebo služeb ani jejich účinnosti, kvality nebo bezpečnosti. Vydavatel a redaktor(é) se zříkají odpovědnosti za jakoukoli újmu na zdraví osob nebo majetku způsobenou myšlenkami, metodami, návody nebo výrobky, na které se v obsahu nebo inzerátech odkazuje.

.