Alai

Keratoconjunctivitis sicca (KCS) neboli suché oko je oční onemocnění běžně diagnostikované u psů, méně často u jiných druhů. KCS je nejčastěji důsledkem nedostatečného množství slz nebo jejich nedostatečné kvality. Slzy jsou produkovány slznou žlázou a žlázou třetího víčka. Slzy jsou potřebné k zajištění lubrikace a výživy rohovky a také k odstraňování nečistot a/nebo infekčních agens z oka (Haeussler a Korb, 2018).

Cílem tohoto článku je poskytnout podrobné informace o faktorech, které k tomu přispívají, a o možnostech léčby. Je uveden slovníček obsahující oftalmologické termíny (tabulka 1).

Tabulka 1. Slovníček oftalmologických pojmů
Tabulka 1. Slovníček oftalmologických pojmů

.

.

.

Alakrima	Abnormalita v produkci slz
Vodný humor	Vodnatá tekutina s okem
Blefarospasmus	Normální kontrakce svalů víček
Endotelová buňka pleomorfismus	Změna tvaru endoteliálních buněk
Epifora	Nadměrné slzení očí
Episklerální	Vrstva tkáně, která leží mezi spojivkou a sklérou (bělmem oka)
Exoftalmus	Výhřez očí oka
Lagoftalmie	Neschopnost úplně zavřít víčka
Makropalpebrální	Nadměrné zavírání víček	Makropalpebrální	Nadměrně velká oční štěrbina a délka víček
Chirurgická plastika mediální kantopy	Zúžení palpebrální štěrbiny
Polymegathismus	Změna velikosti endoteliálních buněk
Proptóza	Vysunutí oka
Subkonjunktivální	Vnitřní povrch víček

Příčiny

U psů je známo několik příčin KCS, včetně: imunitní, vrozené, metabolické, infekční, vyvolané léky, neurogenní, radiační, iatrogenní a idiopatické (Dodi, 2015).

• Imunitně zprostředkovaná: imunitně zprostředkovaná onemocnění, která poškozují žlázy produkující vodní slzy. Jedná se o nejčastější příčinu KCS, která není dostatečně objasněna. Imunitní systém těla napadá buňky, které produkují část slzného filmu, což vede ke snížené produkci. Předpokládá se, že se jedná o dědičnou poruchu (Hunter a Ward, 2019).
• Vrozené: vrozená alakrimie pozorovaná u jorkšírského teriéra, bedlingtonského teriéra, anglického kokršpaněla a kavalír king Charles španěla (Dodi, 2015).
• Metabolické: hypotyreóza, hypertyreóza a diabetes mellitus. Uvádí se, že až 20 % psů s hypotyreózou má také KCS (Gelatt, 2005). Mezi prokázané oční projevy diabetu mellitu u psů patří katarakta, úbytek endoteliálních buněk rohovky, pleomorfismus a polymegatismus endoteliálních buněk, snížená citlivost rohovky a zvýšená náchylnost ke KCS (Foote et al, 2019). Jedna studie prokázala významné snížení produkce slz u zvířat s diabetes mellitus, hypotyreózou a hyperadrenokorticismem (Williams et al, 2019).
• Infekční: virus psinky postihuje slzné žlázy a žlázy třetího víčka a může vést k dočasné nebo trvalé dysfunkci. KCS byla také spojena s infekcí Leishmania spp. a s chronickou virovou nebo bakteriální konjunktivitidou s fibrózou žlázek nebo jejich kanálků. Kočičí herpesvirus může vyvolat KCS prostřednictvím fibrózy kanálků slzných žláz (Maggs et al, 2012).
• Léky vyvolané: KCS u psů byla spojena s nesteroidním protizánětlivým lékem (NSAID) etodolakem a také s mnoha deriváty sulfanu. Dočasné snížení produkce slz může být také způsobeno celkovou anestezií a topickým nebo systémovým atropinem (Maggs et al, 2012).
• Neurogenní: onemocnění centrálního nervového systému se občas vyskytuje po traumatické proptóze nebo po neurologickém onemocnění, které přeruší nervy slzné žlázy. Pacienti mohou mít často suchý nos na stejné straně jako suché oko (petMD, 2019).
• Radiace: u některých pacientů, kteří podstoupili radioterapii, může dojít k poškození slzných žláz, ale naštěstí se jedná o méně častou příčinu KCS u psů (Dodi, 2015).
• Iatrogenní: KCS se běžně vyskytuje po odstranění vyhřezlé žlázy třetího víčka, ale medián výskytu je 4,5 roku po operaci. Může se také vyskytnout u pacientů, u nichž je narušen lícní nerv (např. ablace zvukovodu) (Maggs et al, 2012).
• Idiopatický: základní příčina není známa.

Klinické příznaky a diagnostika

Klinické příznaky KCS závisí na závažnosti stavu. Obvyklé jsou recidivující konjunktivitidy s mukopurulentním výtokem a matná, nevýrazná rohovka. Progrese vede ke ztluštění spojivky, vaskularizaci a pigmentaci rohovky a někdy k závažným ulceracím (Turner, 2005). Pacient si může oko (oči) třít, držet oko (oči) zcela zavřené nebo mít určitý stupeň blefarospasmu (Obrázek 1).

Obrázek 1. Pacient s těžkým bi-laterálním suchým okem, který drží oči částečně zavřené z důvodu nepohodlí;

KCS lze diagnostikovat pomocí Schirmerova slzného testu (STT) (obr. 2). STT by měl být vždy prvním testem prováděným během oftalmologického vyšetření, aby se zajistilo, že nedošlo k nadměrnému slzení v důsledku manipulace s očními strukturami, což by pak mohlo vést k falešnému výsledku. Hodnoty menší než 10 mm smáčení za minutu potvrzují KCS, zatímco hodnoty 10-15 mm jsou u psů podezřelé (Turner, 2005). Normální produkce slz u psů je >15 mm/minutu.

Obrázek 2: Normální produkce slz u psů. Schirmerův slzný test prováděný u pacienta s výtokem z očí a blefarospazmem.

Při vyšetření nemusí být možné provést přesný STT. Může se stát, že se u pacienta objevil vřed/y v důsledku silně suché rohovky, v takovém případě může dojít k nadměrné epifoře a výsledek by byl nepřesný. Může se také stát, že pacient je agresivní (temperament nebo bolest) a nedovolí provedení testu. V každé situaci je třeba zvážit anamnézu pacienta, klinické příznaky a možné příčiny.

Faktory ovlivňující KCS

Prevalence imunitně podmíněné KCS byla stanovena na základě klinického výzkumu provedeného ve Velké Británii a v USA. Mezi plemena se zvýšeným rizikem patří např: Kavalír King Charles španěl, anglický buldok, Lhasa Apsos, Shih Tzus, West Highland White teriér, mops, Bloodhound, americký kokršpaněl, anglický kokršpaněl a anglický špringršpaněl, pekinéz, bostonský teriér, knírač a samojed (Dodi, 2015).

Konformace

Zejména brachycefalická plemena vykazují různé konformační abnormality oka, včetně exoftalmu (abnormální vyklenutí očí), makropalpebrální štěrbiny (nadměrně široké otevření očních víček v porovnání s velikostí oka) a lagoftalmu (neschopnost zcela zavřít víčka) (Godfrey a Godfrey, 2019). Tyto konformační abnormality znamenají, že slzný film není schopen pokrýt celý povrch oka, což vede k nedostatečné lubrikaci a potenciálně škodlivé částice, které se dostaly na povrch rohovky, nejsou odplavovány.

Věk

Tvorba slz se u normálních psů s věkem snižuje; KCS je ve skutečnosti častější u starších zvířat než u mladších (Dodi, 2015).

Sedativa a anestezie

Je dobře známo, že trankvilizéry, sedativa, opioidy a celková anestetika ovlivňují tvorbu slz a nitrooční tlak u psů. Ačkoli je snížení produkce slz v důsledku sedace nebo anestezie přechodné, může vést ke klinickým poruchám, jako jsou rohovkové eroze a vředy, které ovlivňují vidění a způsobují nepříjemné pocity (Leonardi et al, 2019).

V jedné studii byl 39 psům před anestezií proveden Schirmerův slzný test a u všech byla naměřena normální hodnota; rovněž jim bylo provedeno oftalmologické vyšetření, které neodhalilo nic abnormálního. Po anestezii došlo ke statisticky významnému snížení produkce slz, která se vrátila na normální hodnoty 2 hodiny po anestezii, a to bez ohledu na délku trvání operace (Komnenou et al, 2013).

Další studie Volka a kol. ukázala, že intramuskulární premedikace metadonem a acepromazinem vedla u psů před elektivní celkovou anestezií ke snížení produkce slz (Volk a kol., 2018).

Léčba

Po diagnostikování KCS nebo podezření na ni je důležité neprodleně zahájit léčbu, která bude muset pokračovat po celý život. Nediagnostikování a neléčení KCS bude mít za následek progresi onemocnění a způsobí těžké zákaly rohovky a později slepotu (Herrera, 2005).

Léčba může být medikamentózní nebo chirurgická a někdy obojí. Lékařská léčba se zaměřuje na stimulaci produkce slz (lokálním cyklosporinem) a doplnění slz různými lubrikanty. Mohou být také zapotřebí lokální antibiotika a protizánětlivé látky (Turner, 2005).

V této fázi je důležité zjistit temperament pacienta, protože lékařská léčba nemusí být pro majitele řešením, pokud pes nebude tolerovat oční kapky; v takovém případě by měly být okamžitě prozkoumány chirurgické možnosti.

Před podáním léků je důležité vyčistit výtok z každého oka, aby se zabránilo tvorbě krust a aby se léky dostaly na povrch oka. Lze použít sterilní fyziologický roztok nebo majitele poučit, aby doma použili vychlazenou převařenou vodu na kosmetické vatové tampony a oči podle potřeby jemně očistili. Na každé oko by měl být použit jiný vatový tampon, aby se v případě přítomnosti bakterií v jednom oku nepřenesly do druhého.

Cyklosporinová mast (Optimmune, MSD Animal Health) léčí základní autoimunitní onemocnění, které způsobuje suché oko, a také jeho příznaky tím, že stimuluje slzné žlázy k obnovení určité produkce slz, zastavuje imunitní destrukci těchto žláz a snižuje zánět očí (Msd-animal-health.co.nz, 2018). Podávání cyklosporinu může být poněkud obtížné, protože se jedná spíše o mastnou mast než o kapky, a proto majitelům často pomůže, když jim před odesláním domů s léčbou ukážete, jak jej podávat.

Pokud se produkce slz stále nezvýšila, mělo by se zvážit podání 1% nebo 2% cyklosporinu každých 8 hodin nebo lokálního takrolimu každých 12 hodin (Maggs et al, 2012). Takrolimová mast je dalším lokálně aplikovaným imunomodulačním prostředkem, který se začal více používat, nicméně ve Spojeném království není licencován, takže by měl být použit v případech, které nereagují na cyklosporin (Lewin, 2014). Předběžné výsledky malé studie provedené Hendrixem a kol. podporují takrolimus v očním roztoku jako potenciálně úspěšný při zvyšování produkce slz u psů nereagujících na léčbu cyklosporinem A (Hendrix a kol., 2011).

Zvýšení produkce slz takrolimem nebo cyklosporinem může trvat až 8 týdnů (Kuonen Cavens, 2018). Účinnost léčby se nejlépe hodnotí podle poklesu klinických příznaků blefarospasmu, spojivkové hyperémie, hlenovitého očního výtoku, jizvení rohovky a rohovkových ulcerací (Kuonen Cavens, 2018). Použití cyklosporinu A se zdá být bezpečné u pacientů s rohovkovou ulcerací (Gelatt, 2005).

Pilokarpin může být také účinným slzotvorným prostředkem v případech neurogenní KCS, pokud je přítomna nějaká funkční slzná tkáň. Lze jej použít lokálně (má však nežádoucí vedlejší účinky (jako je bolest, zarudnutí a pálení očí) nebo častěji perorálně v potravě dvakrát denně. Dávky jsou empirické a závisí na reakci každého jedince (Turner, 2005) a určí je veterinární lékař.

Orální pilokarpin 1-2% oční kapky se musí smíchat s krmivem s následující počáteční dávkou: 1 kapka/10 kg tělesné hmotnosti každých 12 hodin (Dodi, 2015). Dávku lze poté postupně zvyšovat, dokud nejsou pozorovány nežádoucí vedlejší účinky. Nežádoucími účinky perorálního pilokarpinu mohou být průjem, slinění, zvracení nebo pokles srdeční frekvence. Z tohoto důvodu se při hmotnosti psa <5 kg doporučuje používat pouze 1% pilokarpin (Dodi, 2015).

Při léčbě KCS se používají topická maziva, často v kombinaci s cyklosporinem. Tyto umělé slzy zvlhčují a lubrikují suché oční plochy a existuje mnoho různých typů. Gelové kombinace obsahující karbomer 980 (Viscotears, CIBA vision; GelTears, Chauvin) mají delší výdrž a vyžadují aplikaci 4-6krát denně (Turner, 2005) (obrázek 3).

Obrázek 3. Některá topická maziva, která lze použít ke zvládnutí keratokonjunktivitidy sicca.

Pro psy, kteří nereagují na medikamentózní léčbu, existují možnosti chirurgické léčby KCS, včetně transpozice příušního kanálu, transplantace bukální sliznice a implantace episklerálního cyklosporinu (Kuonen Cavens, 2018).

U brachycefalických pacientů je také vhodné zvážit operaci očních víček, která by pomohla zlepšit jejich abnormální stavbu. Operace mediální kantoplastiky znamená zmenšení délky víčka a palpebrální štěrbiny (otvoru mezi víčky) odstraněním části víčka v koutku vedle nosu (Royal Veterinary College, n.d). To pomůže zajistit, aby víčka byla schopna pokrýt celou oční kouli a umožnit lepší lubrikaci oka slzami.

Cyklosporinové implantáty

Pro pacienty, kteří nedovolí podávání lokálních léků, jsou cyklosporinové implantáty vynikající alternativou.

Oční zařízení nebo implantáty s prodlouženým uvolňováním léků mají mnoho výhod oproti tradičnějším metodám podávání léků do oka. Mezi tyto výhody patří dodávání konstantních terapeutických hladin léčiva přímo do místa působení, obcházení některých očněkrvních bariér a odstranění nutnosti spoléhat se na majitele (Gilger, 2017).

Nejčastěji se tato zařízení používají u koní. Studie ukázala, že episklerální implantáty s cyklosporinem u psů jsou bezpečné a vytvářejí hladiny léčiva v slzné žláze o 1-2 logaritmické jednotky vyšší, než jaké byly zaznamenány u různých lokálních přípravků s cyklosporinem (Gilger et al, 2014). Episklerální implantát je umístěn do subkonjunktivální kapsy a fibrózní enkapsulace adekvátně upevňuje implantát k episkleře (Gelatt et al, 2014) (obrázek 4). Pacient musí být při tomto zákroku v celkové anestezii. Podle zkušeností autora je obvykle nutné implantáty vyměnit přibližně po 3 letech. Z tohoto důvodu je důležité, aby se pacient vrátil do veterinární ordinace k vyšetření a provedení opakovaného STT.

Obrázek 4. Cyklosporinový implantát.

Pilotní studie Barachettiho et al (zahrnující 15 psů) naznačila, že cyklosporinové implantáty jsou dobře snášeny a účinné u psů s KCS reagujících na topickou léčbu cyklosporinem A i u psů se slabou odpovědí na topickou léčbu. Po dobu sledování nebyly pozorovány komplikace nebo známky toxicity spojené s implantáty nebo cyklosporinem A (Barachetti et al, 2015). Navrhovaná dávka ve studii byla 12 mg cyklosporinu obsaženého v implantátech, které byly 1,9 cm dlouhé, 2 mm široké a 1 mm silné (Maggs et al, 2017).

Závěr

KCS může pro pacienty přerůst ve velmi nepříjemný a bolestivý stav a je důležité provádět STT jako součást oftalmologického vyšetření. Existují různé příčiny KCS a faktory ovlivňující jeho vznik, nicméně nejčastěji pozorovanou příčinou u psích pacientů je imunitně zprostředkovaná příčina. V závislosti na příčině může být nutné prozkoumat možnosti, které pomohou snížit suchost očí, například mediální kantoplastiku u brachycefalických psů. Léčba KCS by měla být zahájena co nejdříve a veškeré sekundární problémy, jako jsou vředy a infekce, by měly být léčeny okamžitě. K dispozici jsou různé možnosti léčby a přínosem mohou být cyklosporinové implantáty, zejména pokud je pacient agresivní nebo obtížně léčitelný.

Klíčové body

• Je známo několik příčin keratokonjunktivitidy sicca (KCS) u psů, včetně imunitních, vrozených, metabolických, infekčních, vyvolaných léky, neurogenních, radiačních, iatrogenních a idiopatických.
• Klinické příznaky závisí na závažnosti stavu. Obvyklé jsou recidivující konjunktivitidy s mukopurulentním výtokem a matná, nevýrazná rohovka.
• Slzný test podle Schirmera by měl být vždy prvním testem prováděným při oftalmologickém vyšetření, aby se zajistilo, že nedošlo k nadměrnému slzení v důsledku manipulace s očními strukturami, což by pak mohlo vést k falešnému výsledku.
• Léčba může být medikamentózní nebo chirurgická, někdy i obojí. Lékařská léčba má za cíl stimulovat tvorbu slz a doplnit slzy.
• U pacientů, kteří nedovolí podávání lokálních léků, jsou vynikající alternativou cyklosporinové implantáty.

.