Normální transformační zóna
Složení děložního hrdla se skládá ze dvou typů buněk. Sloupcovitý epitel lemuje endocervikální kanál a je tvořen jednou monovrstvou buněk produkujících hlen, které vytvářejí epitelové předěly nebo „hroznovité“ struktury viditelné kolposkopem. Pokud sloupcový epitel přesahuje na ektocervix, jeví se jako červená zóna obklopující os a nazývá se ektropium nebo ektopie. Dlaždicový epitel je naproti tomu hladký, světle růžové barvy a skládá se ze stratifikované vrstvy o tloušťce až 20-30 buněk. Skvamózní epitel pochvy a děložního čípku je nekeratinizovaný. Spojení mezi sloupcovitým a dlaždicovým typem buněk se nazývá skvamokolumnární spojení (SCJ), které je u mladších žen obvykle viditelné na ektocervixu. Kolposkopický vzhled normálního skvamózního a sloupcového epitelu a SCJ je znázorněn na obr. 1A a B.
Obr. 1. (A) a (B) Normální děložní čípek, nuliparační pacientka. Otevřené spekulum odhalilo sloupcový epitel obklopující os a nachází se v endocervikálním kanálu. Při větším zvětšení je vidět spojení mezi sloupcovým a dlaždicovým epitelem. Slabá bílá linie je transformační zóna, která je u této pacientky poměrně úzká. (C) Acetobílý epitel obklopující oblast sloupcového epitelu. Hranice s okolním dlaždicovým epitelem je nepravidelná. (D) Atypická transformační zóna ukazující oblast punkce ve středu fotografie a samostatný ostrůvek mozaiky v pravém horním rohu. Všimněte si rozdílné velikosti mozaikových dlaždic, ale jednotné velikosti punkčních cév. Biopsie prokázala CIN 2. (E) Atypická transformační zóna zobrazující mozaikové dlaždice. Ohraničení je zřetelné, ale nepravidelné. Biopsie prokázala CIN 1. (F) Velká acetowhite léze vykazující převážně mozaikovité změny. Všimněte si zřetelného ohraničení v pravém horním rohu a také různých interkapilárních vzdáleností a tečkovaných cév uvnitř mozaikových dlaždic („umbilikace“). Biopsie prokázala CIN 3. Pacientka odmítla léčbu. Mikroinvazivní karcinom byl diagnostikován o 4 roky později.
Transformační zóna (TZ) je oblast mezi zralým dlaždicovým epitelem distálně a sloupcovým epitelem proximálně a je místem aktivní dlaždicové metaplazie. V každém okamžiku může být v TZ přítomen sloupcový epitel, dlaždicová metaplazie a dlaždicový epitel. S přibývajícím věkem se TZ posouvá hlavou dolů. U mladších žen se TZ obvykle nachází obkročmo u zevního cervikálního os, zatímco u starších žen může ustoupit do endocervikálního kanálu. U žen po menopauze je tedy přítomnost ektropia vzácná. Když žena otěhotní, děložní čípek se výrazně zvětší a ztěžkne. Současně se zvětšením velikosti obvykle dochází k everzi endocervikálního (sloupcového) epitelu.
Více než 90 % cervikálních neoplazií se vyskytuje v TZ děložního hrdla. Důvody náchylnosti TZ k neoplastické transformaci nejsou známy, ale mohou souviset se zvýšenou buněčnou proliferací a remodelací tkáně sekundárně způsobenou dlaždicovou metaplazií v TZ, náchylností TZ k infekci lidským papilomavirem (HPV) a vysokou koncentrací zánětlivých a imunitních buněk v TZ.3
Vzhledem k tomu, že TZ je „horkým místem“ pro neoplastickou transformaci, je cílem kolposkopie identifikovat TZ, posoudit, zda ji lze vidět celou, identifikovat případné abnormální oblasti a získat vhodné vzorky pro histologické hodnocení. Hlavním cílem je identifikovat nejvyšší stupeň přítomného onemocnění, aby bylo možné určit potřebu a typ léčby.
Atypická transformační zóna
U pacientky s abnormální cytologií se kolposkopie provádí za účelem identifikace abnormálních oblastí v TZ, které odpovídají cytologickému nálezu. Většina neoplastických změn není viditelná pouhým okem, ale je viditelná při binokulárním zvětšení po aplikaci roztoku 3-5% kyseliny octové. Ačkoli přesný mechanismus účinku kyseliny octové není znám, jakákoli oblast se zvýšeným poměrem jader a cytoplazmy, jako je CIN, bude odrážet více světla zpět do kolposkopu, a proto se po aplikaci zředěné kyseliny octové jeví bílá.
Pokud je na děložním čípku před aplikací kyseliny octové pozorována bílá oblast, nazývá se leukoplakie. Tyto oblasti představují hyperkeratózu a mohou souviset s infekcí HPV, chronickým traumatem nebo jizvením. Obecně se doporučuje, aby byla při kolposkopickém vyšetření provedena biopsie alespoň jedné reprezentativní oblasti leukoplakie.
Acetowhite epithelium
Oblasti, které se po aplikaci kyseliny octové jeví bílé, se nazývají acetowhite epithelium (obr. 1C, 1E). Tyto oblasti lze pozorovat buď uvnitř, nebo vně TZ. Protože dlaždicová metaplazie má zvýšený poměr jader a cytoplazmy, bude se také jevit slabě bílá. Acetové bělmo u CIN je však obvykle mnohem výraznější než u skvamózní metaplazie. Pokud je vidět celý SCJ, je kolposkopie považována za uspokojivou. Pokud acetowhite epitel zasahuje do cervikálního kanálu, lze k identifikaci rozsahu léze a vizualizaci SCJ použít nástroj zvaný endocervikální spekulum (obr. 2E, 2F). Pokud SCJ není vidět, je kolposkopie označena jako neuspokojivá.
Obr. 2. (A) Atypické cévy. Léze na předním okraji děložního hrdla vykazuje velké cévy probíhající horizontálně k povrchu. Ohraničení je velmi zřetelné a okraj je vyvýšený. Barva léze je spíše žlutá než bílá. Biopsie odhalila invazivní dlaždicový karcinom do hloubky 4 mm. Konizace byla konzistentní a při radikální hysterektomii nebyly nalezeny žádné známky šíření onemocnění. Pacientka je po 17 letech naživu a v pořádku. (B) Normální síť kapilár pod normálním epitelem, který je průhledný. (C) Bakteriální vaginóza. Všimněte si rozmazaných okrajů subepiteliálních cév. Skvamózní epitel zůstává průhledný. (D) Trichomonádová cervikovaginitida. „Jahodové skvrny“ jsou ve skutečnosti dilatované cévy. Nevykazují abnormální větvení. (E) Bílý epitel na zadním rtu děložního hrdla. Vyšetření je neuspokojivé, protože není vidět celá transformační zóna a není znám rozsah léze. (F) K odhalení horního rozsahu léze je použito endocervikální spekulum. Ačkoli je vidět celá, vzhledem k endocervikálnímu rozšíření se navrhuje spíše excizní než ablační zákrok.
Kolposkopicky by měl být hodnocen bílý epitel z hlediska přítomnosti cévních struktur, hranic s okolními tkáněmi, barvy, kontury povrchu a vychytávání jódu. Byly vypracovány četné skórovací systémy, které kolposkopistovi pomáhají při klasifikaci lézí na základě těchto znaků.4, 5, 6 Pozornost věnovaná každé z těchto vlastností pomůže kolposkopistovi vybrat nejvýznamnější abnormality k biopsii. Vzhled okrajů a cévních vzorů lze často zlepšit použitím zeleného filtru.
Cévní vzory
CIN vede ke změnám v epiteliální vaskulatuře. Normální cévy jsou omezeny na stroma pod epitelem a mohou být viditelné jako jemný retikulární vzor (obr. 2B). Novotvořená tkáň produkuje angiogenní faktory, jako je vaskulární endoteliální růstový faktor, který podporuje růst nových cév (neovaskularizaci).7
U lézí CIN se cévy mohou nacházet spíše v samotném epitelu než omezené na oblast pod epitelem. Intraepiteliální cévy, které tvoří kličky směrem k povrchu epitelu, se kolposkopicky jeví jako červené skvrny na povrchu acetowhite epitelu. Tento vzor se nazývá punkce. Může být jemná nebo hrubá, v závislosti na velikosti cév uvnitř fibrovaskulárního jádra.
V jiných případech netvoří intraepiteliální cévy jednoduché smyčky k povrchu epitelu, ale probíhají podél povrchu a vzájemně spolu komunikují, přičemž se kolposkopicky jeví jako vzor červených linií kolem epiteliálního jádra. Tento vzor se nazývá mozaika (obr. 1D, 1E a 1F). Stejně jako u punkce lze mozaiku klasifikovat jako jemnou nebo hrubou v závislosti na průměru cév. Hrubý vzor cév může znamenat lézi vyššího stupně než jemný vzor.
Pokud je přítomen mikroinvazivní nebo invazivní karcinom, cévní vzor často zahrnuje přítomnost „atypických cév“ (obr. 2A).8 Tento termín by neměl být používán k popisu bodového nebo mozaikového vzoru. Atypické cévy mají obvykle nepravidelný zvětšený kalibr, tvoří bizarní vzory a tvary, jako jsou spirály nebo čárky, a nesledují typické vzory větvení popsané výše. Nález atypických cév je důvodem k provedení biopsie za účelem zjištění, zda se jedná o invazivní karcinom. Atypické cévy mohou být také křehčí než normální cévy, proto jsou oblasti s otevřeným krvácením podezřelé z rakoviny.
Hranice
Histologicky existuje ostré ohraničení mezi lézemi CIN a přilehlým normálním epitelem. Proto jsou acetobílé léze s ostrými dobře ohraničenými hranicemi na všech stranách (360°) pravděpodobněji high-grade než acetobílé léze s nezřetelnými hranicemi. Oblasti dlaždicové metaplazie mohou vykazovat difuzní, špatně ohraničené hranice, protože proces zrání je kontinuální proces a dlaždicová metaplazie splývá s normálním dlaždicovým epitelem na distálním okraji. Hranice mohou být hladké a ostré nebo zubaté, zpeřené a hranaté. Obecně platí, že čím je hranice ostřejší a hladší, tím je pravděpodobnější, že se jedná o lézi vysokého stupně.
Povrchová kontura
U zralého dlaždicového epitelu je normální hladká, pravidelná povrchová kontura. Cervikální bradavice mohou mít papilární, květákovitou povrchovou konturu. V oblastech invazivního karcinomu může být povrchová kontura hrubě nerovná s vyvýšenými nodulárními oblastmi nebo exofytickým růstem. Pro invazivní karcinom svědčí také oblast s otevřenou ulcerací, která se označuje jako eroze (obr. 2A).
Barva
Kvalita barvy acetowhite epitelu může být užitečná při posuzování závažnosti léze. Skvamózní metaplazie má obvykle neprůhlednější bílou barvu než silnější bílá barva léze vysokého stupně CIN. Cervikální bradavice mají obvykle jasně čistě bílou barvu ve srovnání s šedými nebo nažloutlými tóny invazivního karcinomu.
Lugolův roztok
Lugolův roztok je koncentrovaný roztok jódu, který reaguje s glykogenem v normálním dlaždicovém epitelu, takže se jeví tmavě hnědý. Léze CIN vysokého stupně mají nízké množství glykogenu, protože epitel je špatně diferencovaný, a proto se Lugolovým roztokem nezbarvují do hněda. To se označuje jako Lugolovo nebarvení nebo Lugolův negativní roztok. Historicky se tento test označoval jako Schillerův test. Lugolův test může být užitečný pro určení, zda kolposkopicky nejednoznačná oblast opravňuje k biopsii: Lugolova barvící se oblast je s největší pravděpodobností normální epitel, zatímco Lugolova nebarvící se oblast může být CIN, metaplazie nebo zánět.
Zánět
Přítomnost infekce nebo zánětu může komplikovat kolposkopické vyšetření. Při bakteriální vaginóze, trichomoniáze nebo kandidóze je často přítomen značný výtok a také určitá hyperemie, která může ztížit hodnocení děložního hrdla (obr. 2C). Trichomoniáza může způsobit rozšířené kapilární kličky (jahodové skvrny), které lze interpretovat jako hrubou mozaiku (obr. 2D). Pokud je to možné, cervikovaginitida by měla být léčena před provedením kolposkopie
.