Autor: Ráno nebo večer? Olivia Schwaller, PharmD Kandidát 2016
Klinický přehled: Kelly Cochran, PharmD, BCPS
Při revizi seznamu léků pacientky jsem si všimla, že na receptu na přípravek Singulair (montelukast) je uvedeno, že má užívat jednu tabletu ústy večer. Věděl jsem, že je to správný způsob užívání tohoto léku, protože jsem ho viděl projít lékárnou mnohokrát, ale vždy jsem se divil, proč se musí užívat večer.
Co je to montelukast? Montelukast je lék, který lze použít k léčbě astmatu, alergické rýmy a bronchokonstrikce vyvolané námahou ve formě tablet. Jedná se o protizánětlivou látku, která inhibuje leukotrienovou dráhu tím, že blokuje receptory umístěné v buněčných stěnách plic, čímž zabraňuje kontrakci hladkého svalstva, respiračnímu zánětu a edému.1 Tyto leukotrieny se také uvolňují z nosní sliznice po expozici alergenu a montelukast může potlačit příznaky spojené s alergickou rýmou.1
Po menším pátrání jsem zjistil, že v preskripčních informacích je uvedeno: „Nebyly provedeny žádné klinické studie u pacientů s astmatem, které by hodnotily relativní účinnost ranního a večerního dávkování… Účinnost byla prokázána u astmatu, když byl montelukast podáván večer… „2 Z této informace jsem zjistil, že většina studií, které léčily pacienty s astmatem montelukastem, zahrnovala do svých zkušebních protokolů večerní podávání a účinnost ranního podávání nebyla studována. Pro ty, kteří by montelukast používali při sezónní alergické rinitidě nebo celoroční alergické rinitidě, nebyla doporučena konkrétní doba podání dávky.
Studie z roku 2006, Pajaron-Fernandez et al, porovnávala odpověď dětí s bronchokonstrikcí vyvolanou cvičením (EIB) na ranní nebo večerní dávku montelukastu po dobu dvou týdnů.3 Do studie byly zařazeny děti ve věku 6-14 let, které užívaly inhalační beta-2 agonisty pouze podle potřeby při příznacích astmatu.3 Po dvoutýdenní léčbě montelukastem ráno nebo večer prošla každá léčená skupina týdenním vymývacím obdobím, kdy neužívala žádné dávky montelukastu. Poté skupiny přešly na opačnou dobu léčby, například z ranní dříve nyní na večerní po dobu dalších dvou týdnů léčby.3 Ze 48 zařazených dětí dokončilo studii 24 a byla analyzována jejich odpověď na léčbu Hlavní interpretovanou výslednou proměnnou byl maximální procentuální pokles nuceného výdechového objemu za 1 sekundu (FEV1) po 3, 5, 10, 15 a 20 minutách cvičení. Sekundárním měřeným výsledkem byl maximální procentuální pokles nuceného výdechu při 25-75 % nucené vitální kapacity (FEF25-75 %). Při interpretaci těchto proměnných sledujeme, která z možností léčby má nejmenší pokles FEV1 a FEF25-75%, abychom je mohli považovat za schůdnější možnost při léčbě astmatu. Výraznější pokles těchto proměnných znamená, že příznaky astmatu jsou horší, což snižuje odtok vzduchu z plic. Výsledky ukázaly, že nebyla zjištěna statistická významnost v maximálním procentuálním poklesu FEV1 ani v ploše pod křivkou FEV1 (AUCFEV1) mezi montelukastem podávaným buď ráno, nebo večer; to znamená, že výsledky neprokázaly rozdíl v závislosti na denní době podávání montelukastu. Byl prokázán rozdíl v maximálním procentuálním poklesu FEF25-75 %, zatímco ranní dávka vykazovala mírný pokles ve srovnání s večerní dávkou, ale nebyl statisticky významný. Autoři této studie dospěli k závěru, že montelukast působí ve zvýšené míře v noci, a to buď z důvodu vyšší plazmatické koncentrace v okamžiku challenge testu, nebo z důvodu protizánětlivého účinku v prvních hodinách ráno, případně z obou důvodů.3 Vzhledem k tomu, že tato studie sledovala účinky montelukastu u dětí s EIB, nelze je přesně srovnávat s dospělými s astmatem vzhledem k tomu, že lidské plíce se vyvíjejí po celý život.5
V části Fámy vs. pravda v Listech lékárníků hodnotící, kdy by se měl montelukast dávkovat, dospěli k závěru, že příznaky astmatu bývají horší v nočních a časných ranních hodinách a že montelukast má krátký poločas přibližně 4-7 hodin, přičemž jeho hladina v krvi dosahuje vrcholu 3-4 hodiny po podání dávky.4 Z těchto důvodů dospěli k závěru, že to je důvod, proč poskytovatelé zdravotní péče a informace o předepisování montelukastu doporučují jeho užívání v noci, aby se vrcholová hladina léku shodovala s nástupem příznaků.4 Komentář doplnil lékárník z Marylandu, že syntéza leukotrienů probíhá více v noci než během dne. To by svědčilo o tom, že večerní dávkování by mělo nejvýznamnější přínos na příznaky astmatu během spánku i následujícího dne4. Nepodařilo se nalézt žádné klinické údaje, které by tuto připomínku potvrzovaly. Od publikace z Dopisu lékárníka nebyly provedeny žádné další studie nebo studie, které by porovnávaly ranní a večerní dávkování montelukastu.
Přestože tato otázka stále mírně visí ve vzduchu, stále bych doporučoval používat montelukast večer, přestože neexistují žádné klinické důkazy v porovnání ranních a večerních dávek u dospělých s astmatem. Říkám to proto, že z klinických studií porovnávajících placebo versus montelukast vyplývá, že montelukast byl vždy podáván večer a vykazoval statisticky významné výsledky ve snížení příznaků astmatu u dětí i dospělých.2
- Leukotrienové modifikátory cesty, Farmakodynamika. PharmDKB. Přístup 27. července 2015. https://www.pharmgkb.org/pathway/PA165947317
- Singulair – Úplná preskripční informace. Merck & Co, Inc. 2012. Přístup 17. července 2015. https://www.merck.com/product/usa/pi_circulars/s/singulair/singulair_pi.pdf
- Pajaron-Fernandez M, Garcia-Rubia S, Sanchez-Solis M, Garcia-Marcos L. Montelukast Administration in Morning or Evening to Prevent Exercise-Induced Bronchoconstriction in Children. Pediatr Pulmonol. 2006 41: 222-227. Dostupné 17. července 2015. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/ppul.20377/pdf
- Fáma vs. pravda; Singulair se při astmatu MUSÍ užívat večer. Dopis lékárníků. Zveřejněno 9. září 2008. Dostupné 17. července 2015. http://pharmacistsletter.therapeuticresearch.com/pl/Rumor.aspx?cs=student&s=PL&fpt=56&rtid=242
- Narayanan M, Owers-Bradley J, Beardsmore CS, et al. Alveolarizace pokračuje během dětství a dospívání. Am J Respir Crit Care Med. 2012;185(2): 186-191. Přístupy z 27. července 2015. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3410735/