Alai

Úvod

Srdeční selhání je poslední společnou cestou mnoha chronických srdečních onemocnění. Se stárnutím populace a pokroky v léčbě srdečních onemocnění se počet pacientů se srdečním selháním stále zvyšuje. Ačkoli většina pacientů zůstane po několik let stabilní díky standardním lékům a chirurgickému zákroku, u stále většího počtu pacientů se objeví příznaky pokročilého srdečního selhání a mohou být odesláni k posouzení pro transplantaci srdce. Vybraným pacientům, kteří jsou příliš nemocní na to, aby čekali na dárce srdce, nebo kteří nejsou způsobilí k transplantaci srdce z důvodu věku nebo jiných zdravotních problémů, nabízejí asistenční komorová zařízení (VAD) život zachraňující léčbu. Původně byly tyto přístroje navrženy jako dočasná podpora pro překlenutí pacientů k transplantaci srdce, nyní jsou k dispozici a stále častěji se používají jako celoživotní podpora nebo cílová léčba. Zlepšení konstrukce zařízení spolu s pokroky v chirurgické a lékařské péči umožnily pacientům s VAD vrátit se domů, do práce a do svých komunit s vynikající kvalitou života. Současně se však vyskytly jedinečné problémy. Tato stránka pro kardiologické pacienty se zabývá základy VAD, včetně výběru pacienta, konstrukce pumpy, chirurgické a medikamentózní léčby, očekávaných přínosů a dlouhodobých rizik a týmového přístupu k péči.

Co je pokročilé srdeční selhání?

Srdeční selhání je běžné srdeční onemocnění, při kterém srdce není schopno pumpovat krev dostatečnou rychlostí, aby uspokojilo požadavky organismu. Existují 2 hlavní typy srdečního selhání: jeden je spojen s abnormálním plněním srdce (někdy se nazývá diastolické srdeční selhání nebo srdeční selhání se zachovanou ejekční frakcí) a druhý je spojen s abnormálním vyprazdňováním srdce (nazývá se také systolické srdeční selhání nebo srdeční selhání se sníženou ejekční frakcí). U většiny pacientů, u nichž se vyvine srdeční selhání, došlo předtím k poranění nebo zátěži srdce, které způsobily jeho oslabení. Příkladem může být srdeční infarkt, vysoký krevní tlak, problémy se srdečními chlopněmi a nepravidelný srdeční rytmus. Srdeční selhání může způsobit také vystavení toxinům, jako je alkohol a chemoterapie. Menší počet pacientů se narodí se srdeční vadou nebo genetickou mutací, která vede k selhání srdce v dospělosti. Srdeční selhání mohou zhoršit i další běžné zdravotní potíže, jako je cukrovka, obezita a chronické onemocnění plic nebo ledvin.

Mezi hlavní příznaky srdečního selhání patří únava, dušnost a zadržování tekutin. U většiny pacientů lze tyto příznaky zmírnit nebo stabilizovat pomocí léků, jako jsou inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu, β-blokátory a diuretika (neboli tabletky na tekutiny), spolu se změnou životního stylu a diety. Ke zlepšení kvality i délky života jsou k dispozici také implantabilní srdeční zařízení, jako jsou kardiostimulátory a kardiovertery-defibrilátory. Odhaduje se však, že přibližně u 250 000 ze 7 milionů pacientů se srdečním selháním žijících ve Spojených státech se rozvinou příznaky pokročilého srdečního selhání (tabulka 1). Pro pečlivě vybrané pacienty nabízí transplantace srdce život zachraňující léčbu. Vzhledem k nedostatku dárců orgánů (ve Spojených státech je každoročně k dispozici pouze ≈2200 dárcovských srdcí) však naprostá většina pacientů s pokročilým srdečním selháním přejde do konečného stadia onemocnění. Pro některé z nich je k dispozici mechanická podpora oběhu nebo VAD, které převezmou funkci selhávajícího srdce.

Typy VAD

K podpoře selhávajícího srdce bylo vyvinuto mnoho různých mechanických zařízení, od úplných umělých srdcí až po VAD. Hlavním účelem VAD je odlehčit selhávajícímu srdci a pomoci udržet průtok krve životně důležitými orgány. VAD byly původně vyvinuty jako dočasný most k uzdravení srdce a poté jako most k transplantaci. V posledních 10 letech však byly VAD schváleny americkým Úřadem pro kontrolu potravin a léčiv k poskytování trvalé nebo doživotní podpory pacientům v konečném stadiu srdečního selhání. K dispozici jsou také dočasné VAD, které mohou být umístěny kardiology v srdeční katetrizační laboratoři nebo chirurgy na operačním sále. Tato zařízení poskytují krátkodobou podporu po dobu, kdy mohou být léčeny jiné zdravotní problémy (např. infekce, selhání ledvin) a lépe definována prognóza pacienta.

Most k transplantaci nebo cílová léčba VAD se obvykle umísťují přes hrudní řez poté, co byl pacient připojen na přístroj pro srdeční a plicní bypass. Existují 3 hlavní součásti VAD (obrázek 1): přívodní kanyla, odtoková kanyla a samotná pumpa. Přívodní kanyla je velká trubice, která odvádí krev ze srdce do pumpy; odtoková kanyla vrací krev buď do aorty (u levého komorového asistenčního zařízení nebo LVAD), nebo do plicní tepny (u pravého komorového asistenčního zařízení). Menší část pacientů se selhávající levou i pravou komorou potřebuje k překlenutí transplantace biventrikulární asistenční zařízení nebo celkové umělé srdce.

Pumpy první generace byly pulzní, obsahovaly umělé srdeční chlopně a vypuzovaly krev rychlostí obvykle 80 až 100krát za minutu s použitím buď nuceného vzduchu, nebo elektřiny. Čerpadla druhé generace zajišťují kontinuální cirkulaci krve pomocí vnitřního rotoru, který se roztočí až 15 000krát za minutu (typické rozmezí je 8000-10 000 otáček za minutu). Hlavní výhodou pump s kontinuálním průtokem je, že jsou menší, tišší, snadněji se implantují a mají delší životnost než starší pulzující pumpy. V současné době schválené VAD se implantují těsně pod bránici do břicha nebo mohou být umístěny mimo tělo na horní straně břicha. Menší pumpy, které lze implantovat vedle srdce v hrudní dutině nebo které poskytují pouze částečnou podporu srdce, jsou ve vývoji. Hnací kabel, který obsahuje napájecí vodiče, vychází z kůže, obvykle na pravé straně břicha, a připojuje se k řídicí jednotce, která se nosí na opasku. Tento ovladač je pak připojen buď k napájecí jednotce, která se zapojuje do zdi, nebo k velkým bateriím, které lze nosit v pouzdře nebo vestě pro přenosné použití. Řídicí jednotka je mozkem pumpy a poskytuje pacientovi, ošetřovatelům a lékařskému týmu důležité informace o funkci VAD a životnosti baterií. Méně často používané pumpy, které jsou umístěny mimo tělo, se připojují přímo k přenosnému ovladači na kolečkách, který lze tahat jako malý kufr.

Proč se VAD implantují?

VAD se obvykle používají z jednoho ze tří důvodů: jako most k zotavení, most k transplantaci nebo cílová léčba (tabulka 2). Most k zotavení je určen pro pacienty, kteří potřebují pouze dočasnou podporu (např. dny až týdny), během níž se srdce zotaví z akutního poškození a VAD je poté odstraněn. Příkladem mohou být pacienti s velkým srdečním infarktem nebo těžkým zánětem srdce po virovém onemocnění. V národních databázích tvoří tito pacienti <5 % celkové populace VAD. Most k transplantaci je nejpočetnější skupinou, která dostává VAD. Tito pacienti jsou způsobilí k transplantaci srdce, ale jsou příliš nemocní na to, aby čekali, až bude k dispozici dárcovské srdce. Poslední pacienti cílové terapie nejsou způsobilí k transplantaci srdce z důvodu vyššího věku (např. >70 let) nebo jiných chronických zdravotních problémů a dostávají trvalou VAD k léčbě konečného stadia srdečního selhání. Dalším termínem, který se někdy používá, je bridge to candidacy (přemostění ke kandidatuře) pro pacienty, kteří by mohli být způsobilí k transplantaci, ale potřebují období podpory VAD, aby se zjistilo, zda se mohou zlepšit vitální funkce orgánů, výživa a síla umožňující úspěšnou transplantaci srdce. Ve vzácných případech pacientů s dlouhodobým srdečním onemocněním může podpora VAD vést k úplnému zvratu srdečního selhání a umožnit odstranění pumpy.

Vyhodnocení pacienta

Kandidáti na implantaci VAD procházejí před konečným rozhodnutím o léčbě rozsáhlým lékařským a psychosociálním vyšetřením. Toto hodnocení obvykle probíhá během hospitalizace pro srdeční selhání a zahrnuje kardiovaskulární vyšetření, jako je echokardiogram (ultrazvuk srdce), zátěžový test a katetrizace srdce, a také vyšetření funkce dalších životně důležitých orgánů, včetně funkce ledvin, plic a jater. Provádí se také všeobecné lékařské vyšetření včetně aktualizace běžných screeningových vyšetření pro udržení zdraví (například mamografické vyšetření, vyšetření prostaty a vyšetření cholesterolu v krvi) a screening infekčních onemocnění (například hepatitidy, HIV a tuberkulózy). Jsou podávány příslušné vakcíny. Kromě toho jsou pacienti rutinně hodnoceni odborníkem na výživu VAD, fyzioterapeutem a lékárníkem a podstupují zubní vyšetření.

Důležitým bodem hodnocení je stanovení potenciálu léčby VAD pro zlepšení kvality života a zároveň poučení pacientů a rodin o výhodách a rizicích VAD. Během tohoto procesu probíhá rozsáhlá výuka. Kandidáti musí před implantací VAD porozumět režimu VAD a musí prokázat, že mají odpovídající podporu, a určit pečovatele, kteří budou proškoleni v používání přístroje. Tuto podporu musí mít pacient s VAD k dispozici, dokud není schopen o VAD samostatně pečovat. Klíčovou roli v tomto hodnocení hraje sociální pracovník a psychiatr VAD a všichni pacienti musí podepsat formulář informovaného souhlasu s tímto procesem. Kromě toho jsou pacienti požádáni o účast v národní databázi pacientů s VAD, která je povinná pro všechny programy schválené společností Medicare ve Spojených státech. Údaje jsou shromažďovány při základním hodnocení, v průběhu chirurgické hospitalizace a pravidelně během ambulantního sledování.

Zotavení po operaci, příprava na propuštění z nemocnice a návrat domů

Operace VAD trvá 6 až 10 hodin. Po operaci stráví pacienti v průměru 4 až 6 dní na kardiochirurgické jednotce intenzivní péče, než jsou přeloženi na jednotku následné péče. Toto časné období je zaměřeno na optimalizaci průtoku čerpadlem a sledování obnovy funkce ledvin, jater a plic. Často se používají intravenózní diuretika, aby se zbavili přebytečné tekutiny, která se mohla nahromadit v důsledku srdečního selhání nebo byla podána během operace na podporu krevního tlaku. Poté, co se pacient probere a je schopen samostatně dýchat, je podpora ventilátoru odstraněna. Jsou odstraněny chirurgické linky a drenážní trubičky a pacient může začít jíst a užívat perorální léky. Klíčem k úspěchu operace je včasná mobilizace, dobrá výživa a fyzikální terapie a také pečlivá péče o ránu. U většiny pacientů s VAD musí být krev pečlivě ředěna intravenózními a následně perorálními léky, aby se zabránilo tvorbě krevních sraženin.

Příprava pacienta a pečovatelů na propuštění domů je hlavní povinností koordinátora VAD. Koordinátorem je obvykle praktická sestra nebo asistent lékaře, který se specializuje na péči o pacienty s VAD. Tyto osoby jsou velmi dobře obeznámeny se všemi aspekty péče o VAD, včetně chirurgické a medikamentózní léčby a technologie a podpory pumpy. Pomáhají při získávání potřebného vybavení a materiálu a úzce spolupracují s ostatními členy týmu VAD, aby zajistili úspěšný výsledek (obrázek 2). Ústředním bodem jejich role je řádné proškolení pacienta, rodiny a komunity, aby byl umožněn hladký přechod domů. Pokud jsou edukace a školení úspěšné (tabulka 3), kvalita života na VAD bude maximální. Pro tento proces jsou rozhodující následující složky:

Fyzické cvičení

Po zotavení z operace se očekává, že pacienti budou pracovat na obnovení síly a zvýšení tolerance cvičení. V nemocnici tento proces koordinuje fyzioterapeut. Po propuštění mohou někteří pacienti pohodlně zahájit cvičební program doma. Jiným poskytne podporu a pomůže získat sebedůvěru zařazení do ambulantního kardiorehabilitačního programu (často spojeného s komunitní nemocnicí). Dlouhodobým cílem je 30 minut submaximálního aerobního cvičení, například chůze nebo jízda na kole, denně.

Výživa

Vzhledem k chronickému onemocnění a opakované hospitalizaci je mnoho pacientů se srdečním selháním v době implantace VAD podvyživených. Špatná výživa může zpomalit hojení ran a zvýšit riziko infekce, proto je posouzení nutričním specialistou rozhodující pro znovunabytí sil a energie. Během hospitalizace a někdy i po propuštění vede nutriční specialista záznamy o denním příjmu a vydává doporučení pro doplňování kalorií a vitaminů. Sledovat pokroky pomáhají také rutinní krevní testy.

Samostatná péče o VAD

V nemocnici je za péči o VAD a její správnou funkci zodpovědný ošetřovatelský a lékařský personál. Po příchodu domů musí tuto práci převzít pacienti a ošetřovatelé, což zahrnuje čištění a kontrolu zařízení, výměnu obvazu drivolu pomocí sterilní techniky, sledování, zda nedošlo k infekci, zaznamenávání životních funkcí a údajů o VAD a zajištění správné funkce baterií. Sprchování je povoleno s řádným zakrytím zařízení, ale koupání a plavání není se současnými VAD možné. Během prvních 1 až 2 týdnů po propuštění mohou při péči o VAD asistovat navštěvující zdravotní sestry, které se zaměřují zejména na výměnu obvazů, úpravu medikace a laboratorní odběry.

Omezení aktivit

Pacienti s VAD by se měli vyhýbat situacím nebo prostředí, které mohou zvyšovat riziko infekce, jako jsou kontakty s nemocnými nebo školky, ale nejsou omezeni ve veřejných shromážděních. Dobrá hygiena a pravidelné mytí rukou jsou klíčové pro každého, kdo se dotýká zařízení VAD nebo obvazu drivelu. Ačkoli se doporučuje cvičení, nedoporučují se namáhavé aktivity nebo kontaktní sporty, které by mohly neúmyslně vést k poškození zařízení nebo poranění místa kapačky. Je třeba se rovněž vyhnout dlouhodobému vystavení chladu nebo horku. Omezení týkající se řízení motorových vozidel jsou specifická pro jednotlivé programy VAD a mohou podléhat státním zákonům; pacientům se doporučuje, aby se poradili se svým týmem VAD o bezpečnosti a načasování obnovení řízení.

Stálý a bezpečný zdroj energie

Před vybitím je třeba potvrdit elektrický zdroj v domácnosti a projít bezpečnostní kontrolou, aby bylo zajištěno správné uzemnění pro nabíjení baterie. Kromě toho je třeba informovat elektrárenskou společnost, aby pacienta s VAD zařadila na seznam pro přednostní obnovení napájení v případě výpadku elektřiny. Plánovaným výpadkům proudu se předejde a společnost je požádána, aby v případě opožděné platby nebo neplacení elektřinu nevypínala. Finanční poradce VAD je k dispozici, aby pomohl vyřešit problémy s vyúčtováním, pokud nastanou.

Pokračování na klinice VAD

Po nekomplikovaném chirurgickém zákroku budou pacienti obvykle propuštěni domů na kontrolu na klinice VAD za 1 až 2 týdny a poté každý měsíc. Několik prvních návštěv bude zahrnovat anamnézu a fyzikální vyšetření lékařem VAD a přezkoumání léků a funkce zařízení (např. alarmy, životnost baterií) koordinátorem VAD. Obvaz drivelu může být vyměněn, což umožní vyšetření místa aplikace drivelu, zejména pokud existuje obava z infekce (viz níže). V některých případech může být nutné, aby chirurg VAD pacienta znovu vyšetřil, pokud existují nevyřešené chirurgické problémy, např. nestabilita hrudní rány nebo zbývající hadičky, které je třeba vytáhnout. Strava a cvičení jsou přezkoumány se zvláštním důrazem na potraviny zdravé pro srdce a postupné zvyšování aerobních aktivit, jako je chůze nebo jízda na kole. Jsou přezkoumána kontaktní čísla pro případ nouze a důvody, proč vyhledat pohotovostní péči.

Pacienti jsou požádáni, aby si denně kontrolovali krevní tlak (pokud je to možné), hmotnost a teplotu a zaznamenávali hodnoty do knihy VAD. Specifické údaje přístroje, jako je rychlost a průtok pumpy, se rovněž zaznamenávají ručně. Pacienti s diabetem jsou požádáni, aby si vedli záznamy o hladině cukru v krvi, protože neobvyklé výkyvy nebo vysoké hodnoty mohou být časným příznakem infekce. V případě potřeby je zajištěna ambulantní konzultace s dietologem nebo sociálním pracovníkem. Pacienti jsou vyzváni, aby do 1 měsíce od propuštění navštívili své lékaře primární péče a kardiology. V případě návštěvy pohotovostního oddělení jsou pacienti a pečovatelé poučeni, aby si s sebou vzali vybavení VAD, aktuální seznam léků, jména a čísla lékařů VAD, kontaktní informace pro případ nouze a informace o zdravotním zmocněnci a závěť, pokud je k dispozici.

Medicínská péče o pacienty s VAD

Medicínská péče o pacienty s VAD vyžaduje věnovat zvýšenou pozornost několika otázkám, včetně léčby vysokého krevního tlaku, antikoagulace a poruch srdečního rytmu. U většiny pacientů se po implantaci VAD objeví vysoký krevní tlak, který může mít vliv na trvanlivost funkce pumpy a zvýšit riziko cévní mozkové příhody. U pulzních VAD první generace byla větší pravděpodobnost selhání z důvodu opotřebení ložiska nebo vnitřní chlopně, pokud nebyl krevní tlak dobře kontrolován. U kontinuálních pump druhé generace má krevní tlak přímější vliv na rychlost a průtok čerpadla. Vzhledem k povaze kontinuálního průtoku krve však pacienti obvykle nemají puls a obvyklé zvuky slyšitelné stetoskopem nebo zachycené automatickým tlakoměrem. Místo toho je třeba měřit průměrný krevní tlak pomocí malého ultrazvukového přístroje (nebo dopplerovské sondy). Pokud je vysoký krevní tlak přítomen, měl by být léčen agresivně a ke kontrole může vyžadovat více než 2 nebo 3 léky, jako jsou inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu, β-blokátory a diuretika. Pomoci může také snížení soli ve stravě.

Současná generace mechanických pump vyžaduje ředění krve (neboli antikoagulaci), aby se zabránilo tvorbě krevních sraženin. Tyto sraženiny mohou způsobit dysfunkci samotné pumpy nebo, což je typičtější, mohou embolizovat do oběhu a způsobit přechodný ischemický záchvat, mrtvici nebo nedostatečný průtok krve končetinou nebo životně důležitým orgánem. Typický režim ředění krve u pump s kontinuálním průtokem zahrnuje užívání warfarinu (který blokuje tvorbu srážlivých proteinů játry) a dětského aspirinu (který inaktivuje krevní destičky). Úroveň antikoagulace se pravidelně sleduje kontrolou krevního testu zvaného mezinárodní normalizovaný poměr a úpravou dávky warfarinu. To obvykle provádí zdravotní sestra nebo lékárník v nemocniční nebo ordinační antikoagulační službě. V případě krvácení nebo srážení krve (níže) může být nutné snížit nebo zvýšit cílový mezinárodní normalizovaný poměr. Použití vyšších dávek aspirinu nebo dalšího protidestičkového přípravku, jako je klopidogrel, vychází z anamnézy pacienta (např. předchozí přechodná ischemická ataka nebo koronární stent).

Pacienti s pokročilým srdečním selháním mají často v anamnéze arytmie (poruchy srdečního rytmu) vycházející z horních a/nebo dolních komor a před operací VAD mohou mít umístěn kardiostimulátor nebo kardioverter-defibrilátor. Někteří mohou být také léčeni antiarytmiky. Proto je pro tyto pacienty velmi důležité, aby byli nadále sledováni svými specialisty na přístroje/srdeční rytmus. Ačkoli je většina kardiostimulátorů/kardioverterů-defibrilátorů kompatibilní s VAD, může být nutné po operaci upravit vnitřní nastavení, aby se zabránilo zbytečné stimulaci nebo výbojům. V některých případech může být nutná změna nebo přidání antiarytmické léčby. Důležité je, že jedním z příznaků příliš velké rychlosti u pumpy s kontinuálním průtokem je nový výskyt komorových arytmií v důsledku sání srdce. V této situaci lze pomocí echokardiogramu optimalizovat plnění srdce a zároveň upravit rychlost pumpy.

Komplikace VAD

VAD nabízejí život zachraňující léčbu a zlepšují kvalitu života pacientů s konečným stádiem srdečního selhání, ale nejsou bez komplikací. Podle nejnovějších studií žije v 1 roce 80-90 % pacientů a ve 2 letech 60-70 %. Jiní podstoupili úspěšnou transplantaci srdce, byli odpojeni od VAD (most k zotavení) nebo zemřeli během života na VAD. Mezi časné problémy po operaci patří krvácení z hrudníku a selhání pravého srdce. Pozdější problémy zahrnují jiné zdroje krvácení, infekci, mrtvici nebo poruchu zařízení.

Krvácení

Většina kardiochirurgických operací, včetně implantace VAD, vyžaduje vysokou míru antikoagulace po dobu, kdy je pacient připojen na srdečně-plicní přístroj. Tato skutečnost spolu s nutností hrudních i břišních řezů a špatným stavem výživy mnoha pacientů zvyšuje riziko časného krvácení. Většinu pacientů lze zvládnout zrušením antikoagulace a transfuzí krevních derivátů, ale někteří se možná budou muset urychleně vrátit na operační sál ke kontrole krvácení. Po propuštění z nemocnice jsou pacienti vystaveni zvýšenému riziku krvácení z gastrointestinálního traktu a krvácení z nosu. Přispívá k tomu několik faktorů, včetně antikoagulační a protidestičkové léčby (popsané výše), nepulzujícího průtoku krve vedoucího k malformaci cév ve střevě a změn faktorů krevního srážení souvisejících s pumpou. Mnoho pacientů užívá doplňky železa, zatímco menšina vyžaduje týdenní injekce ke stimulaci tvorby červených krvinek z kostní dřeně. Při opakovaném nebo život ohrožujícím krvácení může být antikoagulační léčba zcela přerušena.

Srdeční selhání pravé komory

Ačkoli většina pacientů s pokročilým srdečním selháním má závažnou slabost levé komory a podstoupí samotné umístění LVAD, podskupina bude mít také slabost pravé komory, která je vystavuje riziku rozvoje srdečního selhání pravé komory po operaci LVAD. Mezi příznaky selhání pravého srdce patří otoky nohou a břicha, rozšíření krčních žil a hromadění tekutiny pod plícemi. Nedostatečné plnění LVAD a snížený průtok krve může vést ke slabosti, špatné chuti k jídlu a poruchám funkce orgánů (např. selhání ledvin). Většinu případů selhání pravého srdce lze zvládnout krátkodobou podporou pomocí intravenózně podávaných léků a diuretik. Závažnější případy budou vyžadovat umístění asistenčního zařízení pravé komory jako přemostění k transplantaci. Bylo vyvinuto rizikové skóre, které lékařům pomáhá předpovědět, u kterých pacientů se pravděpodobně vyvine selhání pravé komory srdeční a budou mít prospěch z počátečního umístění biventrikulárního asistenčního zařízení nebo celkového umělého srdce.

Mrtvice

Pacienti s VAD jsou ohroženi mozkovou příhodou, která může být způsobena krevními sraženinami odcházejícími z pumpy, vysokým krevním tlakem nebo krvácením do mozku. Zdá se, že výskyt cévní mozkové příhody se u novějších pump s kontinuálním průtokem poněkud snížil, ale potřeba antikoagulace a trvalé riziko infekce (které zřejmě zvyšuje tendenci organismu k tvorbě sraženin) tuto komplikaci neodstranily. U starších pacientů, kteří dostávají VAD jako cílovou léčbu, může riziko cévní mozkové příhody zvyšovat také základní cerebrovaskulární onemocnění. Pečlivé sledování antikoagulace, optimální kontrola krevního tlaku a pečlivá péče o ránu jsou důležitými strategiemi pro minimalizaci rizika cévní mozkové příhody. Snížení hladiny cholesterolu v krvi pomocí zdravé stravy a léků snižujících hladinu cholesterolu, jako jsou statiny, může toto riziko rovněž snížit.

Infekce

Infekce zařízení se může objevit kdykoli během podpory VAD, ale nejčastěji se rozvíjí v prvních několika týdnech nebo měsících po implantaci. Běžné bakterie, které žijí na kůži, jako je stafylokok, mohou získat přístup k pohonné jednotce a pumpě z místa výstupu z kůže (obrázek 1). Alternativně se bakterie ze střev nebo močového systému mohou dostat do krevního oběhu a sekundárně infikovat VAD. Pacienti, kteří jsou imunosuprimovaní nebo mají diabetes mellitus, mohou být vystaveni zvýšenému riziku infekcí způsobených neobvyklými organismy, jako jsou kvasinky. V závislosti na jejich závažnosti a délce trvání se infekce kapilár léčí perorálními nebo intravenózními antibiotiky a každodenní péčí o ránu. Přestože většinu infekcí drivelinu nebo kanyly nelze vyléčit, lze je obvykle potlačit až do doby transplantace a odstranění hardwaru. U malého počtu pacientů může dojít k ohromující infekci a úmrtí. Stejně jako u většiny infekcí je klíčová prevence. Ta zahrnuje pečlivou péči o místo výstupu z kapiláry s použitím masky a sterilních rukavic při výměně obvazů, stabilizaci kapiláry a vyvarování se činností, které by mohly vést k lokálnímu poranění, a edukaci pacientů a ošetřovatelů o časných příznacích infekce a důležitosti včasného informování týmu VAD.

Závada zařízení

U první generace pump s pulzním průtokem byla závada zařízení hlavní příčinou hospitalizace a dokonce úmrtí pacientů s VAD. Tato zařízení byla navržena pro relativně krátkodobou nebo střednědobou podporu, která měla pacienty přemostit k transplantaci. Se schválením pump pro cílovou léčbu a prodloužením čekací doby pro pacienty přemosťující k transplantaci byla nutná dlouhodobá podpora (tj. >1-2 roky). Během tohoto období však selhaly až dvě třetiny nebo více pump. Novější pumpy s kontinuálním průtokem, které mají méně dílů a jednodušší obsluhu, naštěstí prokázaly lepší životnost. Stále dochází k poruchám vodičů, ovladačů a baterií, ale tyto problémy jsou relativně malé, signalizované alarmy a obecně snadno opravitelné. Ve vzácných případech musí být celý VAD chirurgicky vyměněn.

Kvalita života s VAD: co očekávat?

I přes možnost komplikací při léčbě přístrojem popisuje většina pacientů výrazné zlepšení kvality života po implantaci VAD. Při normálním průtoku krve tělem příznaky pokročilého srdečního selhání zcela vymizí nebo se zmírní na mírnou úroveň. Pacienti jsou opět schopni vykonávat příjemné činnosti, jako je cvičení, cestování a sex. U mladších pacientů je možný návrat do práce nebo do školy a starší pacienti si užívají koníčky a venkovní aktivity, jako je golf, turistika a rybaření. V průzkumech pacientů je možnost řídit vozidlo uváděna jako jedna z největších výhod léčby VAD. Ve srovnání s léky nebo kardiostimulátory zlepšují VAD kvalitu života v mnohem větší míře.

Zaměření současného výzkumu

Do nedávné doby se mělo za to, že srdce je orgán, který se po úrazu, jako je srdeční infarkt nebo rozvoj konečného stadia kardiomyopatie (primární onemocnění srdečního svalu), nemůže sám obnovit. Nejnovější výzkumy však naznačují, že srdce se skutečně dokáže samo opravit pomocí odpočinku a nových terapií. Skupina z Londýnské univerzity prokázala, že u pacientů s dlouhodobou kardiomyopatií, kteří byli napojeni na LVAD a léčeni vysokými dávkami inhibitorů ACE, β-blokátorů a lékem stimulujícím růst nového svalu, se mohla obnovit srdeční funkce, což umožnilo bezpečné odstranění LVAD. Jiní pracují na využití síly terapie kmenovými buňkami ke zvrácení srdečního selhání na VAD. Zatímco lékaři a koordinátoři VAD čekají na tyto a další zásadní objevy, společnosti vyrábějící přístroje pokračují v pokrocích při zmenšování velikosti pumpy a zlepšování životnosti baterií s cílem navrhnout plně implantovatelnou pumpu.

Další informace

Další informace naleznete na:

• American Heart Association, Conditions, Heart Failure, Prevention & Treatment. http://www.heart.org/HEARTORG/Conditions/HeartFailure/PreventionTreatmentofHeartFailure/Implantable-Medical-Devices-for-Heart-Failure_UCM_306354_Article.jsp.

• Národní institut pro srdce, plíce a krev, Index nemocí a stavů, Srdeční selhání, Léčba. http://www.nhlbi.nih.gov/health/dci/Diseases/vad/vad_what.html.

• Heart Failure Society of America, HF Education Modules. http://www.hfsa.org/heart_failure_education_modules.asp.

Zveřejnění informací

Žádné.

Poznámky

.