Alai

Point/Counterpoint

Diskutující hosté: Sayed E Wahezi, MD, Andrew Lederman, MD, Eric H Elowitz, MD Redaktorka článku: Jaspal Ricky Singh, MD

Co je radikulopatie?

Radikulopatie je stav způsobený stlačeným nebo podrážděným nervem v páteři, který může způsobovat bolest, necitlivost, brnění nebo slabost podél dráhy nervu. Radikulopatie se může vyskytnout v kterékoli části páteře, ale nejčastěji se vyskytuje v oblasti dolní části zad (bederní radikulopatie) a krku (krční radikulopatie). Pacienti, kteří se věnují těžké práci nebo kontaktním sportům, jsou náchylnější k rozvoji radikulopatie než pacienti se sedavějším způsobem života.

Páteřní disky se nacházejí mezi jednotlivými obratli páteře a při pohybu těla fungují jako tlumiče nárazů. Disk je tvořen tvrdým vláknitým vnějším povrchem a měkkou, gelovitou vnitřní hmotou.

Bederní páteřní disky může poškodit silný pohyb nebo je může postupně poškodit opakovaná zátěž v průběhu času. Při mírném poranění může dojít k natažení nebo skřípnutí disku. Při těžším poranění může dojít k oslabení vnějšího povrchu, což umožní, aby se látka uvnitř tlačila směrem ven. To je známé jako vyhřezlá nebo herniovaná ploténka. Herniace disku zmenšuje prostor v páteřním kanálu a stlačuje vystupující nerv. Lékaři tomu říkají „mechanická radikulopatie“.

Při dalším poškození může dojít k roztržení vnějšího povrchu a tekutina uvnitř disku může vytéct. Toto roztržení se nazývá úplná herniace nebo extruze. Materiál disku pak může při výstupu z míchy dráždit okolní nervy (tzv. zánětlivá neuritida). Lékaři tento stav označují jako „chemickou radikulopatii“.

Jak se radikulopatie diagnostikuje?

Diagnostika radikulopatie začíná anamnézou a fyzikálním vyšetřením. Během anamnézy se lékař ptá na typ a umístění příznaků, jak dlouho jsou přítomny a co je zlepšuje a zhoršuje.

Znalostí přesného umístění pacientových příznaků se lékař snaží určit nerv, který je za ně zodpovědný. Provádějí se neurologické testy ke zjištění ztráty citlivosti a motorických funkcí. Abnormální reflexy a svalová slabost mohou ukazovat na zdroj radikulopatie. Může být také provedeno zobrazovací vyšetření.

Prostřednictvím rentgenových snímků lze často zjistit přítomnost úrazu nebo osteoartrózy a časné známky nádoru nebo infekce. Magnetická rezonance (MRI) nebo počítačová axiální tomografie (CAT) zobrazí měkké tkáně, nervy, svaly atd. v okolí páteře a určí možnou kompresi nervů. V některých případech může lékař nařídit elektromyogram (EMG), který může ukázat, zda došlo k poškození nervu.

Jak se radikulopatie léčí?

Většina příznaků radikulopatie odezní konzervativní léčbou – například protizánětlivými léky, fyzikální terapií, chiropraktickou léčbou a vyvarováním se aktivit, které zatěžují krk nebo záda. Příznaky se často zlepší během 6 týdnů až 3 měsíců. Pokud se příznaky radikulopatie konzervativní léčbou nezlepší, může pacientům pomoci epidurální steroidní injekce (ESI), která zmírňuje zánět a podráždění nervu. Více informací o ESI.

Pokud příznaky přetrvávají navzdory všem výše uvedeným možnostem léčby, může být jednou z možností operace. Cílem operace je odstranit kompresi z postiženého nervu. V závislosti na příčině radikulopatie to může být provedeno pomocí diskektomie nebo mikrodisekce. Při diskektomii se odstraní část ploténky, která se vyhřezla a stlačuje nerv. Při operaci páteře s mikrodisekcí (nebo mikrodekompresí) se odstraní malá část disku a materiálu disku, který naráží na nervový kořen, aby se nervu poskytl větší prostor pro hojení.

V červnovém čísle časopisu Pain Management & Rehabilitation Journal z roku 2015 se tři lékaři podělili o rozdílné názory na léčbu lumbosakrální radikulopatie se svalovou slabostí a ztrátou reflexů. Zde je prezentován případ pacienta, po kterém následuje debata o nejlepším léčebném plánu. Doktoři Sayed Wahezi a Andrew Lederman budou tvrdit, že konzervativní léčebný plán pomůže pacientovi získat zpět plnou funkci. Dr. Eric H. Elowitz navrhuje, že nejlepší výsledek přinese operace.

Loganův léčebný plán je k diskusi, protože současný výzkum podporuje jak nechirurgický, tak chirurgický zákrok.

Logan má přetrvávající slabost a jeho bolest ustupuje. Doporučujeme ESI, protože Logan má pravděpodobně chemickou radikulitidu. Bolestivé příznaky již ustoupily a motorické zotavení bude pravděpodobně následovat. Pokud by byl příčinou stlačený nerv, bolest by pravděpodobně přetrvávala.

Vyhřezlá ploténka je uzavřená hernie, zatímco úplná hernie ploténky je extrudující (neboli prosakující). U extrudující herniace disku nevytváří želatinové jádro výrazný útlak nervu, ale spíše chemické podráždění. K ústupu příznaků může dojít samostatně nebo pomocí ESI, ale studie ukazují, že pacienti s kompletní hernií disku mají větší šanci na uzdravení než pacienti s vyhřezlým diskem.

Loganův případ je příkladem kompletní hernie disku. Hernie disku je příčinou Loganovy svalové slabosti. Pochopení složení materiálu vyhřezlé ploténky je pro pochopení našeho případu zásadní.

Materiál herniované ploténky je především gelovitá látka, která polstruje obratle. Vzhledem ke svému chemickému složení tento materiál podporuje zánět. Když se dostane do kontaktu s nervovým kořenem, dochází k bolesti nervu. Prokážeme, že Loganovy příznaky ukazují na chemickou radikulitidu jako na příčinu jeho radikulopatie.

Stejně jako v Loganově případě je radikulopatie se svalovou slabostí pravděpodobně způsobena vadným vedením nervů. Chemická radikulitida způsobuje poškození nervů v důsledku přímého kontaktu tlustého materiálu disku s nervy, což způsobuje zánět a snižuje normální nervový přenos. Nerv se uzdraví, jakmile hernie disku ustoupí od nervu a chemické dráždivé látky zmizí. Chemická radikulitida obvykle dobře reaguje na konzervativní léčbu, zatímco mechanická radikulitida nemusí.

Úplná hernie disku, jako v Loganově případě, se často zlepší bez operace, protože se materiál disku vstřebá zpět do těla. V klinické praxi je většina herniací disku se svalovou slabostí způsobena spíše zánětem nervů než jejich kompresí. Ve skutečnosti se příznaky u většiny pacientů zlepší pouze konzervativní léčbou. Ačkoli přítomnost svalové slabosti v důsledku hernie disku může být známkou závažnosti, literatura přesvědčivě nepodporuje okamžitou nutnost operace.

Epidurální steroidní injekce (ESI), fyzikální terapie a perorální protizánětlivé léky jsou při léčbě chemické radikulopatie nezbytné, protože všechny pomáhají snižovat zánět. ESI snižují chemické dráždění sousedních nervových kořenů.

Někteří výzkumníci dokonce prokázali účinnost ESI bez steroidů, což podporuje teorii, že zředění nebo „vyplavení“ materiálu vyvolávajícího zánět v sousedství nervu by také mohlo snížit příznaky. Fyzikální terapie může zlepšit průtok krve páteří i mozkomíšním řečištěm, což přispívá ke konceptu odplavování. A konečně, perorální protizánětlivé léky zlepšují lokální zánět.

Rozhodnutí o provedení operace je klinické; musíme zvážit typ herniace, částečnou nebo úplnou herniaci, a také stav bolesti pacienta. Důkazy podporují vyzkoušení konzervativní terapie při mírné slabosti (větší než 3 z 5) před zvažováním operace, protože délka trvání symptomů před operací nemění rychlost pooperačního zotavení motoriky.

V Loganově případě má chemickou radikulitidu s mírnou svalovou slabostí. Jeho magnetická rezonance, která zobrazuje extruzi disku, a bolesti, které samy od sebe ustoupily, tuto diagnózu podporují. ESI může snížit lokální zánět, což nakonec povede k vyřešení jeho chemické radikulitidy.

V současném prostředí medicíny, která si uvědomuje náklady, musíme zvážit náklady na služby, které nabízíme našim pacientům. Analýza nákladů hovoří ve prospěch konzervativní, nechirurgické léčby, včetně ESI, fyzikální terapie a případně perorálních léků, u tohoto pacienta.

Disková extruze se často zlepšuje sama od sebe, takže Loganův případ není neobvyklý. Zkouška ESI má větší šanci na zlepšení krátkodobých výsledků než na zhoršení dlouhodobých výsledků. Navíc další Loganovy faktory podporují konzervativní léčbu: mladý věk, nové příznaky, mírná svalová slabost a omezený počet postižených svalů, to vše svědčí pro dobrou prognózu bez chirurgického zákroku.

Pokud bychom léčili tohoto pacienta, pečlivě bychom sledovali Loganovu slabost a naplánovali bychom Loganovu ESI. V tuto chvíli bychom pohodlně sledovali Loganovy neurologické funkce, a pokud by v následujících 4-6 týdnech nedošlo k návratu síly nebo dokonce k progresi slabosti, pak bychom zvážili operaci.

Léčba Loganova stavu může být poměrně kontroverzní. Ačkoli se jeho svalová slabost může vyšetřujícímu někdy jevit jako banální, u aktivních pacientů může mít nepříznivý dopad na funkci a sebepojetí. Hernie bederní ploténky, jeden z nejčastějších problémů, se kterým se lékaři setkávají, může vyvolávat bolesti zad a další příznaky, včetně bolestí dolních končetin, necitlivosti a slabosti.

Doporučení pro léčbu pacienta s hernií ploténky vychází z úvodního fyzikálního vyšetření a také ze snímků z magnetické rezonance. Terapeutické možnosti zahrnují fyzikální terapii, EPI, perorální steroidní a nesteroidní protizánětlivé léky a operaci. Ačkoli jsou hernie bederních disků časté, neexistuje žádný standard pro načasování a pořadí těchto terapeutických možností.

Logan je mladý, aktivní muž s radikulopatií. Není schopen provést zvednutí paty na jedné noze a jeho vyšetření magnetickou rezonancí ukazuje na extrudovanou herniaci disku s kompresí nervového kořene S1. Pacienti se svalovou slabostí jsou zjevně větším problémem pro léčbu než ti, kteří se projevují pouze bolestí. Ve skutečnosti Logan již žádnou bolest nemá. Při léčbě pacientů s hernií disku a radikulopatií se cíle léčby mohou lišit. Očekávání pacientů, věk a úroveň aktivity, to vše hraje roli v navrhované terapii.

Ačkoli většina pacientů s hernií disku by měla být zpočátku léčena nechirurgicky, u vybraných pacientů může být indikován časný chirurgický zákrok. Domnívám se, že v Loganově případě by byla nejlepší léčbou minimálně invazivní mikrodisekce.

V počtu diskektomií existují značné rozdíly. Studie SPORT (Spine Patient Outcomes Research Trial) hodnotila účinnost operace u pacientů s hernií bederního disku. Vhodní pacienti byli zařazeni buď do skupiny s chirurgickou, nebo nechirurgickou léčbou; pacienti však mohli mezi skupinami přecházet. Pacienti v nechirurgické i chirurgické skupině dosáhli v průběhu dvou let podstatného zlepšení. Následná studie pacientů po 4 letech zjistila, že ti, kteří podstoupili operaci, dosáhli většího zlepšení než pacienti, kteří operaci nepodstoupili.

V našem případě má Logan svalovou slabost způsobenou extrudovanou hernií disku. V literatuře existuje jen málo studií, které by se konkrétně zabývaly načasováním operace u těchto pacientů. Studie hodnotily obnovu motorických funkcí po mikrodisekci.
Všeobecně došlo k plnému obnovení svalové síly u 84 % pacientů s mírnou svalovou slabostí a u 61 % s těžkou svalovou slabostí. Co se týče načasování operace, u všech pacientů s těžkým deficitem, kteří podstoupili operaci do 1 měsíce od vzniku slabosti, došlo k úplnému zotavení na rozdíl od pacientů operovaných po 70 dnech, kde u většiny došlo k neúplnému zotavení svalové síly. Toto zjištění by svědčilo pro včasnou operaci u pacientů s těžkým deficitem.

Přehled pacientů se svalovou slabostí, kteří podstoupili operaci, ukázal významné zlepšení síly. K maximálnímu zotavení došlo u většiny pacientů do 6 týdnů.

Při hodnocení pacientů s radikulopatií a svalovou slabostí beru v úvahu několik faktorů. Je zřejmé, že je třeba zvážit stupeň slabosti i její funkční dopad na Logana. Lze předpokládat, že Logan je vysoce funkční mladý muž, pro kterého by i mírná reziduální svalová slabost a ztráta reflexů byla neuspokojivá. U takového pacienta bych se mnohem více přikláněl k tomu, doporučit operaci k dekompresi nervového kořene spíše dříve než později.

Dalším faktorem je nález na magnetické rezonanci. K časné operaci bych se přikláněl spíše u pacientů s hernií disku nebo s vytlačeným fragmentem, který způsobuje významnou kompresi nervového kořene. U pacientů s menšími herniacemi nebo méně zjevnou kompresí nervového kořene bych se zpočátku cítil spokojenější s nechirurgickými opatřeními.

Dalším faktorem, který v Loganově případě hovoří pro operaci, je bezpečná a minimálně invazivní povaha současných mikrodisekcí. Tato operace se provádí ambulantně a většina pacientů se může do týdne vrátit do práce. Míra recidivy je nízká, obecně se pohybuje v rozmezí 3-5 %, a míra komplikací je velmi přijatelná.

Je zřejmé, že léčba každého pacienta s hernií bederní ploténky musí být přizpůsobena jeho klinickému obrazu a s jasným cílem. U Logana by cílem bylo zlepšení jeho motorické síly, aby se předešlo trvalému postižení. Proto bych doporučil spíše časnou mikrodisekci než nechirurgickou léčbu, aby se maximalizovala jeho šance na úplné uzdravení. Při včasné dekompresi by nervový kořen dostal příležitost k uzdravení a následná léčba, například fyzikální terapie, by mohla mít větší šanci na úspěch při obnovení jeho síly. Nakonec by se na rozhodnutí museli podílet zúčastnění lékaři a Logan s jasným pochopením cílů léčby.

Klíčová slova

Utlačený nerv:

Radikulitida: Terminologie používaná k popisu neurologických příznaků pociťovaných při skřípnutí, stlačení, podráždění nebo zánětu nervu.

Radikulopatie: Soubor stavů, při nichž jeden nebo více svalů nepracuje správně, což má za následek bolest, slabost, necitlivost nebo potíže s ovládáním určitých svalů.

Míšní nerv: Nerv, který přenáší motorické, senzorické a autonomní signály mezi míchou a tělem. Existuje 31 párů míšních nervů, po jednom na každé straně páteře.

Páteřní nervy: Kosti, které tvoří páteř. Mezi každým obratlem leží ploténka.